Lambert Moens Groep Anja & Ellen 18 juni 2009 Unguis incarnatus: wigexcisie met fenol of andere chirurgische procedure? Lambert Moens Groep Anja & Ellen 18 juni 2009

De patiënt Mevrouw A. 37 jaar, september 2008: klachten van unguis incarnatus re zelf: soda badjes, geen resultaat geen tekenen van acute infectie indicatie: wigexcisie (Zadek’s procedure) Eind april 2009: nagel groeit weer aan, geen klachten Zelf vind ik het leuk om kleine ingrepen te verrichten in de huisartsenpraktijk. Eigen opleidster: geen ingreepjes. Twee andere huisartsen in de praktijk wel: 1. opleiding in Engeland: procedure volgens Zadek of Zadek’s plastie 2. standaard wigexcisie (partiële nagelextractie) met fenol Welke techniek geeft de beste resultaten op langere termijn: het voorkomen dat de nagel weer aangroeit. Dus let op: geen PICO voor indicatie tot chirurgie of andere behandelingen bij unguis incarnatus, maar als de indicatie tot een chirurgische ingreep is gesteld: welke procedure moet er dan gevolgd worden.

PICO P : patiënt met unguis incarnatus waarvoor indicatie tot chirurgische ingreep I : wigexcisie met fenolisatie C : andere chirurgische technieken (Zadek’s plastie, …) O : het voorkomen van het opnieuw aangroeien van de nagel PICO spreekt voor zich.

Zoekstrategie Pubmed MeSH database: zoekterm: ‘Nails, ingrown/surgery’ 310 artikelen, 26 reviews zonder subterm ‘surgery’: 510 artikelen, 38 reviews Cochrane Library totale zoekduur: 1,5 uur Zoekstrategie: Op Pubmed via MeSH Database de volgende zoekterm ingetypt: Nails, ingrown/surgery. Zesde hit was gelijk raak: Cochrane Database systematische review 2005. Andere reviews vergeleken twee verschillende chirurgische procedures, of chirurgische procedure in vergelijking met een niet-chirurgische behandeling. Ik vroeg me af, ben ik nu te beperkt: subterm surgery achterwege gelaten: 510 artikelen, 38 reviews. Bij het doorscrollen van de reviews al snel duidelijk dat er geen artikel aanwezig was wat meer zei over de chirurgische technieken. Uiteindelijk artikel geselecteerd op: recent, niet ouder dan 10 jaar duidelijk voldoen aan PICO vraag, dus verschillende chirurgische procedures artikel met grootste bewijskracht: systematische review wat voor een tijdschrift: er was nog een artikel uit een Nurse tijdschrift, ging niet echt in op chirurgische technieken Het cochrane review artikel werd in alle recentere artikelen geciteerd/aangehaald, RCT’s die ik gevonden had op Pubmed werden allemaal opgenomen in dit artikel.

Gekozen artikel Surgical treatments for ingrowing toenails Rounding C, Bloomfield S, Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD001541. Opmerkelijk: voor de full text werd ik verwezen naar de Cochrane Library en daar staat bij het artikel dat de laatste update in oktober 2002 heeft plaatsgevonden (dus typefout in Pubmed). Auteurs zijn verbonden aan het ‘Institute of Health Sciences’ te Oxford. (Editorial group: Cochrane Skin Group). Declarations of interest worden vermeld: niet bekend !

Beoordeling: validiteit Adequate vraagstelling: ja Doel: effectiviteit verschillende chirurgische behandelingen bij ingegroeide teennagel evalueren mbt recidief Inclusiecriteria type studie: RCT (quasi RCT) vergelijking chirurgische procedure onderling of met andere behandeling follow up ≥ 6 mnd Opzet/doel: een evidence krijgen tussen de verschillende chirurgische behandelingen voor een ingroeide teennagel waarbij het voor de arts als de patiënt een gefundeerde keuze gemaakt kan worden welke manier het effectiefst is (minste kans op recidief aangroeien van de teennagel). 21 artikelen voldeden aan de inclusiecriteria.

Beoordeling: validiteit Patiëntencategorie: zowel mannen als vrouwen, elke leeftijd risicofactoren Interventie: definitieve chirurgische verwijdering van deel of gehele teennagel vanwege impact op weke weefsels Korte beschrijving patiëntencategorie: zowel mannen als vrouwen elke leeftijd chirurgische verwijdering van deel of gehele nagel vanwege impact op weke weefsels. ook patiënten met risicofactoren: DM, perifere vaatlijden  overweging: patiënt wordt alleen chirurgisch behandeld wanneer arts geen contra indicatie vindt. ook degenen die niet-succesvolle chirurgische ingreep achter de rug hebben Interventie: chirurgische verwijdering van deel of gehele nagel vanwege impact op weke weefsels Deze beschrijving van de patiëntencategorie komt overeen met de patiënten bij mij in de praktijk. Extra informatie: Subgroepen in wig excisie Zadeks plastie, opgezocht in RCT Andrew 1979 Under local anaesthesia and tourniquet control two oblique half inch (1-25 cm) incisions were made, beginning at the junction of the nail fold and nail walls. Three flaps were dissected which consisted of skin only; the layer of epithelium on the deep surfaces of the nail fold and nail walls was left in situ. The nail was then avulsed and the skin flaps retracted backwards. Using sharp dissection a block of tissue was removed which consisted of the germinal matrix and the overlying deep layer of the nail fold and walls. The skin flaps were then sutured back to cover the raw area. If there was gross sepsis Zadik's procedure was delayed until two weeks after nail avulsion, which was performed initially.

Beoordeling: validiteit Adequate zoekactie: ja Alleen RCT’s Elektronische databanken: Medline post 1993 Embase CENTRAL Cochrane Skin Group’s specialist register Referenties van elektronische artikelen Scholen van podotherapeuten Industrie cyrotherapie, radiowave en elektrochirugische benodigdheden Zoektermen van elektronische databanken in bijlagen opgenomen, zeer volledig: INGROWING TOENAIL* ONYCHOGRYPHOSIS ONYCHOCRYPTOSIS CHEMICAL ABLATION PHENOL* ZADEK* ZADIK* ZADECK* WINOGRAD* WEDGE RESECTION WEDGE EXCISION NAIL BED ABLATION NAIL BED EXCISION NAIL MATRIX CRYO* INVOLUTED TOENAIL* HYDROGEN PEROXIDE NITROUS OXIDE SALICYLIC ACID Er werden bij onderste twee puntjes ook gevraagd naar ongepubliceerde studies.

Beoordeling: validiteit Adequate selectieprocedure artikelen: ja 2 onafhankelijke auteurs discussie bij twijfel quasi-randomised trials: sensitivity analysis Twee onafhankelijke onderzoekers selecteren uit de lijst van alle RCT degene die voldeden aan de inclusiecriteria. Bij onenigheid werd er overlegd/gediscussieerd. Welke kwaliteitscriteria er werden toegepast staan op de volgende dia. Er waren enkele quasi gerandomiseerde trials: toewijzing van procedure was niet geheel gerandomiseerd gebeurd, gekeken naar geslacht en leeftijd. Met een sensitiviteits analyse is er gekeken wanneer deze studies geëxcludeerd zouden worden of het dan een invloed zou hebben op de significantie van de uitkomsten. Dit bleek niet zo te zijn.

Beoordeling: validiteit Adequate kwaliteitsbeoordeling: ja Beoordeling methodologische kwaliteit, inclusie bij: allocation concealment intention-to-treat analysis baseline comparability completeness of follow up Beoordelingscriteria voor de methodologie in Engels laten staan, termen veel gebruikt, blijven zo herkenbaar: allocation concealment (blindering van de randomisatie): refereert aan het geheimhouden of blinderen van de toewijzing van patiënten aan de verschillende onderzoeksgroepen in een RCT. Dit betekent dat degene die de groepen indeelt (bijvoorbeeld door het uitdelen van de omslagen) niet op de hoogte is van de inhoud van de omslag en dat de codering niet te achterhalen is. Volgens het intention to treat principe worden na toewijzing de behandelingsgroepen niet meer gewijzigd. Dit betekent dat alle patiënten die aan een groep zijn toegewezen, betrokken worden in de analyse, ongeacht of zij de toegewezen behandeling gevolgd of voltooid hebben. Op deze wijze wordt de kans op vertekening van de resultaten verkleind. 3 en 4 spreken voor zich. Van de 21 artikelen voldeden 9 artikelen aan bovengenoemde criteria.

Beoordeling: validiteit Adequate beschrijving data extractie: ja data van onafhankelijke auteurs getoets in vooraf opgesteld data extractie model en ingevoerd (RevMan) toetsen aan vooraf opgestelde standaard enige discussie, geen hulp 3de auteur Uitkomstmaat: primair: recidief secundair: postoperatieve pijn, genezingstijd, infectie, tevredenheid patiënt Categorische uitkomstmaten werden geanalyseerd als een odds ratio met 95 % betrouwbaarheidsinterval. Met betrekking rond de uitkomsten in de systematische review wordt er bij de dataextractie gekeken naar de primaire uitkomstmaat: recidief (opnieuw aangroeien nagel). Deze uitkomstmaten wil ik weten, past bij mijn PICO

Beoordeling: validiteit Beschrijving belangrijkste kenmerken oorspronkelijke onderzoeken: ja 21 onderzoeken vielen binnen de inclusie criteria. 9 artikelen zijn uiteindelijk geincludeerd. Bij 2 oorspronkelijke studies werden extra gegevens opgevraagd. Bij de negen geïncludeerde onderzoeken: Pagina 6 t/m 13, alle onderzoeken die geïncludeerd werden zijn beschreven: Er wordt duidelijk gemaakt hoe het onderzoek is uitgevoerd: Methods Participants Interventions Outcome Alle geïncludeerd studies onderzochten het gebruik van fenol + avulsie (van een deel of gehele teennagel), fenol + andere chirurgische ingreep of andere chirurgische procedures. Sommigen omschreven chirurgische procedure: Winograd, andere gaven een brede naam: wigexcisie. Deelnemers van de studie werden in het algemeen aangemeld door de huisartsen of via SEH of via algemene chirurgie opgenomen in de studie. Alle ingrepen werden door een algemeen chirurg uitgevoerd.

Beoordeling: validiteit Er wordt duidelijk gemaakt waarom bepaalde studies geëxcludeerd zijn.

Beoordeling: validiteit Adequate beschrijving klinische en statistische heterogeniteit: ja heterogeniteit vermoed op basis van: klinische beoordeling chi-square test (RevMan software) significante heterogeniciteit: sensitivity analysis geen verklaring: random effects model bij homogeniteit: meta analyse Klinische heterogeniteit werd vermoed op basis van klinische beoordeling en uit de test in RevMan (chi-kwadraat test). Indien er een significante heterogeniteit werd aangetoond statistisch werd er door middel van een sensitivity analysis gekeken naar de patiënten karakteristieken of bv DM het verschil in heterogeniteit kon verklaren. Indien dit niet het geval was werd er verder gerekend met ‘random effects model’. Extra informatie: Heterogeniteit verdisconteren. Door toepassing van het zogenoemde “random effects model” wordt rekening gehouden met de variatie tussen onderzoeken (= heterogeniteit). Door deze extra variatie te verdisconteren worden bij pooling bredere betrouwbaarheidsintervallen verkregen en is dit model dus “conservatiever” (leidt minder snel tot significante resultaten dan het gangbare “fixed effect model”). Toepassing van het random-effectsmodel is alleen zinvol als sprake is van “mooie” heterogeniteit, dat wil zeggen de resultaten wijzen alle in dezelfde richting, lopen niet al te ver uiteen en de betrouwbaarheidsintervallen van de afzonderlijke onderzoeken overlappen elkaar voldoende.

Beoordeling: validiteit Statische pooling correct uitgevoerd: ja alleen resultaten genoemd odds ratio met 95 % betrouwbaarheidsinterval Samenvattend: voldoende valide onderzoek en toepasbaar Er wordt alleen melding gemaakt dat er naar catergorische uitkomstmaten gekeken wordt met een odds ratio met een betrouwbaarheidsinterval van 95%, met oa continue maten zoals pijn en tijd van genezing. Verder worden alleen de tabellen weergegeven: in de tabellen staat aangegeven hoe er statisch gepoold werd en of dit mogelijk was (gezien de heterogeniteit). Extra informatie: Statistische pooling. Statistische pooling is het samenvoegen van de resultaten van de oorspronkelijke RCT’s om te komen tot één overall schatting van het effect van de bestudeerde interventie. Voor het combineren van resultaten zijn verschillende statistische technieken beschikbaar. De voorwaarde voor pooling is dat de onderzoeken klinisch en statistisch voldoende gelijk (homogeen) zijn om bij elkaar gevoegd te worden.

Beoordeling: resultaat Risk of bias Toewijzing Blindering Follow up Primaire eindpunt: recidief Secundaire eindpunten niet te vergelijken: behalve binnen 1 studie: avulsie + fenolisatie ↔ avulsie significant meer post operatieve infecties bij fenolisatie Vaardigheid van chirurg niet in trials opgenomen Risk of bias: Toewijzing = allocation: 3 onderzoeken waren hier niet echt duidelijk in hoe het was uitgevoerd. Het was wel vermeld dat het was gedaan. Degene die operatie uitvoert is natuurlijk niet te blinderen. Patiënten: in principe mogelijk, maar werd niet vermeld. 2 onderzoeken gebruikte een onafhankelijke arts voor de follow up, andere onderzoeken beschrijven dit niet. folluw up was erg goed, 7 van de 9 artikelen hadden een folluw up uitval van minder dan 3 %, de 2 andere onderzoeken hadden een uitval tot 13 %. Algemene beschrijving van de 9 geïncludeerde onderzoeken: open over inclusiecriteria niemand geëxcludeerd omwille van leeftijd of medische voorgeschiedenis 2 studies hadden patiënten geëxcludeerd die eerder al een ingreep aan dezelfde teen hadden gehad opmerkelijk: Anderson includeerde alleen patiënten die al minstens 2 ingrepen aan de teennagel hadden gehad. Patiënten kwamen van huisartsen, SEH en algemene chirurgen. 2 onderzoeken vermelden niet of de ‘recurrence’ symptomatisch was of niet. Helaas waren de secundaire eindpunten niet onderling te vergelijken ivm het quantificeren van de uitkomstmaten. Dit was te divers binnen de verschillende studies. De data was onvoldoende voorhanden om tot een duidelijke outcome te komen. Ook was er te weinig data voor handen om bv subgroep analyses te maken mbt leeftijd (een teen bij een twintiger geneest anders/sneller dan bij iemand van zeventig) Jammer dat er geen onderzoeken zijn waarbij de wigexcisie door een huisarts (of bv podotherapeuten) is uitgevoerd. De auteurs van de review merken op dat er in de praktijk zeer waarschijnlijk ook een zeer groot aantal wigexcisies buiten het ziekenhuis plaatsvinden. Toch denk ik dat een huisarts in dezelfde setting kan werken als een chirurg mbt het uitvoeren van een (partiele) nagelextractie onder locale anesthesie. Ik vind daarom dit onderzoek passen bij de huisartsenpraktijk. Geen kostenanalyse: dit kan van belang zijn als de uitkomst is dat er geen verschil tussen de procedures zijn. Dan kan de kostenanalyse ook meegenomen worden in de beslissing welke procedure het beste is.

Beoordeling: resultaat Avulsie + fenolisatie ↔ avulsie ↓ symptomatische recidief OR 0.07 (0.04 -0.12) ↑ post operatieve infectie OR 5.69 (1.93 – 16.77) één studie, 168 deelnemers Avulsie (is gewone avulsie, zonder bepaalde chirurgische procedure). Odds ratio met betrouwbaarheidsintervallen kruist niet de 1, dus significant. Odds Ratio: 1 is geen verschil. Hoe groter (>1) of kleiner (<1), hoe beter wat betreft het effect. Belangrijk is ook te kijken naar de significantie.

Vergelijking fenolisatie + avulsie(deel of gehele nagel, elk artikel weer anders) vs chirurgische procedures zonder fenolisatie. Nadeel: sommige onderzoeken omschreven heel duidelijk de chirurgische procedure, bv Winograd. Zie studie van der Ham. Andere onderzoeken spraken van een ‘wigexcisie’ (heel breed begrip) Symptomatische klachten van recidief na 6 mnd 3 verschillende procedures: Zadek Winograd Wig excisie (dus zonder en met fenol) Er was geen significante heterogeniteit tussen de studies met een p-waarde > 0,1. Let op de studie van Van de Ham 1990, daar waren dubbel zo veel deelnemers als in de andere studies. De studie van Andrew en Tait: allocation/concealment was niet optimaal verlopen/niet duidelijk vermeld. Sensitivity analysis werd toegepast om te kijken of bij exclusie van deze studie het resultaat significant anders zou zijn. Maar dit was niet zo. OR 0.47 (0.23 – 0.95) Let op: Peto Odds Ratio. Extra informatie over Peto Odds Ratio: Peto and colleagues presented an alternative method to the usual Mantel-Haenszel method for pooling odds ratios across the strata of fourfold tables (Yusuf et al. 1985). This method is not mathematically equal to the classical odds ratio but it has come to be known as the ’r;Peto odds ratio’. The Peto odds ratio can cause bias, especially when there is a substantial difference between the treatment and control group sizes, but it performs well in many situations – seek the help of a statistician if you are considering using it (Greenland and Salvan, 1990; Fleiss, 1993). Het is dus een specifieke statistische berekening. De auteurs hebben een sensitivity analysis uitgevoerd waarbij ze dus na gegaan zijn of er bias kon optreden door de groepsgrootte. Belang om naar effect size te kijken (niet te diep in te gaan in het verschil tussen de ‘gewone’ Odds Ratio en de Peto Odds Ratio = specifieke statistische berekening gaat die veel gebruikt wordt voor meta-analyses). Berekenen van de RR/ARR: afhankelijk van de reviewers. Ik kan niet mijn eigen effectmaat berekenen, omdat niet alle gegevens gerapporteerd zijn. Overigens wordt hier een OR gegeven welke voor grotere groepsgroottes vergelijkbaar is als het RR.

Beide samengevoegd: kans op recidief na 6 mnd (symptomatisch en asymptomatisch).

Beoordeling: resultaat Samenvatting resultaat: Avulsie + fenolisatie ↔ avulsie ↓ symptomatische recidief OR 0.07 (0.04 -0,12) ↑ post operatieve infectie OR 5.69 (1.93 – 16.77) een studie, 168 deelnemers Avulsie + fenolisatie ↔ chirurgische procedures ↓ symptomatische recidief OR 0.44 (0.24 – 0.80) Alles is significant. Avulsie (partiëel of volledig). Klinische relevantie: er is dus een duidelijk voordeel tov avulsie + fenolisatie. Zie verder.

Beoordeling: toepasbaarheid Overeenkomst patiënten met HA praktijk niet duidelijk omschreven in review brede populatie, geen restricties Interventie is haalbaar in HA setting review: alleen chirurgen Afwegen voor- en nadelen: gunstig analyse secundaire uitkomstmaten niet mogelijk Ideeën en voorkeuren patiënt Geen duidelijk patiënten profiel uit review: geen tabel met gemiddelde leeftijd, geslachtsverhouding, hoeveel ingrepen achter de rug, etc. Anderzijds waren de inclusiecriteria zeer ruim: iedere leeftijd, beide geslachten, inclusief risicofactoren, en waarbij er een indicatie was tot een ingreep. Bij vermoeden van heterogeniteit (klinische beoordeling van RCT) is er een sensitivity analysis uitgevoerd. Dit gaf geen vertekening van de resultaten Iedere huisarts kan een wigexcisie uitvoeren: minimale vereisten/aanpassingen/instrumenten nodig. Nadeel: review behandeling alleen door chirurgen uitgevoerd. Afwegen: analyse van secundaire uitkomstmaten niet mogelijk, toch in tabelvorm per studie weergegeven. Dit geeft een gunstig beeld, maar is eigenlijk een PICO op zich. Vanwege de tijd niet verder op in, wel extra dia aan einde van presentatie. In review geen rekening gehouden met voorkeur patiënt. Door deze review kan ik wel overleggen met patiënt: - met fenol meer kans op postoperatieve infecties (enige wat significant is aangetoond), anderzijds meer kans op definitief herstel (geen recidief)

Conclusie Wigexcisie met fenolisatie voorkeur boven andere chirurgische procedures. Meer onderzoek nodig: tussen verschillende chirurgische procedures onderling zonder fenolisatie (bv met elektrocauterisatie) korte termijn resultaten: genezingstijd en pijn Eindoordeel voldoende. Goed opgezet review. Er is een uitgebreide zoektocht zonder restricties uitgevoerd aan de hand van adequaat gekozen zoektermen. Er is goed omgegaan met statistische heterogeniteit. De opgenomen onderzoeken zijn voor het merendeel van lage tot redelijke kwaliteit. De sensitiviteitsanalyse op methodologische kwaliteit liet echter zien dat met de random effects model er wel conclusies getrokken konden worden. Eindconclusie Dit review artikel laat zien dat ‘simple nail avulsion combined with the use of phenol’ vergeleken met ‘surgical excisional tehniques without the use of phenol’ meer effectief is mbt het opnieuw symptomatisch aangroeien van een ingegroeide teennagel. In praktijk dokter en patiënt moeten therapie kiezen voor ingegroeide teennagel, dan zijn andere therapiëen ook mogelijk en niet alleen chirurgische, maar daar gaat deze PICO niet over. Fenol is tegenwoordig wat moeilijker verkrijgbaar. Met apotheker overlegd, is wel mogelijk, maar niet iedere leverancier levert het meer.

Epiloog expectatief beleid, recidief is tot nog toe asymptomatisch indien toch indicatie voor opnieuw ingreep: wigexcisie met fenol uitleg meer kans op postoperatieve infecties minder kans op recidief

?

Ingrowing toenails: improving treatment. Leahy AL, Timon CI, Craig A, Stephens RB. Department of Surgery, St. James's Hospital, Dublin, Ireland. Sixty-six patients with ingrowing toenails were randomly assigned to one of two treatment groups and followed up for 16 to 30 months after surgery. In group A 39 nail edges in 32 patients were treated by excision of the nail edge and chemical ablation of germinal matrix edge with 70% aqueous phenol. There were 34 patients in group B, in whom 46 nail edges and germinal matrix edges were surgically excised. In group A recurring symptoms developed in four (10%) nail edges, necessitating further surgery, and asymptomatic spicules developed in seven (18%) nail edges. Two (4%) nails in group B required reoperation and spicules developed in 10 (22%). Both procedures were performed as outpatient surgery, relieved pain and infection, and were acceptable to patients. At an average 2-year follow-up, both procedures yielded comparable results that were superior to those of simple avulsion.