Anesthesie bij zwangeren Aandachtspunten

Ademhaling 1 FRC tot 500 ml afname AMV tot 50% toename VT neemt toe Zuurstofconsumptie neemt toe (20%) Ademfrequentie neemt toe Alveolaire ventilatie groter en daardoor een lager PaCO2 Bij pijn nog groter AMV Hyperventilatie leidt tot verminderde uteriene en umbilicale doorbloeding

Ademhaling 2 Bohr effect, moederlijk Hb grotere affiniteit voor O2 Gevolg mindere placentaire O2 overdracht 15-20% toename O2 consumptie Progesteronspiegel stijgt met als gevolg dilatatie, oedeem Door anesthesie kan snel atelectase en hypoxie optreden

Cardiovasculaire veranderingen Bloed volume >35% Plasma volume >45% RBC Volume >20 % (later dan plasmavolume) Zwangerschaps anemie CO > 40 % & SV > 30 % HR > 15 % Totale perifere weerstand < 15 % MAP <15 % Autotransfusie bij iedere uteruscontractie (+- 500ml) BV tijdens vaginale bevalling ong. 500ml BV tijdens SC ong. 1000ml

Hepatische veranderingen Hypercoagulatie door toegenomen hoeveelheid stollingsfactoren en afname fibrinolyse. [Albumine] neemt af denk aan vrije fractie medicatie en COP [Plasmacholinesterase] neemt af Klinisch geen verlengde werkingsduur esterachtige LA en depolariserende relaxantia.

Renale veranderingen Toename renale bloedflow, GFR en aldosteron (meer natrium en water intravasculair). Ureum en creatinine zijn verlaagd Glucosurie en proteïnurie is normaal gezien veranderde fysiologisch omstandigheden

Veranderingen zenuwstelsel Verkleining epidurale ruimte (toename volume venen) Gevoeligheid voor lokaal anesth. neemt toe door hormonale veranderingen (progesteron, wat ook zorgt voor een verminderde motiliteit van GI en een afname van de oesophagale sfincterspanning) MAC-waarde daalt

Uteriene bloedflow UBF = Maternale MAP – Uteriene vasculaire weerstand Dus uteriene bloedflow beïnvloed door Daling Maternale MAP of Hypovolemie! Aorta en vena cava compressie Maternale hypoxie Toename uteriene vasculaire weerstand Preeclampsie Sympaticomimetica. Efedrine indirect en minder dan andere (directe) sympaticomimetica.

Medicatie Maternale factoren Passage placenta Toedieningsvorm Dosering Vrije fractie (proteïnebinding) Vetoplosbaar Klaring en metabolisme pH Passage placenta Diffusie Actief transport Metabolisme Meeste anesthesiemedicatie zijn vetoplosbaar dus passeren snel placenta

Medicatie Foetale factoren Circulatie pH Proteïnebinding Metabolisme Ongebonden fractie bij moeder!! Dus toedieningsvorm, dosering, proteïnebinding Algemeen nog ionisatiegraad (weinig ionisatie, hoge transfer), vetoplosbaarheid en resorptieoppervlak en afstand Let op foetale intoxicatie (bradycardie, apneu, convulsie)

Neonatale effecten specifieke medicatie Anticholinerge medicatie Atropine passeert wel placenta (foetale nood niet opmerken) Glycopyrrolate passeert placenta niet Inductiemiddelen Vetoplosbare middelen passeren placenta snel Barbituraten Spierrelaxantia zijn wateroplosbaar dus… (sux wel, maar snel afgebroken) Opiaten

Zwangerschap geïndiceerde hypertensie Pre-eclampsie Hoofdpijn, visusstoornissen, oligurie en proteïnurie Afhankelijk van de ernst, oedeem Verminderde orgaanperfusie verhoogde symphaticotonie Verkleind vaatbed met afgenomen intravasculair volume Perifere weerstand hoog Meestal na 20-24 weken symptoom ontwikkeling Etiologie onbekend Mortaliteit maternaal veroorzaakt door cerebrale bloedingen, leverruptuur, myocardiale infarct, longoedeem.

Zwangerschap geïndiceerde hypertensie Pre-eclampsie Mild Heftig HELLP met leverfunctiestoornissen en trombocytopenie. Hemolytic anemia, elevated liver enzymes and low platelets Wordt gezien als ernstige vorm van preeclampsie Epigastrische pijn, misselijkheid en braken Hoge maternale en foetale mortaliteit Direct ingrijpen noodzakelijk

Zwangerschap geïndiceerde hypertensie Eclampsie: uitbreiding naar cerebraal Convulsies en maligne hypertensie Cerebraal oedeem, bloedingen kunnen optreden Behandeling bestaat uit Luchtwegmanagement Snel werkend anticonvulsief middel (thiopental, midazolam) Overweging bevalling

Zwangerschap geïndiceerde hypertensie Complicaties Moeder Stollingsstoornis, waarbij wel een intravasale stolling op kan treden. Hartfalen links met longoedeem Renaal falen Leverruptuur Intracerebrale bloedingen en hersenoedeem

Zwangerschap geïndiceerde hypertensie Kind Prematuur met oa respiratoire problemen Meconium aspiratie

Anesthesie bij SC Hb, Ht, stolling en T&S Indicatie van SC Spinale techniek Voordelen eenvoudig, snelwerkend, betrouwbaar, minimale foetale belasting, vermijden aspiratie. Contra-indicaties Indicaties

Anesthesie bij SC (locoreg.) Epiduraal Voordelen Continuïteit Minder uitgesproken hypotensie Nadelen Veel locaal anestheticum nodig (passage) Let op toxiciteit (verwardheid, gestoorde spraak, visie en gehoor, convulsies, apneu, arrest) Onset duurt langer (verkleinen met toegevoegde morfine!)

Anesthesie bij SC (locoreg.) Goed infuus LLT Toegenomen toxiciteit (vooral cardiaal) l.a. Uitgesproken hypotensie Meer gevoeligheid l.a. Progesteron

Anesthesie bij SC (algheel) Algeheel Indicaties Moeilijke luchtwegmanagement Aspiratiekans Awareness Dus meer kans op complicaties Technieken goed uitgevoerd dan minimaal verschil tussen beide indien inductie tot geboorte binnen 15 minuten blijft.

Anesthesie bij CS Preoxygenatie Preload? Left lateral tilt Inductie na afdekken en gereed voor incisie Medicatiemogelijkheden Voorkomen van hyperventilatie