Wie is er bang voor pijn op de borst? Dr. Petra Kuijpers Cardioloog Vakgroep Cardiologie en Psychiatrie Maastricht Universitair Medisch Centrum Ziekenhuispsychiatrie in beweging Apeldoorn, 18 september 2009

Maastricht

Wie is er bang voor pijn op de borst? Patiënt Omgeving (partner, kinderen, ouders) Psychiater Psycholoog cardioloog U kent allemaal dit rijtje: de dingen die slecht voor hart en bloedvaten zijn Roken, Hypertensie (hoge bloeddruk),cholesterol Overgewicht,Diabetes mellitus (suikerziekte),Familie geschiedenis,Weinig bewegen Maar helaas staat een van de belangrijkste risicofactoren hier niet bij: stress

Wie is er bang voor pijn op de borst? Patiënt U kent allemaal dit rijtje: de dingen die slecht voor hart en bloedvaten zijn Roken, Hypertensie (hoge bloeddruk),cholesterol Overgewicht,Diabetes mellitus (suikerziekte),Familie geschiedenis,Weinig bewegen Maar helaas staat een van de belangrijkste risicofactoren hier niet bij: stress

Wie is er bang voor pijn op de borst? omgeving Nou is een beetje stress nodig voor het lichaam om goed te kunnen functioneren, maar van te veel stress word je ziek.

Wie is er bang voor pijn op de borst? cardioloog Nou is een beetje stress nodig voor het lichaam om goed te kunnen functioneren, maar van te veel stress word je ziek.

Wie is er bang voor pijn op de borst? psychiater Nou is een beetje stress nodig voor het lichaam om goed te kunnen functioneren, maar van te veel stress word je ziek.

Cardiopsychiatrie

Cardiopsychiatry Dilemma: “ It is not the function of cardiologists to serve as mental health professionals; on the other hand......” Rozanski et al, JACC 2005;45:637-51 I would like to start with a statement by Rozanski which shows he dilemma of this multidisciplinary field

“ The strong and robust relationship between psychosocial risk factors and CAD suggests that cardiologists need to be proactive in addressing this important aspect of patient care” Rozanski et al, JACC 2005;45:637-51 After this morning session, you will hopefully see that this is very true.

Psychosociale factoren en atherosclerose Two categories: Emotional factors: Affective disorders (depression/anxiety) Hostility and anger Chronic stress: Low social support Low social-economic status (SES) Work stress Marital stress Caregiver stress There has been a lot of literature on this topic, and in the meantime also a lot of hard evidence for the influence of psychosocial facors and antherosclerosis

Nou is een beetje stress nodig voor het lichaam om goed te kunnen functioneren, maar van te veel stress word je ziek.

Waarom psychologische en psychiatrische factoren belangrijk zijn voor de cardiologie Significante Risicofactor CAD Trigger acute cardiale events Hoge prevalentie dagelijkse cardiale praktijk Psychosociale stress Barriere voor medische interventies Vaak gemaskeerd als cardiale klachten Link met gedrags- en cardiale risicofactoren

‘Traditionele’ risicofactoren voor hart- en vaatziekten Roken Hypertensie (hoge bloeddruk) Cholesterol Overgewicht Diabetes mellitus (suikerziekte) Familiegeschiedenis Weinig bewegen U kent allemaal dit rijtje: de dingen die slecht voor hart en bloedvaten zijn Roken, Hypertensie (hoge bloeddruk),cholesterol Overgewicht,Diabetes mellitus (suikerziekte),Familie geschiedenis,Weinig bewegen Maar helaas staat een van de belangrijkste risicofactoren hier niet bij: stress

Risicofactoren Psychosociale stress!! Roken Hypertensie cholesterol Obesitas Diabetes mellitus Familie anamnese Weinig bewegen Dus eigenlijk zou het rijtje er anders moeten uitzien en zou stress bovenaan moeten staan, want het is als risicofactor gevaarlijker voor het hart dan bijvoorbeeld roken of overgewicht!

Psychische risicofactoren en optreden kranslagaderziekten U ziet hier een grafiek, waarbij een relatie wordt gelegd tussen het aantal stressfactoren en de kans op kransslagaderproblemen Hoe sterker de lijn naar beneden loopt , hoe slechter het is Het vervelende is dat hoe meer problemen er zijn, hoe slechter het voor de gezondheid is, Dus en werkstress en een slecht huwelijk en geldproblemen makt de kans groter op een hartaanval Thurston R et al, Psychosom Med 2007;69:748-755

Associatie RF met Acuut MI gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en geografische regio Risicofactoren Psychosociale stress OR voor vrouwen 3.49 en mannen 2.58, meer dan roken etc. Alleen DM en APOB/APOA1 ratio bealngrijker Yussuf et al, Interheart. Lancet 2004;364:937-952

Waar komt angst en somberheid voor in de cardiologie? Niet cardiale pijn op de borst ICD-patiënten Na hartinfarct Hartfalen Hartritmestoornissen Reanimatie Waar komt angst en somberheid voor in de cardiologie? Bij al deze aandoeningen kan er sprake zijn van angst en somberheid: Niet cardiale pijn op de borst,ICD patiënten,Na hartinfarct,Hartfalen,Hartritmestoornissen,Reanimatie Maar omwille van de tijd ga ik alleen maar op de bovenste 3 in.

Omdat mensen wel van alles voelen maar er zogenaamd niets wordt gevonden, wordt er vaak gezegd “het zit tussen je oren’ En dat is natuurlijk ook zo, want je hersenen zitten nou eenmaal tussen je oren

Geschiedenis 1832 Hope: nervous palpitations 1871 Da Costa: Irritable Heart Syndrome 1892 Osler: true angina vs pseudoangina 1894 Freud: anxiety neurosis 1941 Wood: almost always psychiatric diagnosis in chest pain For more than 150 years, functional cardiac complaints have been dicussed in all kinds of textbooks. In 1832, Hope discussed the subject of “nervous palpitations” in one of the first English cardiology textbooks (26). In 1871 Da Costa described the “Irritable Heart Syndrome”, which was later referred to as Da Costa’s syndrome. This syndrome was common during wartime among soldiers and was also described soldier’s heart (82). In 1892 Osler began to doubt whether chest pain was always due to a cardiac condition or could be attributed to noncardiac causes. he described two categories of chest pain: true angina and pseudoangina (82). In 1894, Freud described a syndrome of morbid anxiety with anxious expectations as its central feature and named it anxiety neurosis (6). In 1941, Wood concluded after comparing patients with herta disease with normal controls that a psychiatric diagnosis was almost always available. He believed that the cause of the pain was usually psychological (27,82).

Terminologie voor atypische pijn op de borst Irritable heart Soldier’s heart neurocirculatoire asthenie hyperventilatie syndroom hyperdynamische beta-adrenerge status mitralisklep prolaps syndroom microvasculaire angina Cardiaal syndroom X A lot of different terms have been used for unexplained chest pain such as irritable heart, neurocirculatory asthenia, hyperventilation syndrome (27) effort syndrome, hyperdynamic beta-adrenergic circulatory state and also the association with mitral valve prolaps has been used (4,8,26). However, the last years several studies showed that this association is not correct. More recently the terms microvascular angina, syndrome X and esophageal motility disorders have been named as causes for unexplained chest pain (3,49,56,60).

En hier ziet u de dokter die maar lichamelijk door blijft zoeken naar de oorzaak van de klachten maar er niet uitkomt, terwijl de patient nog steeds pijn op de borst heeft

Diagnostiek bij pijn op de borst Anamnese Lichamelijk onderzoek ECG Laboratorium Ergometrie (inspanningstest) Thallium test (nucleaire test) Echo, dobutamine stress echo Coronair angiografie Holter (24 uurs registratie) CT-angio MRI

Feiten over diagnostiek Coronair angiografie Niet risicoloos: ± 2% grote complicaties 20-40% van CAG’s: normale coronairen Bij normale CAG minder aandacht voor patiënt Groot deel van patiënten met normaal CAG blijft klachten houden: GEEN geruststelling!

Klachten wijzend op een paniek aanval DSM IV 1. Hartkloppingen 2. Transpireren 3. Trillen of beven 4. Kortademigheid 5. Gevoel te stikken 6. Pijn op de borst 7. Misselijkheid of buikklachten 8. Duizeligheid, onvast, flauwvalgevoel 9.Onwerkelijkheidsgevoel of depersonalisatie 10. Angst om controle te verliezen of om gek te worden 11. Angst om dood te gaan 12. Tintelingen, doof gevoel 13. Koude rillingen of opvliegers Hoe zorg je ervoor dat je de klachten herkent die wijzen op een paniekaanval? Hier ziet u een hele lijst van verschillende klachten. Het kunnen zijn: 1.hartkloppingen 2.transpireren 3.trillen of beven 4.kortademigheid 5.gevoel te stikken 6.pijn op de borst 7.misselijkheid of buikklachten 8.duizeligheid, onvast of flauwvalgevoel 9.onwerkelijkheidsgevoel of depersonalisatie (losstaan van zichzelf) 10.angst om controle te verliezen of gek te worden 11.angst om dood te gaan 12. tintelingen, doof gevoel 13.koude rillingen of opvliegers

Paniekstoornis (PS) Plotse paniekaanval zonder aanleiding Piek van klachten binnen ± 10 minuten Minimaal 4 van de vorige 13 symptomen Minstens 2 aanvallen gehad Voortdurend bezig zijn met de klachten en angst voor het opnieuw krijgen van een aanval Men spreekt van een paniekstoornis als er: Plotse aanvallen van bovengenoemde symptomen optreden zonder aanleiding, Waarbij de piek van de klachten gebeurt ongeveer 10 minuten later En er minimaal 4 van de 13 zojuist genoemde symptomen aanwezig zijn En er minstens 2 aanvallen zijn geweest En de patiënt in zijn dagelijks leven voortdurend bezig is met dit probleem en bang is om opnieuw een aanval te krijgen

Madonna heeft last van paniekaanvallen Uitgegeven: 11 maart 2008 10:30 AMSTERDAM - Madonna mag dan een van de meest zelfverzekerde vrouwen op aarde lijken, in feite heeft de popster haar zenuwen niet altijd onder controle. In het blad Dazed & Confused onthult ze dat ze af en toe last heeft van extreme paniekaanvallen. Dat Madonna al meer dan dertig jaar op het podium staat heeft kennelijk niets geholpen.

Feiten over pijn op de borst en PS1 patiënten met PS bezoeken de EHBO 12 x zo vaak als de algemene populatie < 1 jaar PS meer EHBO bezoeken dan “chronische” PS patiënten 60% van PS patiënten hebben last van pijn op de borst meer vrouwen dan mannen (2x zo veel) Patients with a panic disorder visit the ER 12times as often as compared to the general population (77). Especially patients who suffer less than one year from panic attacks visit the ER more often than chronic panic patients(77). 60% of all the PD patients complain of chest pain. A study in the Academisch Angst Centrum in Maastricht showed that chest pain and palpitations next to dizziness are the most common complaints in non cardiac PD patients. PD is twice as common in women then in men

Feiten over pijn op de borst en PS2 ernst van aanvallen verschilt niet tussen de geslachten PD voornamelijk ziekte van jong volwassenen (niet altijd...) Erfelijke component speelt rol bij PS The severity of an panic attack does not differ between males and females. PD is primarily a disease of young adulthood. There are studies who have shown that in some families PD is more common, so there might be a hereditary component in PD

Consequenties van PS 1 Hoge medische consumptie Onnodige diagnostiek (morbiditeit!) Lichamelijke en sociale beperkingen Ziekteverzuim (economische consequenties!) high medical consumption: patients keep on going to the ER with their chest pain or palpitations and they have the risk of undergoing a lot of unnecessary diagnostic test (morbidity!) physical and social impairment: the patient is afraid of getting the complaints in a specific situation, and stays at home or refrains from certain physical loss of working days (economic consequences!)

Consequenties van PS 2 Afname Quality of life (QoL) Grotere kans op suïcide pogingen Onbehandeld, PS chronisch beloop Onbehandeld, vaak associatie met depressie (kans ±50%) Increased likelihood suicide attempts Untreated, PD has a chronic course Untreated, there is a high psychiatric co-morbidity, especially depression Reduction in quality of life

Prognose van pijn op de borst en PS Cardiale morbiditeit slechter: Grotere kans of CAD Toegenomen cardiale mortaliteit: mn plotse hartdood Indien wel behandeld: - effectiviteit SSRI bij PS 60-70% - toename QoL - afname medische kosten - verbetering cardiale prognose ???????? Prognosis of chest pain and PD cardiac morbidity good: their have been studies with a follow up, up to 10 years, with a good prognosis for patients with normal coronaries increased cardiac mortality (?): several studies on phobic anxiety showed an increased cardiovascular risk up to 3.5 for CVA and MI if treated: -effectiveness SSRI on PD 60-70% -improvement quality of life -lower costs medical resources

Goedenmiddag mijnheer de pro-Rector, leden van de corona, en andere aanwezigen. Graag wil ik u in de komende 15 minuten mijn onderzoek proberen uit te leggen wat ik in de afgelopen 5 jaar heb uitgevoerd. De titel van mijn proefschrift luidt “ Noncardiac chest pain, the role of panic disorder and Depression”, of in het Nederlands: “Niet cardiale pijn op de borst, de rol van paniekstoornis en depressie”.

Hoe vaak komt het probleem voor? Literatuur: ± 25% EHBO-patiënten met POB hebben een PS Normale kransslagaders: 22-59% PS Wel kransslagaderproblemen: 0%-53% PS volwassen populatie 1,5% - 2,3% Eigen onderzoek Allereerst, hoe vaak komt het probleem nou eigenlijk voor? Uit de literatuur blijkt dat ongeveer 25% van alle patiënten die zich bij een EHBO melden met pijn op de borst een PS hebben. Patiënten die in verband met hun klachten een hartcatheterisatie ondergingen en waarbij normale kransslagaders werden gevonden, blijken in 22-59% van de gevallen een PS te hebben. Bij patiënten die al bekend zijn met een kransslagaderprobleem, blijkt de spreiding nog groter te zijn: sommige studies vinden geen patiënten met een PS, bij anderen was het in 53% het geval. Nu wil ik graag laten zien welke de bevindingen waren bij mijn onderzoek op de Eerste Hart Hulp.

Studie populatie Patiënten op Eerste Harthulp (EHH) met: pijn op de borst, palpitaties, pijn in arm, keel, epigastrio, schouders Geen cardiale verklaring Ontslagen van EHH Periode januari 2000- januari 2002

HADS vragenlijst 14 korte vragen 7 over somberheid, 7 over angst Score per vraag van 0-3 Score boven 8 op angstschaal en/of depressieschaal is afwijkend Ik ga nu wat meer uitleg geven over de vragenlijst genaamd HADS: de Hospital Anxiety and Depression Scale. Dat is een lijst met 14 korte vragen, waarvan er 7 over somberheid gaan en 7 over angst. Per vraag kan tussen de 0 en de 3 gescoord worden. Belangrijk is dat een score boven de 8 op de angst- en / of de somberheidsschaal afwijkend is van de norm.

3 2 1

Resultaten HADS 266 patiënten boven grenswaarde 78 patiënten onder grenswaarde Allemaal MINI-interview Zeer goed bruikbaar om patiënten te herkennen met een grote kans op PS of depressie Psychosomatics 2003;44:329 Nu iets meer over de resultaten van de HADS. Ik vond dat bij 344 patiënten er 266 patiënten boven de grenswaarde scoorden op de lijst. Bij alle patiënten is daarna een MINI interview uitgevoerd. Het bleek dat de HADS zeer goed bruikbaar is om patiënten te herkennen met een grote kans op PS en/of depressie.

Sensitiviteit en specificiteit van HADS in EHH populatie met cut off waarde ≥ 8 Positieve voorspellende waarde 73.3% Negatieve voorspellende waarde 96.1%

Twee typen Paniekstoornis ‘GEWONE’ PANIEKSTOORNIS KERNSYMPTOOM angst gevoelens NON-FEARFUL PANIEKSTOORNIS KERNSYMPTOOM lichamelijk onwel voelen Er blijken eigenlijk 2 soorten paniek te zijn: De gewone paniek met veel angst, en de non fearful paniekstoornis, de paniekstoornis zonder angst,die wij vooral bij hartpatienten zien waarbij onwel voelen op de voorgrond staat

4 componenten van cardiale angst ‘Heart focussed anxiety’: letten op cardiale symptomen Vermijding gedrag dat klachten kan uitlokken Zorg en angst over de symptomen ‘Reassurance-seeking’: geruststelling zoeken bij klachten U kent allemaal dit rijtje: de dingen die slecht voor hart en bloedvaten zijn Roken, Hypertensie (hoge bloeddruk),cholesterol Overgewicht,Diabetes mellitus (suikerziekte),Familie geschiedenis,Weinig bewegen Maar helaas staat een van de belangrijkste risicofactoren hier niet bij: stress Marker et al, Depression and Anxiety 2008;25: 824-831

Veel pijn op borst ≠ veel laesies 25-45% CAD patiënten GEEN pijn op borst Functionele beperkingen CAD patiënten hebben weinig associatie met coronair anatomie en gezondheidsstatus patiënt VG van CABG, depressie en angst meer pijn op borst (ischemie meting dmv spect) U kent allemaal dit rijtje: de dingen die slecht voor hart en bloedvaten zijn Roken, Hypertensie (hoge bloeddruk),cholesterol Overgewicht,Diabetes mellitus (suikerziekte),Familie geschiedenis,Weinig bewegen Maar helaas staat een van de belangrijkste risicofactoren hier niet bij: stress Arnold et al, Circulation 2009;120: 126-133

Paniekprovocatie Biologische achtergrond paniekstoornis Lactaat model: lactaatgevoeligheid bij paniekstoornis. Mechanisme????? CO2 model: overgevoeligheid voor CO2 in cerebraal ademhalingscentrum? Andere stoffen: Caffeine, yohimbine, cholecystokinine (CCK), m-chlorophenylpiperazine (mCCP)

35% CO2 provocatietest Eén diepe teug uit fles met gasmengsel 35% CO2 en 65% O2 ECG en bloeddrukcontrole Patiënten met PS krijgen direct een paniekaanval na CO2 inademing Opgewekte panieksymptomen zijn identiek aan de klinische panieksymptomen Een ander onderzoek was de 35%CO2 provocatietest. Dit is een test waarbij de patiënt een diepe ademteug neemt uit een gasfles met daarin een mengsel van 35% CO2 en 65% zuurstof. Dat gebeurt tijdens continue registratie van het ECG en de bloeddruk. Het is zo dat patiënten met een PS direct een paniekaanval krijgen na het inademen van het gasmengsel. En deze opgewekte panieksymptomen zijn identiek aan de in het dagelijks leven ervaren panieksymptomen.

CO2 provocatietest

Resultaten 35% CO2 test 30 HADS positieve patiënten 24 HADS negatieve patiënten Sensitiviteit 63,3% Specificiteit 87,5% Het is een veilige test! Dan de wetenschappelijke resultaten van de 35% CO2 test Wij hebben bij 30 HADS positieve en 24 HADS negatieve patiënten de 35% CO2 provocatietest uitgevoerd. Het blijkt dat de 35%CO2 provocatietest een goede en specifieke test is om patiënten met een PS te vinden. De sensitiviteit is 63,3% en je kunt heel veel mensen herkennen met een specificiteit van 87,5%. Zeker zo belangrijk is dat het een veilige test is zonder belangrijke veranderingen in de bloeddruk of op het hartfilmpje.

Maar misschien werkt het ook wel andersom: leef je langer als je vrolijk bent? Ook daar zijn aanwijzingen voor dat dat klopt.

Kwartfinale EK voetbal Nederland-Frankrijk 22 juni 1996 Wij verloren…… Dit voorbeeld gaat over het EK voetbal tussen Nederland en frankrijk in 1996 (wij verloren) Kijkt u vooral naar het rechter gedeelte. De staafjes rechtboven zijn mannen, rechts beneden vrouwen. De staafjes zijn het aantal doden door een hartinfarct of hersenblodeing bij mannen en vrouwen >45 jaar, enkele dagen voor en enkele dagen na de kwartfinale. De grote zwarte pijl laat zien dat op de dag van de wedstrijd de sterfte (mn bij mannen) veel hoger was. Horizontal lines represent the mean and 95% confidence intervals for the five days preceding and the five days after june 22. Witte, D. R et al. BMJ 2000;321:1552-1554 Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd.

Finale Frankrijk-Brazilië WK voetbal 1998 Dit plaatje is een voorbeeld van positieve effecten op sterfte. In 1998 speelde Frankrijk tegen Brazilie en Frankrijk won het WK, Het bovenste deel laat de sterfte door hartinfarct bij mannen zien, het onderste deel bij vrouwen, gemeten enkele dagen voor en na de finale. Bij de blauwe pijlen ziet u duidelijk een daling van de sterfte! Horizontal lines represent the mean and 95% confidence intervals for the five days preceding and the five days after the final match. Berthier, F et al. Heart 2003;89:555-556 Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.

Emotionele stress: gebroken hart syndroom Broken heart syndrome Patienten met Stress- hartspierziekte: punt linker hartkamer beweegt vrijwel niet Als laatste voorbeeld wil ik u dit laten zien. Er bestaat een ziekte, die naast nadere medische namen ook het gebroken hart syndroom wordt genoemd. Hierbij hebben mensen typische de klachten van een hartinfarct, maar bij catheterisatie blijken de kransslagaders normaal te zijn. We zien dan heel typisch dat de punt van de linker hartkamer vrijwel niet beweegt, na een tijdje normaliseert dat weer. Altijd blijken deze patienten enige tijd eerder iets heel ergs te hebben meegemaakt. Wittstein IS et al, NEJM 2005;352(6):539-48

Risico van depressie vergeleken met traditionele risicofactoren Als laatste onderwerp wil ik u nog iets vertellen over depressie en hartinfarct. In het begin heb ik u laten zien dat stress een risicofactor is voor het krijgen van hartaandoeningen. Maar het hebben van een depressie maakt de kans meer dan 2,5x zo groot om een hartinfarct te krijgen, terwijl bijvoorbeeld roken de kans 1,7 x zo groot maakt Rozanski,JACC 2005;45:637

Bewijs angst zonder CHZ en cardiale prognose / mortaliteit RR for fatal CHD: 2.45 dose response Kawachi et al Circulation 1994;89:1992-1997 RR for fatal CHD: 3.77 dose response Haines et al BMJ 1987;295:297-299 RR for sudden death: 4.46 dose response Kawachi et al Circulation 1994;90:2225-2229 RR for all incident CHD events: 2.41 dose response Eaker et al Am J Epidemiol 1992;135:854-846 RR for fatal CHD events: 1.55 RR for sudden death: 1.77 dose response Albert et al. Circulation 2005;111:480-487

Bewijs angst met CHZ en cardiale prognose / mortaliteit 516 poliklinische cardiologiepatienten Angst (Kellners’s Symptom Questionnaire) 3.4 jaren follow up (range 1-5 jaren) hoge cumulatieve angstscore  risico niet fataal MI of cardiale dood  dose response Woldecherkos et al. JACC 2007;49:2021-2027

Angst bij ICD-patiënten Paniekstoornis of agorafobie: 5-19%

Studie: Behandeling van ICD-patiënten met PS en depressie 5 patiënten met frequente ICD-shocks Behandeling met paroxetine (Seroxat®) Gedragsprogramma en uitleg over diagnose 3 maanden psychiatrische en cardiologische opvolging 6 maanden opvolging ICD gebeurtenissen

24-uurs holter (ritme) registratie U ziet hier kolommen die het aantal overslagen weergeven gemeten met een 24 uurs kastje. De eerste gele kolom was voordat we gingen behandelen, De tweede groene kolom was na 3 weken behandelingen, de derde blauwe was 1 maand nadat de patient ontslagen was uit het ziekenhuis en de laatste kolom 3 maanden na ontslag. U ziet duidelijk dat het aantal overslagen flink afname tijdens de behandeling. ventriculaire extrasystolen uitgedrukt als percentage VES van totaal aantal QRS complexen per 24 uur Afname 63%

Opvolging ICD-gebeurtenissen Bij 4 van de 5 patiënten na een half jaar geen ICD-shocks meer geweest! Maar wat nog belangrijker was (naast dat het psychisch veel beter met de mensen ging) is dat 4 van de 5 patienten geen shocks meer hadden gehad in 6 maanden. 1 patients (case 3 ) wel nog opname ivm shocks., slechtere LVEF Effect of treatment of panic disorder in patients with frequent ICD discharges: a pilot study PMJC Kuijpers, A Honig, HJJ Wellens. Gen Hosp Psychiatry 2002;24:181-184

Biologie emoties en hart Hart wordt door hersenen aangestuurd via zenuwen Hartslag wordt stabiel gehouden door balans tussen opjagende en remmende factoren Bij stress of depressie of angst verstoring balans kans op ritmestoornissen

Hersenen-hart verbinding PUFA’s

Pathofysiologische mechanismen Door chronische stress: Meer stimulatie sympathische zenuwstelsel-> hogere concentraties circulerend norepinefrine en lichaams-sympathicusactiviteit: Hogere hartslag in rust Verminderde HRV Verhoogde bloeddruk Stimulatie HPA as: Hypercortisolemie -> onderdrukking groei- en geslachtshormonen Centrale obesitas Insuline-resistentie Plaatjesactiviteit toegenomen (Pf4, BTG), meer GP2B3A receptoren Hyperactieve 5HT transporter 2A recetpor signal transduction system en daardoor verhoogde gevoeligheid plaatjes voor serotonine Toename CRP, IL6, TNF Toename endotheeldysfunctie bij depressie (en verder gezond) Toename fysiologische reactiviteit op stress Rozanski et al, JACC 2005;45:637-51

Pathofysiologisch model voor cardiovasculaire aandoeningen en angst Kuijpers PMJC, Proefschrift juni 2005

De hart-hersenen-relatie bestaat! Dames en heren, Na al deze dia’s heb ik u hopelijk er van kunnen overtuigen dat de relatie tussen hart en hersenen wel degelijk bestaat en een grote rol speelt voor de gezondheid.

Conclusies 1 Relatie tussen hart en hersenen is enorm PS en/of depressie zijn vaak oorzaken van niet cardiale POB Herkenning door de cardioloog (en psychiater!) is teleurstellend, met grote gevolgen Betere anamnese van de patiënt is noodzakelijk HADS en CO2 provocatietest bruikbare diagnostische middelen Dan de conclusies van mijn proefschrift. Paniekstoornis en/of depressie is vaak een oorzaak van niet cardiale pijn op de borst. Herkenning door de cardioloog is teleurstellend. Dit kan grote gevolgen hebben. Een betere anamnese van de patiënt met pijn op de borst is dus noodzakelijk. Uit mijn onderzoek is gebleken dat de HADS en de CO2 provocatietest bruikbare diagnostische middelen zijn om patiënten met een niet cardiale oorzaak te herkennen.

Aanbevelingen 1 Goede anamnese ! HADS gebruiken Bij hoge score op HADS een CO2 provocatietest Indien positieve test: Verwijzing naar psychiater Meer onderzoek Tenslotte mijn aanbevelingen. De cardioloog moet zich bewust zijn dat een groot deel van de patiënten die zich op de EHH presenteren GEEN cardiale oorzaak van hun klachten hebben Cardiologen zouden een goede gerichte anamnese bij patiënten moeten afnemen. Ook zou er op indicatie de HADS moeten worden gebruikt. Indien patiënten hoog scoren op de HADS en er geen cardiale verklaring voor de klachten is, zou er een CO2 provocatietest moeten gebeuren. Als deze test afwijkend is, moet de patiënt naar de psychiater verwezen worden. Doordat de patiënt de klachten heeft herkend bij de CO2 provocatietest, kan het makkelijker met de patient besproken worden, waardoor de weerstand tegen de psychiatrie lager is. Uiteraard dient dit nieuwe gebied van de cardiopsychiatrie verder ontgonnen te worden door andere onderzoek, bijvoorbeeld naar de effecten van psychiatrische behandeling op cardiale klachten, (kosten-effectiviteit ) andere biologische stoffen bijvoorbeeld het immuunsysteem of cortisol, En prospectieve lange termijn vervolgstudies waarbij ook naar EHH-bezoeken gekeken moet worden. Behandeling Biologische stoffen Vervolgstudies

Aanbevelingen 2 Luister naar de patiënt Denk multidisciplinair Er kunnen meerdere diagnoses tegelijkertijd aanwezig zijn ! Maak psychiatrie bespreekbaar, ook bij somatische klachten !

Hulpmiddel voor psychiater Cardiale VG: voelt pat. verschil tussen soorten pijn op de borst? Angina pectoris anamnese goed uitvragen Er kunnen meerdere diagnoses tegelijkertijd aanwezig zijn ! Bij twijfel cardiale evaluatie met goede uitleg!!

Wie is er bang voor pijn op de borst?

…de psychiater nu niet meer!!!

Kenmerken depressie na hartinfarct Vermoeidheid Geheugenklachten Geïrriteerdheid!! Lichamelijke klachten Voor veel mensen (zowel dokters als patienten) is het lastige, dat een depressie na en hartinfarct niet hetzelfde is als een ‘gewone depressie’ Bij deze depresie staat vooral vermoeidheid, geirriteertdheid, geheugenklachten en lichamelijke klachten op de voorgrond, en dus niet de somberheid. De geirriteerdhedi wordt meestal vooral door partners ondervonden!

Depressie na hartinfarct Komt voor bij ± 30% ! (1 op de 3!) Gevolgen: Toegenomen hartsterfte en -aandoeningen Minder goed hartpillen gebruiken Slechtere resultaten hartrevalidatie Minder goed leefstijl veranderen Het is belangrijk om t eweten dat dit andere soort depressie betsat, omdat het grote gevolgen heeft. Het komt al bij 1 op de 3 patienten voor na een hartinfarct, Het liedt tot: Toegenomen hartsterfte en -aandoeningen Minder goed hartpillen gebruiken Slechtere resultaten hartrevalidatie Minder goed leefstijl veranderen