Anesthesiologische Pijnbestrijding bij het Lumbosacraal Radiculair Syndroom Bart van Druenen, anesthesioloog-pijnbestrijder 26 juni 2012

Inhoud Inleiding Praktijkalgoritme Invasieve technieken Epidurale corticosteroïden Praktijkalgoritme Invasieve technieken Vragen en discussie

Indeling pijn Nociceptieve pijn Weefsel pijn, ook viscerale pijn Operatie Artrose Tumor Neuropatische pijn Schade aan of dysfunctie van het zenuwstelsel Perifeer Radiculopathie bij HNP DPN PHN Tumorgroei Centraal CVA Nociceptieve zenuwpijn Psychogene pijn

Oorzaken Veel voorkomende oorzaak is een discus herniatie Mn onder de leeftijd van 50 jaar Maar niet altijd duidelijke oorzaak Samenspel van mechanische factoren die compressie van de zenuwwortel kunnen verklaren, zoals: hypertrofie lig. Flavum; facetarthrose; wervelkanaalstenose Zeldzamer: Infarct wortel bij DM Neuroborreliose RIP in kleine bekken Endometriose haarden Wervelmetastase (maximaal 1%) Vaak nachtelijke pijn

Lumbosacrale radiculaire pijn Symptomen uitstralende pijn scherp, schrijnend, stekend, brandend provocatie paresthesieën dermatomaal Diagnostiek anamnese lichamelijk onderzoek aanvullend onderzoek diagnostische blokkades Behandeling conservatief oefentherapie pijnbestrijding medicatie invasief operatief

Lichamelijk onderzoek Proef van Laseque: pijn bij < 60 graden

“in het echt…”

Pathofysiologie Ruptuur van annulus geeft protusie van de kern van de discus Druk op zenuw Inflammatie: onstekingsreactie van zenuw Want: Nucleus bevat veel fosfolipase A2 wat de ontstekingscascade initieert Ook andere inflammatoire mediatoren zijn aangetoond, zoals prostaglandines, leucotrines, histamine, bradykinine, TNF-alfa, etc. Veel recent onderzoek naar TNF-alfa

Therapie Conservatief Pijnmedicatie Nociceptieve component oefentherapie Pijnmedicatie Nociceptieve component Neuropathische component Invasieve pijnbestrijding Corticosteroïden Translaminair Transforaminaal (P)RF Epiduroscopie SCS (spinal cord stimulation) FBSS Chirurgie

In de ‘praktijk’

Praktijkalgoritme

“Rode vlaggen”

Praktijkalgoritme

Praktijkalgoritme

Corticosteroïden Werkt anti-inflammatoir Methylprednisolon 40-80 mg Werking bemerkbaar vanaf 48-72 uur

corticosteroïden Minder ontstekingsmediatoren Minder celmigratie en ontstekingscelactiviteit Minder fibrine deposities Minder vasodilatatie Minder oedeem In zenuw verbetert gestoorde geleiding

Belangrijkste indicaties Acuut radiculair syndroom bij HNP Neurogene claudicatie bij foramenstenose en/of wervelkanaalstenose Discogene pijn discusdegeneratie

De epidurale ruimte

Toegang tot de epidurale ruimte Translaminair mediane epiduraal Transforaminaal sleeve-epiduraal, selectieve wortelblokkade Caudaal door lig. sacrococcygeale

Procedure Translaminair Transforaminaal (“WB”) Buikligging Steriel afdekken Huid verdoven Onder doorlichting prikken (tunnel vision) Loss of resistance Controle met contrast Transforaminaal (“WB”) buikligging C-boog instellen, enkel centimeters paramediaan Punctieplaats aangeven op de huid Prikken onder tunnel vision Diepte bepalen bij voor-achterwaartse en zijdelingse doorlichting Controle d.m.v. contrast

doorlichting Voordelen: Vaak minder pijnlijk Beter resultaat: goede controle van naaldpositie waardoor verbeterde resultaten (10-20% misplacement) Veiliger: minder complicaties (intrathecale- of intravasale injecties)

Pulsed RF laesie Hoog(radio) frequente stroom RF vs PRF Procedure Test Tussen naaldpunt en grondplaat Warmte in weefsel rondom naaldpunt RF vs PRF Temperatuur Niet hoger dan 43 graadCelsius Slappendel et al; 40-67 grC, geen verschil bij RCT Pain 1997 Procedure Transforaminaal Test Sensibel 50 Hz Motorisch 2 Hz Werkingsmechanisme Nog niet helemaal duidelijk Mogelijk ahw een “ECT” van het dorsal root ganglion (DRG)

Transforaminaal, bepaling naaldpositie

Transforaminaal

Transforaminaal, controle met contrastmiddel

Nogmaals WB L5

Transforaminaal, sacraal nivo (S1)

Transforaminaal S1

translaminair

translaminair

“praktische samenvatting”

Spinal Cord Stimulation Wordt sinds 1967 toegepast Toepassen van gepulseerde elektrische energie dichtbij het ruggenmerg Werkingsmechanismen (mogelijk) via Spinale effecten door onderdrukking van de zogenaamde nociceptieve flexiereflex, oa via Adelta- en Abeta vezels Transmittereffecten Minder glutamaat en aspartaat Meer GABA Supraspinale effecten Bij fMRI effecten op somatosensore cortex Bij neuropathische pijn Mits andere therapieën falen Psychologische evaluatie Proefstimulatie Multidisciplinaire setting Evidentie FBSS CRPS AP Ischaemische pijn extremiteiten Techniek Elektrode Generator complicaties

Epiduroscopie Kijken in de epidurale ruimte op lumbosacraal nivo met behulp van een flexibele scoop, ingebracht via de hiatus sacralis, pro diagnosi, maar ook als behandeling, door: Verdunning ontstekeingsmediatoren door spoelen van de epidurale ruimte Direct plaatsen van medicatie adhesiolysis Indicatie Refractaire lumbosacrale radiculaire pijn met een VAS > 4 Chronische eenzijdige lumbosacrale radiculaire pijn op basis van een kanaalstenose Exclusiecriteria en complicaties LaNSET (Landelijk Netwerk Spinale Endoscopische Technieken)

Een epiduroscopie procedure

‘En nu van binnen…’

vragen

Dank voor jullie aandacht