Hypertensie op maat 2007

Onderwerpen die worden behandeld Inleiding Richtlijnen Grenswaarden Prevalentie Diagnostiek Lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek Wanneer behandelen? Wie komt voor behandeling in aanmerking?

Inleiding Waar doen we het allemaal voor? Massaal bloeddrukken meten, mensen met verhoogde bloeddruk opsporen en in veel gevallen behandelen?

Richtlijnen NHG-Standaard CV-risicomanagement, herziening november 2006 BHS-Nice richtlijnen Hypertension Farmacotherapeutisch kompas 2007.

Prevalentie Verhoogde bloeddruk neemt toe met de leeftijd - In de groep van 18 tot 25 jaar: 2-6% - In de groep van 55 tot 59 jaar: 25-32% NB: Deze cijfers zijn gebaseerd op de oude, hogere grenswaarden. Met de nieuwe grenswaarden liggen de prevalentiecijfers in alle leeftijdsgroepen hoger.

Diagnostiek Vaak wordt verhoogde bloeddruk gevonden als ‘toevalsbevinding’ ‘Case-finding’ (NHG-Standaard) versus ‘screening’ (bevolkingsonderzoek) Metingen door arts of assistent(e) nog sterk bepalend Voldoende aantal metingen is van belang (bloeddruk varieert sterk) Onder voorwaarden kan bij diagnostiek (en vervolgbeleid) gebruik worden gemaakt van thuismetingen door patiënt zelf

Verder onderzoek Anamnese (familieanamnese, beroep, beweging, roken, drop, alcohol, oestrogeentherapie,orale corticosteroïden, NSAID’s) Lichamelijk onderzoek (lengte/gewicht/Quetelet-index, auscultatie hart. Verder lichamelijk onderzoek op indicatie: onderzoek longen bij dyspneu, vaatonderzoek bij claudicatioklachten)

Verder onderzoek Bloed: nuchter glucose, totaalcholesterol (TC) en TC/HDL-ratio, creatinine, kalium Ochtendurine op eiwit (ter uitsluiting van verminderde nierfunctie) ECG alleen op indicatie

Wanneer behandelen? risicoprofielen Patienten met doorgemaakt HVZ of DM2. Patienten met bekend SBD ≥ 40 mmHg. Patienten met totaal cholesterol (TC) ≥ 6,5 mmol/l Rokende mannen ≥ 50 jaar of rokende vrouwen ≥ 55 jaar.

behandeling hypertensie NHG Grenswaarden medicamenteuze behandeling hypertensie Patienten zonder HVZ en DM2 Bij SBD ≥ 180 mmHg altijd medicatie Afhankelijk van 10 jaarsrisico sterfte door HVZ ≥ 10% (zie ook grafiek risicotabellen) Mannen (niet rokers, >60 jaar, cholesterol/HDL >6) SBD > 180 mmHg Mannen (rokers, >60 jaar, cholesterol/HDL >6) SBD > 140 mmHg Vrouwen (niet rokers, >65 jaar, cholesterol/HDL >8) SBD > 160 mmHg Vrouwen (Rokers, >60 jaar, cholesterol/HDL >8) SBD > 160 mmHg Patienten met HVZ SBD ≥ 140 mmHg Patienten met DM2 SBD ≥ 140 mmHg

Risicotabellen NHG

Hypertensie in verschillende landen

Schema voor bloeddrukverlagende behandeling zonder co-morbiditeit conform NHG Diuretica Betablokkers ACE-remmers, AIIA of Calcium antagonisten

BHS+NICE grenswaarden behandeling Behandeling bij BD ≥ 160/100 mmHg. Reduceer BD naar min. 140/85 mmHg. Bij co-morbiditeit nog belangrijker om target BD te bereiken.

BHS+NICE schema voor bloeddrukverlagende behandeling Jonger (<55 jaar *) Ouder (>55 jaar) Blank Negroïde Stap 1 A of B C of D Stap 2 A (of B) + C of D Stap 3 A + C + D Stap 4 voeg toe Therapieresistente of α-blokker hypertensie of spironolacton of ander diureticum A: ACE-remmer of angiotensine-II-antagonist (AII-antagonist) B: bètablokker C: calciumantagonist D: diureticum * Leeftijd indeling is afhankelijk van reninesysteem welke bij het ouder worden minder effectief wordt. RAAS systeem

Combinatie Ace + Calcium antagonist heeft voordelen ASCOT studie

Combinatie Ace + Calcium antagonist heeft voordelen

Farmacotherapeutisch kompas grenswaarden Basis grenswaarden conform NHG cardiovasculair risicomanagement Patienten zonder HVZ en DM2 Bij SBD ≥ 180 mmHg altijd medicatie Afhankelijk van 10 jaarsrisico sterfte door HVZ ≥ 10% (zie ook grafiek risicotabellen) Mannen (niet rokers, >60 jaar, cholesterol/HDL >6) SBD > 180 mmHg Mannen (rokers, >60 jaar, cholesterol/HDL >6) SBD > 140 mmHg Vrouwen (niet rokers, >65 jaar, cholesterol/HDL >8) SBD > 160 mmHg Vrouwen (Rokers, >60 jaar, cholesterol/HDL >8) SBD > 160 mmHg

Farmacotherapeutisch kompas therapie speciefieke patientengroepen Basis grenswaarden conform NHG cardiovasculair risicomanagement

UKPDS: mannen 50-54 jr. alle diabetische complicaties, 10 jr. DM2

(en liever geen -blokkers) Diuretica bij ouderen (en liever geen -blokkers) b Meta-analyse: 10 studies, 16.164 patiënten 2/3 genormaliseerd met alleen diuretica, 1/3 met alleen β- blokkers Sterfte alle oorzaken:  14% door diuretica, β-blokkers geen effect Kans op CVA  39 % diuretica, β-blokkers 26% Myocardinfarct  26% diuretica, Behandeling met beide: kansen tussenin Messerli et al. JAMA 1998;279:1903-1907

Geïsoleerde systolische hypertensie Studie STOP-Hypertension-2: 6614 oudere (≥76) patiënten Subgroepanalyse van 2280 patiënten met geïsoleerde systolische hypertensie definitie: systolisch >160 mmHg, diastolisch <95 mmHg 3 behandelgroepen: bètablokkers of diuretica; ACE-remmers; calciumantagonisten Conclusie Oudere patiënten met geïsoleerde systolische hypertensie behandeld met calciumantagonist of ACE-remmer duidelijk minder CVA’s vergeleken met bètablokker of diureticum behandeling (statistisch significante risicoreductie, STOP-studie).

"Therapieresistente" hypertensie Onzorgvuldige bloeddrukmeting Wittejashypertensie Onderbehandeling Gebrek aan therapietrouw Bloeddrukverhogende stoffen Bloeddrukverhogende omstandigheden Secundaire hypertensie

Bloeddrukmeten: Aneroïde meter of oscillometrisch, bovenarm! Doktersassistente & zelf Thuis! en heel soms ambulant Welk apparaat? Door wie? Waar?

Wittejashypertensie & wittejaseffect

Bloeddrukverhogende stoffen Steroïden Alcohol Amfetaminen, vermageringsmiddelen Cafeïne Cocaïne Ciclosporine Erytropoëtine Drop NSAID’s Orale anticonceptie

Bloeddrukverhogende omstandigheden Paniekstoornissen, hyperventilatie, ernstige depressie Delier, met onrust en sympathicusstimulatie Hyperinsulinisme met insulineresistentie Obesitas Pijn Slaapapneu (OSAS) Roken

Bijkomende risicofactoren Belaste familieanamnese Dyslipidemie Roken Stress Overgewicht Diabetes mellitus type 1 of 2 Zittend bestaan Inname van foute stoffen (zout, drop, zoethoutthee)

Familieanamnese Genetische factoren spelen een rol bij het ontstaan van hypertensie en atherosclerose

Dyslipidemie Beïnvloedbare risicofactor - dieet - medicatie Geen effecten op de bloeddruk

Roken Carcinoominductie: long, mond, tong, keel, maag, blaas, colon, huid Verdubbeling coronaire hartziekten Stoppen geeft na één jaar reeds 50% risicodaling Na drie jaar niet roken is het risico gelijk aan dat van niet-rokers Stoppen leidt tot risicovermindering coronaire hartziekte

Stress Werkt bloeddrukverhogend via adrenaline en catecholaminen Stressgerelateerde hypertensie is serieuze hypertensie

Overgewicht 12% van de Nederlandse bevolking heeft obesitas (BMI >30 kg/m²) Hangt samen met: - diabetes mellitus type 2 - hypertensie - gewrichtsklachten - verlies aan productiviteit Oorzaak: - afname energieverbruik - toename voedselinname Effectief afvallen = langzaam afvallen (caloriebeperking van 400 kcal per dag) en meer bewegen

Heeft afvallen effect op de bloeddruk? JA BMI 20 24 28 30 Systolisch 138 145 151 157 Diastolisch 76 82 87 92

Diabetes Diabetes mellitus type 1 en diabetes mellitus type 2 zijn belangrijke additionele risicofactoren voor hart- en vaatziekten Geen directe invloed op de bloeddruk Bewegen vergroot calorieënverbruik geeft afname van de insulineresistentie met gunstige metabole effecten als gevolg, zoals daling van de bloeddruk - 30/60 minuten stevig wandelen per dag reduceert het sterfterisico met 47%

Voeding c.q. foute stoffen Drop en zoethout bevatten glycyrrhizinezuur (pseudo-Conn-syndroom) Vegetariërs hebben gemiddeld een lagere bloeddruk Zout: 30-40% van de hypertensiegevallen is zoutgevoelige hypertensie - demografische en raciale verschillen - meestal bij adipositas

Nieuwe ontwikkelingen Omega-3-vetzuren: vis, zonnebloemolie verbetering lipidenspectrum daling van de bloeddruk GISSI-trial: voedingsinterventie alleen geeft; 70% afname acute hartdood 40% afname cardiovasculaire events Superieur aan geneesmiddelen

Samenvatting 'lifestyle modification' Niet-medicamenteuze 'tools' bij de behandeling van hypertensie: 'lifestyle modification' niet roken beperkt alcohol afvallen bewegen gezond eten (2 à 3 keer per week vette vis) weinig zout/drop/zoethout vermijden van stress