CHIRURGISCHE INTERVENTIES BIJ SLOKDARM- EN MAAGCARCINOOM. Drs. A.A.P.M. Luijten Laparoscopische, bariatrische en GE chirurgie Màxima Medisch Centrum Eindhoven-Veldhoven VMDLV 19 maart 2010

CHIRURGISCHE INTERVENTIES BIJ SLOKDARM- EN MAAGCARCINOOM INDELING : SLOKDARMCARCINOMEN MAAGCARCINOMEN GE JUNCTIE- CARCINOMEN

CHIRURGISCHE INTERVENTIES BIJ SLOKDARM- EN MAAGCARCINOOM. SLOKDARMCARCINOMEN PREVALENTIE/RISICOFACTOREN/ PROGNOSE DIAGNOSE/ONDERZOEKEN BEHANDELING

Incidentie slokdarmcarcinoom

SLOKDARMCARCINOMEN Prevalentie 1500/jaar ; Mannen/vrouwen = 3/1 Toename met leeftijd (vooral > 60 jaar) Risicofactoren Roken / alcohol / obesitas

SLOKDARMCARCINOMEN Prognose Vijfjaarsoverleving 10% in gehele groep; vijfjaarsoverleving 20-25% bij in opzet curatieve behandeling Geen verbetering ondanks vooruitgang diagnostiek en therapie

SLOKDARMCARCINOMEN

SLOKDARMCARCINOMEN Diagnose Alarmsymptomen (hematemesis, melena, passagestoornissen, anemie) Onderzoeken Oesofagogastroscopie met biopsie (PA) endoscopische echo en klierpunctie (T- en N- status) CT thorax/abdomen (M- status) Cervicale echo met klierpunctie PET scan ?

SLOKDARMCARCINOMEN Behandeling Endoscopische behandeling Radiochemotherapie Chirurgische behandeling

SLOKDARMCARCINOMEN Endoscopische behandeling EMR Voor premaligne afwijkingen en mucosale tumoren NIET bij verheven afwijkingen/ poliepen en ulceraties ( kans op submucosale ingroei > 95 %)

SLOKDARMCARCINOMEN Radio/chemotherapie of combinatie Curatieve setting : Pre- of postoperatief enkel in studieverband Palliatieve setting : radiotherapie ( inwendig; uitwendig ; kort ; langdurig) evt chemotherapie toegevoegd WEL therapeutisch voor hoogcervicale tumoren ( overleving minstens vergelijkbaar met chirurgie) chirurgie is zwaar mutilerend, vereist resectie van strottenhoofd met tracheostoma

SLOKDARMCARCINOMEN Chirurgische behandeling Maken nieuwe slokdarm door afstaplen van de grote curvatuur van de maag Vrijdisseceren van het aangetaste gedeelte van de slokdarm afhankelijk van de ligging van de tumor ( marge > 5cm) Hoogthoracaal (boven carina) Midthoracaal (beneden carina) GE junctie tumoren Terug aaneenzetten van slokdarm - maag

SLOKDARMCARCINOMEN Chirurgische behandeling Hoog-oesofageaal : via thoracotomie rechts , met anastomose in de hals; drie fase ingreep Mid-oesofageaal: via thoracotomie rechts, met anastomose in de thorax of hals; Laag-oesofageaal: transhiataal mediane laparotomie met pull through techniek tot cervicaal.

ANATOMIE/BLOEDVOORZIENING MAAG

BUISMAAG via grote curvatuur maag

Slokdarmresectie 1

Slokdarmresectie 2

Slokdarmresectie 3

Slokdarmresectie 4

Slokdarmresectie 5

Slokdarmresectie 6

SLOKDARMCARCINOMEN Alternatieven Gebruik colon transversum, bij vroegere maagoperaties, uitzonderlijk gebruik van dunne darm Tegenwoordig internationaal ook laparoscopisch en thoracoscopisch uitgevoerd

Ziekenhuismortaliteit +/- 5% Vijfjaarsoverleving 20-25% Complicaties SLOKDARMCARCINOMEN Resultaten Ziekenhuismortaliteit +/- 5% Vijfjaarsoverleving 20-25% Complicaties Naadlekkage tot 20% in hals ontstaat dan externe fistel, in thorax leidt dit bijna altijd tot levensbedreigende infecties en heringreep Heesheid Stenose naad (15-30%) vitamine B12 tekorten

CHIRURGISCHE INTERVENTIES BIJ SLOKDARM- EN MAAGCARCINOOM INDELING : SLOKDARMCARCINOMEN MAAGCARCINOMEN GE JUNCTIE- CARCINOMEN

MAAGCARCINOMEN

CHIRURGISCHE INTERVENTIES BIJ SLOKDARM- EN MAAGCARCINOOM. MAAGCARCINOMEN PREVALENTIE/RISICOFACTOREN/ PROGNOSE DIAGNOSE/ONDERZOEKEN BEHANDELING

MAAGCARCINOMEN Prevalentie 2000/jaar ; Mannen/vrouwen = 5/3 Toename met leeftijd (vooral > 60 jaar) 1/70 mannen , 1/110 vrouwen Risicofactoren Roken / alcohol Voeding (Japan incidentie maagCa veel hoger, 2e generatie Japanners in USA, risico veel lager) Helicobacter Pylori ( RR x2 tot x3)

MAAGCARCINOMEN Prognose Vijfjaarsoverleving 25 % in gehele groep; vijfjaarsoverleving 65 % bij curatieve resectie WEL verbetering door vooruitgang diagnostiek en therapie (perioperatieve chemo/ Hp detectie en behandeling)

MAAGCARCINOMEN Diagnose Alarmsymptomen ( gedaalde eetlust, veranderde smaak, passagestoornissen, anemie) Onderzoeken Gastroscopie met biopsie (PA) Endoscopische echo en klierpunctie ( T- en N- status) Spiraal CT thorax/abdomen ( N- en M- status) Diagnostische stagieringslaparoscopie (slecht gedifferentieerde T3 en T4 tumoren -> grote kans op peritoneale metastasen)

MAAGCARCINOMEN Behandeling Endoscopische behandeling Radiochemotherapie Chirurgische behandeling

MAAGCARCINOMEN Endoscopische behandeling Voor premaligne afwijkingen en mucosale tumoren, Bij tumoren < 3 cm ( risico op kliermetastasen < 2.5 %) NIET bij verheven afwijkingen/ en ulceraties ( kans op submucosale ingroei groot)

MAAGCARCINOMEN Radio/chemotherapie of combinatie Curatieve setting : Pre- en postoperatief Cunninghamschema ( 3x chemo – operatie – 3x chemo) Palliatieve setting : chemotherapie ( kort ; langdurig) Bij recidieven of positieve snijvlakken of bij metastasen op afstand : chemotherapie

MAAGCARCINOMEN Chirurgische behandeling Mediane laparotomie met vrijdisseceren van het aangetaste gedeelte van de maag (proximaal ;distaal ;Linitis Plastica ;multipele verspreidde tumoren; GE junctie tumoren) marge > 6cm indien mogelijk Terug aaneenzetten maag-maag; maag-slokdarm of maag- dundarm Tegenwoordig volledig laparoscopische ingreep

MAAGCARCINOMEN Chirurgische behandeling Proximaal (bovenste deel maag ) resectie bovenste gedeelte maag en maken anastomose onderste gedeelte maag met slokdarm

MAAGCARCINOMEN Chirurgische behandeling Distaal (onderste deel maag) Onderste gedeelte van de maag wordt verwijderd, nadien anastomose bovenste gedeelte maag met dunne darm via Roux en Y constructie

MAAGCARCINOMEN Chirurgische behandeling Linitis Plastica, multipele verspreidde tumoren Noodzaak tot volledige maagresectie met Roux en Y reconstructie.

Partiele maagresectie 1

Partiele maagresectie 2

Partiele maagresectie 3

Partiele maagresectie 4

Partiele maagresectie 5 preparaat (scopische resectie)

Partiele maagresectie 6 preparaat (scopische resectie)

Partiele maagresectie scopisch

Aanleggen ROUX en Y ( zoals voor laparoscopische gastric bypass)

MAAGCARCINOMEN Resultaten Ziekenhuismortaliteit +/- 1-2% Vijfjaarsoverleving curatieve resectie 65% Complicaties Naadlekkage +/- 5% ( GE anastomose / duodenumstomp/ entero-enteroanastomose) vitamine tekorten bij Roux en Y Dumpingklachten bij Roux en Y (veel minder bij partiele maagresectie)

CHIRURGISCHE INTERVENTIES BIJ SLOKDARM- EN MAAGCARCINOOM INDELING : SLOKDARMCARCINOMEN MAAGCARCINOMEN GE JUNCTIE- CARCINOMEN

GE JUNCTIE CARCINOMEN

Ontaardde Barrett slokdarm GE JUNCTIE CARCINOMEN Ontaardde Barrett slokdarm Jaarlijks risico 0.5 % op ontwikkelen maligniteit. Onderste slokdarmgedeelte <-> bovenste maaggedeelte (onderste slokdarm gedeelte is zoals slokdarmca met buismaag) (bovenste maaggedeelte is proximale maagresectie)

??????? NOG VRAGEN ???????