Vasculaire Geneeskunde: te vangen in richtlijnen? Yvo Smulders IVG-2011

Nee 1.Evidence-base is beperkt 2.Ruimte voor controverse 3.Richtlijnen maken het verschil niet

Nee 1.Evidence-base is beperkt 2.Ruimte voor controverse 3.Richtlijnen maken het verschil niet

Epidemiological evidence for common treatments

Type of study + accopanying bias Plausibility of hypothesis Chance that significant result is true Large randomised clinical trial (RCT) High85% Meta-analysis of large, unequivocal RCTs Very high85% Meta-analysis of smaller, contradictory trials Average41% Small, but well-designed RCT Average23% Small epidemiological ‘explorative’ study low12% Ioannidis, PLoS Medicine 2005; 2:

Bias Methodological bias ‘Political/psychological’ bias

Reporting and publication bias

Epidemiological evidence for common treatments 36%, waarvan 15 tot 60% niet reproduceerbaar / ‘waar’

Okay, it’s true… but for whom?? For the average trial patient For the average trial patient

Okay, it’s true … but for whom? The average trial patient The average trial patient  ’10% or less…’ ‘…reasons for exclusion are usually trivial, but relevant…’

OR bleeding complications

Epidemiological evidence for common treatments - 36%, waarvan 15 tot 60% niet reproduceerbaar / ‘waar’ - Voor grofweg 10% van dagelijkse patienten

Veel beter in het cardiovasculaire veld…?

We will never catch up!

Nee 1.Evidence-base is beperkt 2.Ruimte voor controverse 3.Richtlijnen maken het verschil niet

voorbeeld Hypertensiebehandeling: - “streef naar <140 mmHg” - “evt <130 bij extra hoog risico / DM”

1,00,00,20,40,60,81,21,41,61,82,0 Control betterTreatment better Cardiovasculaire sterfte MACE Hartfalen Cardiovasculaire catastrofes Totale mortaliteit RR 1.14; p 0.05 RR 1.11; p 0.42 RR 0.77; p 0.03 RR 0.85; p 0.45 RR 0.56; p 0.01 Behandelgroep beterControlegroep beter CVA RR 0.67; p 0.01 Meta-analyse 80+ Gueyffier et al. Lancet 1999;353: KLOPT!

1,00,00,20,40,60,81,21,41,61,82,0 Control betterTreatment better Cardiovasculaire sterfte MACE Hartfalen Cardiovasculaire catastrofes Totale mortaliteit RR 1.14; p 0.05 RR 1.11; p 0.42 RR 0.77; p 0.03 RR 0.85; p 0.45 RR 0.56; p 0.01 Behandelgroep beterControlegroep beter CVA RR 0.67; p 0.01 Meta-analyse 80+ Gueyffier et al. Lancet 1999;353: KLOPT NIET!

∆SBP=15 mmHg ∆DBP=6 mmHg RCT 80+ NEJM 2008;358:

Waar zit hem het verschil? I

Waar zit hem het verschil? II

Wisten we dit eigenlijk niet al?

Streefdáling: alle trials samen… Geen trials met >25 mmHg bloeddrukverschil Risico MI kan stijgen bij teveel bloeddrukdaling

Diastolische druk = Coronaire perfusiedruk

Controverse Richtlijn: streef naar <140/90 Rationeel: –Bij ouderen: héél voorzichtig –Niet meer dan 2 middelen…? –Geen ‘normale streefwaarden’ Niet >20-25 mmHg RR-daling SBP 160 ??? DBP niet <70

Nee 1.Evidence-base is beperkt 2.Ruimte voor controverse 3.Richtlijnen maken het verschil niet

Guideline / protocol adoption: similar

Nee 1.Evidence-base is beperkt 2.Ruimte voor controverse 3.Richtlijnen maken het verschil niet

Vasculaire Geneeskunde: te ‘vangen’ in richtlijnen?

Tegen richtlijnen…? De belangrijkste passage:

Vasculaire Geneeskunde Who cares…?

Veranderend landschap Eerste lijn Kaderhuisartsen POH-ers Regionale werkgroepen NHG Platform Vitale Vaten Tweede lijn Vaatpoli’s Nurse Practitioners Life-style-poli’s Zorgpaden vaatpatienten IVG Multidiscipliaire Richtlijn CVRM Regionale verwijsafspraken Keten-DBC