De rol van vezels bij diverticulose en diverticulitis E. Steenhagen, diëtist

Rol van vezels bij diverticulose / diverticulitis Voedingsvezels Vezelrijke voeding Rol van vezels bij: Pathogenese van divertikellijden Behandeling van divertikellijden Conclusie

Voedingsvezels Definitie voedingsvezel: koolhydraten, verbindingen analoog aan koolhydraten, en lignine en daaraan verwante stoffen die in de dunne darm van de mens niet worden verteerd of opgenomen (Gezondheidsraad 2006). Drie eigenschappen: Resistent tegen digestie en hydrolyse door spijsverteringsenzymen Bereiken intact het colon Effect op functie maagdarmstelsel Functionele indeling: fermenteerbaarheid en viscositeit

Voedingsvezels: functionele indeling Visceus / fermenteerbaar (oplosbaar) Vertraagde maagontlediging Vertraging of vermindering glucose absorptie Binding galzure zouten en vetzuren, met afgifte in colon nadien Toename bacteriemassa in colon Fermentatie tot korte keten vetzuren (KKV) (acetaat, butyraat, propionaat) Vertraging intraluminale pH door fermentatie Bevordering water- en electrolytenabsorptie door KKV

Voedingsvezels: functionele indeling (2) Niet visceus / niet fermenteerbaar (onoplosbaar) Bevorderen verzadiging Toename faecale massa in colon Verkorting colon passagetijd

Gehalte aan oplosbare en onoplosbare voedingsvezels Oplosbaar Guar: 100% Psyllium: 90% Haver: 50% Groente: 50% Fruit: 30-65% Peulvruchten: 10-25% Onoplosbaar Tarwezemelen: 90% Mais zemelen: 90% Haver: 50% Groente: 50% Fruit: 35-70% Peulvruchten: 75-90%

Vezelconsumptie in Nederland Voedselconsumptiepeiling 2003 (Hulshof KFAM e.a.; RIVM, www.rivm.nl) Voedingsvezel: ± 2,1 (SD 0,8) g / MJ Inname groente en fruit: ± 102 g groente en ± 93 g fruit Richtlijn voor de vezelconsumptie 2006 (Gezondheidsraad, www.gr.nl) Voedingsvezel: 3,4 g / MJ, 32 tot 45 gram per dag Richtlijnen Goede Voeding 2006 (Gezondheidsraad, www.gr.nl) Advies 200 g groente en 200 g fruit

Voeding en voedingsvezels Vezelrijke producten: Volkoren-, rogge-, tarwe- en meergranenbrood, volkoren knackebröd / beschuit Aardappelen, zilvervliesrijst, volkoren pasta Peulvruchten Groente (rauw en gekookt), vers fruit Gedroogde vruchten Noten, pinda’s Volkoren (ontbijt)koek, volkoren biscuit (Drink)ontbijtproducten en vruchtensappen met toegevoegde vezels

Pathogenese van divertikellijden - rol van vezels The major factor: lack of adequate fiber intake. (Bogardus ST, J Clin Gastroenterol 2006; Stollman N, Lancet 2004) Strong inverse relationship between population fiber intake and the prevalence of diverticulosis. (Aldoori WH, Am J Clin Nutr 1994; Miura S, Dis Colon Rectum 2000; Painter NS, J R Coll Surg Edinb 1995) A disease of western civilisation / a western-style diet. (Aldoori WH, Am J Clin Nutr 1994; Burkitt DP, Lancet 1972; Nakaji S, Eur J Nutr 2002; Painter NS, BMJ 1971; Hjern F, Aliment Pharmacol 2006) Diverticulosis: less common among vegetarians (Gear JS, Lancet 1979; Nair P, Dig Dis 1994)

Pathogenese van divertikellijden - rol van vezels – studies bij ratten Fisher et al (Am J Clin Nutr 1985) N = 1800 ratten Prevalentie divertikels: 45% in de groep vezelarm dieet vs 9% in groep vezelrijk dieet Wess et al (Gut 1996) Prevalentie divertikels bij het kind: Ouders + kind vezelrijk dieet: 0% Ouders vezelrijk dieet + kind vezelarm dieet: 21% Ouders + kind vezelarm dieet: 42%

Pathogenese van divertikellijden - rol van vezels Hypothese wet van Laplace: P (pressure)= T (tension) / R (radius) (Painter NS, Burkitt DP, BMJ 1971; Basford JR, Arch Phys Med REhabil 2002) Vezelrijke voeding > faecesgewicht + passagesnelheid van faeces neemt toe > intraluminale druk neemt af > minder kans op ontwikkelen divertikels (Burkitt DP, Lancet 1972; Fisher N, Am J Clin Nutr 1985)

SYMPTOMATISCH DIVERTICULAIR LIJDEN Voedingsvezel (vooral uit groente en fruit) beschermend 385 cases uit 47.888 mannen in 4 jaar (Health Professionals Follow-up Study) RR (95% CI)* hoogste vs laagste kwintiel g/d hoogste kwintiel Totale voedingsvezel 32,0 0,58 (0,37-0,71) Totale vezels uit fruit 8,8 0,61 (0,43-0,87) Totale vezels uit groente 12,4 0,59 (0,41-0,86) Totale vezels uit granen 13,5 1,06 (0,76-1,47) * Na correctie voor leeftijd, lichamelijke activiteit, totale energie en totaal vet Aldoori et al., Am J Clin Nutr 1994;60:757-64

SYMPTOMATISCH DIVERTICULAIR LIJDEN Bescherming vooral door onoplosbare vezels Latere analyse (Health Professionals Follow-up Study): 362 cases van 43.881 mannen in 4 jaar g/d hoogste kwintiel RR (95% CI)* hoogste vs laagste kwintiel Totaal voedingsvezel (3 methoden) 0,60 (net als in 1994) Oplosbare vezel 8,6 0,90 (0,62-1,29) Onoplosbare vezel 22,7 0,63 (0,44-0,91) Hemicellulose 11,7 0,88 (0,62-1,25) Cellulose 8,0 0,52 (0,36-0,75) Lignine 2,4 0,62 (0,43-0,89) * Na correctie voor leeftijd, lichamelijke activiteit, totale energie en totaal vet Aldoori et al., J Nutr 1998;128:714-719

Behandeling van divertikellijden – rol van vezels Tot 1920: vezelrijke voeding 1920 – 1960 / 1970: slakkenarm / residuarm dieet Onverteerbare voedselresten in divertikels > perforatie > diverticulitis Geen evidence voor deze theorie Huidige vezelrijke dieetrichtlijnen bij divertikellijden: evidence beperkt

Behandeling van divertikellijden - rol van vezels Diverticulose, asymptomatisch: Mogelijk profylactisch baat bij vezelrijke voeding Fruit en groente meer beschermende werking dan granen (Aldoori WH, Am J Clin Nutr 1994, J Nutr 1998; Marlett J, J Am Diet Assoc 2002)

Behandeling van divertikellijden - rol van vezels Diverticulose, symptomatisch: Stapsgewijs opbouwen dagelijkse vezelinname Totaal 6 placebo gecontroleerde studies: 2 studies: vezelrijke voeding niet effectief (DeVroede G, Gastroenterol 1977; Hodgson J, MBJ 1972) 2 gerandomiseerde, dubbelblinde studies Na 3 maanden vezelrijke voeding significante reductie van symptomen / klachten (Bodribb AJ, Lancet 1977) Ondanks versnelde passagetijd en toename faecesgewicht geen significante verbetering van symptomen (Ornstein M, BMJ 1981)

Behandeling van divertikellijden - rol van vezels Diverticulitis Conservatieve behandeling, o.a. (helder) vloeibaar dieet Bij verbetering klinisch beeld (2-3 dagen): orale voeding, inclusief vezelinname, langzaam uitbreiden Postoperatief: opbouwen tot vezelrijke voeding Vezelrijke voeding normaliseert motoriek en defaecatiepatroon (Findlay J, BMJ 1974) Vezelrijke voeding beschermt tegen late complicaties ( Hyland JM, Br J surg 1980; Leahy AL, Ann R Coll Surg Engl 1985)

Conclusie Pathogenese Zeer sterke aanwijzingen dat een tekort aan vezels (m.n. onoplosbare, cellulose) in de voeding ten grondslag ligt aan het ontstaan van divertikels. Behandeling Geen evidence voor slakkenarm / residuarm dieet! Rol van vezels bij de behandeling van divertikellijden: evidence beperkt; veelal kleine, ongecontroleerde, retrospectieve studies Algemeen (inter)nationaal advies: vezelrijke voeding Toekomst Meer onderzoek nodig! Pathofysiologie diverticulitis: effect van oplosbaar vezel (prebiotica) op de darmfora?