Voeding bij maagdarm stoornissen in de diëtistenpraktijk Dank NZO . Spreek vanuit de NVD omdat ik voorzitter NVD (was) We hebben een samenwerking als NZO en NVD Ervaringen haal ik uit eigen praktijk De NVD woont in mijn hart 1

José Tiebie Dit ben ik en voor mijn brood werkzaam bij Dieet Compleet dieitsten praktijk west frielsand 2

Terugblik 2007 Dit ben ik de laatste 3,5 jaar hard aan het werk voor NVD en ook het opzetten van een eigen bedrijf.

Inleiding Obstipatie Diarree (kinderen (sorbitol, fructose), IBD) Intolerantie ( lactose, coeliakie) IBS (casus, probiotica) Diëtistische diagnose Iets wat ik kwijt wil Niet over stoma/sondevoeding Vragen die ik steeds stel zijn wat is het? Hoe komt het? Wat doet je eraan? Specifieke taak dietist? Iets wat ik kwijt wil? 4

ot Dit is het gebied waar we het over hebben

En dit is waar het allemaal om draait.

Tot slot We hebben 35 minuten en u heeft net de lunch gehad dus we gaan er in een rap tempo en een enthousiast tempo doorheen.

Obstipatie, wat is het?   Een stoelgang; van minder dan driemaal per week Kleine hoeveelheid ontlasting Onvolledige darmontlediging Harde en keutelige ontlasting Moeilijke en pijnlijke stoelgang  Gelukkig is het bij de meeste mensen van korte duur. Komt het vaak voor dat iemand last heeft van obstipatie, dan is het belangrijk te kijken naar de achterliggende oorzaak. 8

Obstipatie, hoe komt het? Te weinig vezelrijk voedsel en vocht Te weinig lichaamsbeweging Ophouden van de ontlasting Spanningen Geneesmiddelen Houding op toilet Zwangerschap Geneesmiddelen zie volgende dia 9

Obstipatie, hoe komt het? Antacida Anticholinergica Antidepressiva Anti epileptica Anti parkinson Anti psychotica Calciumantagonisten Diuretica Hypnotica NSAID’s Opiaten (codeïne) IJzerpreparaten Een goede medicatie anamnese is belangrijk bij obstipatie! Soms wordt obstipatie echter veroorzaakt door geneesmiddelen die bij bepaalde ziektebeelden horen, zoals diabetes mellitus, CVA en de ziekte van Parkinson. Geneesmiddelen van Mathus noemen Ook geneesmiddelen kunnen obstipatie veroorzaken. De darminhoud blijft dan te lang in de dikke darm en gaat moeizaam of langzaam naar buiten. Hierdoor er dan meer water dan normaal aan de ontlasting wordt onttrokken, wordt deze hard. Dat kan een pijnlijke stoelgang tot gevolg hebben. Als je veel last hebt van verstopping, kun je ook gewicht verliezen. 10

Obstipatie, wat doe je eraan? Ontbijt Voldoende vezels (minimaal 30-40 gram per dag) Kinderen; minimaal: leeftijd + 5 g voedingsvezel per dag maximaal: leeftijd + 10 gvoedingsvezel per dag Variatie Balans koolhydraten en vetten Drink tenminste 2 liter vocht per dag Stel bij aandrang de stoelgang niet uit Voldoende lichaamsbeweging   Kinderen noemen 11

Obstipatie en diëtist Berekenen hoeveelheid voedingsvezel in voeding Balans tussen gefermenteerde en ongefermenteerde vezels Geleidelijke introductie Advies preparaten Bij opgeblazen gevoel; voedingsmiddelen vermijden die klachten geven Vraagbaak   12

Diarree, wat is het? Diarree; veelvuldig uitscheiden van dunne of waterige ontlasting soms ook pijn in de buik of buikkrampen optreden Het is geen ziekte, maar eerder een symptoom van een onderliggend probleem Diarree gaat meestal, met of zonder behandeling, binnen 48 uur over Waardoor komt het? Diarree wordt meestal veroorzaakt door virussen of bacteriën. Deze komen het lichaam binnen door inslikken van besmet water of besmet voedsel. U kunt ook besmet raken door contact met iemand anders die diarree heeft. De virussen of bacteriën veroorzaken een ontsteking van de darmwand. De darmwand kan dan minder vocht opnemen. Daardoor wordt de ontlasting dun. Kan het kwaad? Het is vervelend om diarree te hebben, maar het kan meestal geen kwaad. Wel verliest u veel vocht als u diarree heeft, zeker als u ook nog moet overgeven of koorts heeft. Als iemand te veel vocht verliest, kan het lichaam uitdrogen. Dat kan gevaarlijk zijn. Daarom moet u altijd extra drinken als u diarree heeft.Vooral baby’s en ouderen kunnen snel uitdrogen. maken om uitdroging tegen te gaan. U maakt dit met een speciaal oplospoeder (ORS-poeder) dat bij de apotheek of drogist te koop is. Als u geen zin heeft in eten is dat niet erg. U hoeft pas weer te gaan eten als u trek krijgt. Eet dan waar u zin in heeft, een speciaal dieet is niet nodig. Bedrust is niet nodig, maar als u koorts heeft en u zich ziek voelt, kan rust u goed doen. Was uw handen goed als u naar het toilet bent geweest en voordat u gaat eten of koken. Glazen, borden en bestek moet u na gebruik goed afwassen. Besmetting kan via speeksel plaatsvinden. Controleer of de handen en kleren van kinderen met diarree wel schoon zijn nadat zij naar de wc zijn geweest of een schone luier hebben gekregen. Ook moet u daarna uw eigen handen goed wassen. Pillen om de ontlasting te stoppen worden afgeraden. Deze versnellen de genezing niet. Alleen in noodgevallen (bijvoorbeeld omdat u op reis gaat) kunt u een medicijn (loperamide) nemen om te zorgen dat de ontlasting minder vaak komt. Gebruik dit hooguit twee dagen, maar niet als u ook koorts heeft of bij kinderen onder de acht Diarree Diarree is een veel voorkomend verschijnsel van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. De oorzaak daarvan is de ontsteking in de darm. Hierdoor kan de darm bloed en slijm verliezen. Daarnaast zorgt de ontsteking ervoor dat de dikke darm niet voldoende vocht uit de voeding kan opnemen. Een dunne, waterige ontlasting met wat bloed of slijm is het gevolg. Klachten zoals buikkrampen, misselijkheid en weinig eetlust steken dan vaak de kop op. Doordat diarree niet ontstaat door verkeerd eten, is het niet nodig het voedingspatroon aan te passen. Een volwaardige, gezonde voeding en aandacht voor een paar zaken is voldoende. drink voldoende vocht. Ongeveer vijftien glazen per dag is voldoende. Gebruik meer zout dan normaal. Bijvoorbeeld door het drinken van bouillon of extra zout aan de maaltijd toe te voegen. Eet voldoende producten die voedingsvezels bevatten. Voedingsvezels zorgen namelijk voor een dikkere vorm van de ontlasting. Voorbeelden van vezelrijke producten zijn volkoren producten, groeve broodsoorten en peulvruchten. Patiënten met diarree hebben vaak minder zin in eten en drinken. Dit komt meestal doordat ze niet zo vaak naar het toilet willen en veel last hebben van klachten. Wanneer de diarree twee dagen aanhoudt, hoeft dit geen probleem te zijn. Bij langdurige diarree is de kans groot dat te weinig voedingsstoffen door het lichaam worden opgenomen. Ondervoeding kan een gevolg zijn. Wanneer diarree langer dan twee dagen aanhoudt of wanneer een patiënt veel bloed en slijm verliest, is aan te raden om contact op te nemen met de behandelend arts of diëtist. De toedieningsvorm van de middelen kan verschillen. Bij tabletten, capsules, injecties en infusen wordt het middel opgenomen in het bloed en komt meestal in het hele lichaam. De mesalazinepreparaten en budesonide (een corticosteroïd) zijn echter zo gemaakt dat ze voor een groot deel op een specifieke plaats in de darm vrijkomen. Zetpillen en klysma's worden vaak toegepast wanneer de ontstekingen zich in het laatste deel van de darmen bevinden. Zo kan een middel worden gekozen dat zijn werking daar doet waar de ontstekingen zich bevinden. Voorwaarde hiervoor is natuurlijk wel, dat men de locatie van de ontstekingen kent. 13

Diarree, hoe komt het? Acute diarree door bacteriële of virale infecties, parasieten, voeding, geneesmiddelen en stress Chronische diarree langer dan 2 tot 3 weken Secundair aan darmontsteking, IBS, hyperthyreoïdie, intolerantie, IBD, obstipatie(overloopdiarree), antibiotica/geneesmiddelen Waardoor komt het? .De virussen of bacteriën veroorzaken een ontsteking van de darmwand. De darmwand kan dan minder vocht opnemen. Daardoor wordt de ontlasting dun. Kan het kwaad? Het is vervelend om diarree te hebben, maar het kan meestal geen kwaad. Wel verliest u veel vocht als u diarree heeft, zeker als u ook nog moet overgeven of koorts heeft. Als iemand te veel vocht verliest, kan het lichaam uitdrogen. Dat kan gevaarlijk zijn. Daarom moet u altijd extra drinken als u diarree heeft.Vooral baby’s en ouderen kunnen snel uitdrogen. Wat kunt u er zelf aan doen? De mesalazinepreparaten en budesonide (een corticosteroïd) zijn echter zo gemaakt dat ze voor een groot deel op een specifieke plaats in de darm vrijkomen. Zetpillen en klysma's worden vaak toegepast wanneer de ontstekingen zich in het laatste deel van de darmen bevinden. Zo kan een middel worden gekozen dat zijn werking daar doet waar de ontstekingen zich bevinden. Voorwaarde hiervoor is natuurlijk wel, dat men de locatie van de ontstekingen kent. 14

Diarree en kinderen Sorbitol absorptie Osmotische diarree 20-50 gr Krampen en diarree 20 gr Gas, opgeblazen gevoel 10 gr Suikervrije kauwgum 1,3-2,2 gr Suikervrije mint 1,7-2,0 gr Voedsel en geneesmiddelen Bestanddeel dat diarree veroorzaakt appelsap, perensap, suikervrije kauwgom, pepermunt, hexitolen, sorbitol, mannitol appelsap, perensap, druiven, honing, dadels, noten, vijgen, frisdranken (vooral fruitsmaken) fructose biet- en rietsuiker sucrose melk, roomijs, yoghurt, kwark en chocolade lactose antacida die magnesium bevatten magnesium koffie, thee, cola, vrij verkrijgbare hoofdpijntabletten cafeïneDiarree . 15

Diarree en kinderen Fructose absorptie Concentratie en dosis afhankelijk Maximale capaciteit 30-35 g Appel/peer (100 g) 7 g Dadels (100 g) 24 g Rozijnen (100 g) 35 g Druiven (100 g) 8 g Voedsel en geneesmiddelen Bestanddeel dat diarree veroorzaakt appelsap, perensap, suikervrije kauwgom, pepermunt, hexitolen, sorbitol, mannitol appelsap, perensap, druiven, honing, dadels, noten, vijgen, frisdranken (vooral fruitsmaken) fructose biet- en rietsuiker sucrose melk, roomijs, yoghurt, kwark en chocolade lactose antacida die magnesium bevatten magnesium koffie, thee, cola, vrij verkrijgbare hoofdpijntabletten cafeïneDiarree 16

Diarree en kinderen Websites www.fructose.at www.food-info.net 17

Diarree, wat doe je eraan? Voldoende vezels (minimaal 30-40 gram per dag) Kinderen; minimaal: leeftijd + 5 g voedingsvezel per dag maximaal: leeftijd + 10 g voedingsvezel per dag Variatie Balans koolhydraten en vetten Drink tenminste 2 liter vocht per dag Voldoende lichaamsbeweging Denk aan verminderd bacteriedodend effect van het maagdarm kanaal bij ouderen   18

Diarree en diëtist Berekenen hoeveelheid voedingsvezel in voeding Balans tussen gefermenteerde en ongefermenteerde vezels Geleidelijke introductie Advies preparaten Bij opgeblazen gevoel; voedingsmiddelen vermijden die klachten geven Vraagbaak   19

Intolerantie Lactose is een suiker in melk en veel melkproducten Een te kort aan het enzym lactase Klachten ontstaan zoals buikpijn, krampen, diarree, winderigheid en een opgeblazen gevoel De ontlasting is vaak dun, zurig, schuimend en soms wat groenig van kleur Wat is lactose-intolerantie? Lactose is een suiker dat in melk en veel melkproducten voorkomt en wordt ook wel melksuiker genoemd. Normaal gesproken wordt lactose in de dunne darm door het enzym lactase gesplitst. Het enzym lactase wordt geproduceerd in de dunnedarmwand. Alleen doormiddel van deze splitsing kan lactose goed door het lichaam worden opgenomen. Bij een lactose-intolerantie is er een te kort aan het enzym lactase. Als het lactase niet of niet voldoende wordt aangemaakt kan het lactose niet goed verteerd worden. De lactose komt dan onverteerd in de dikke darm terecht, waar de daar aanwezige darmbacteriën (darmflora) het lactose "aanvallen". Hierdoor kunnen klachten ontstaan zoals buikpijn, krampen, diarree, winderigheid en een opgeblazen gevoel. Wat zijn de klachten bij lactose-intolerantie? Wanneer het lactose uit de voeding niet (voldoende)verteerd wordt, komt het lactose onveranderd in de dikke darm terecht en trekt daar vocht aan. De ontlasting kan daardoor dunner worden. Daarnaast kan het lactose in de dikke darm worden afgebroken door darmbacteriën. Hierbij ontstaan bepaalde vetzuren en gassen. Dit veroorzaakt een opgeblazen gevoel, winderigheid, darmkrampen en rommelingen in de buik. De ontlasting is vaak dun, zurig, schuimend en soms wat groenig van kleur. 20

Tot slot

Intolerantie; wat doe je eraan ? Lactose beperkt dieet Geen of beperking van melk en melkproducten Wel soja melk en sojaproducten (Harde hollandse) kaas mag Probiotica 22

Casus Mw. X, 25 jaar , BMI 21 Uit Hongarije, werkt 1 ½ jaar in Nederland Lactose intolerantie gediagnosticeerd Ontlasting is dun; frequentie 3-4x daags Altijd opgeblazen gevoel Voelt zich 5- 23

Casus Uit anamnese; Nog steeds klachten als diarree en opgeblazen gevoel 7 jaar geen melk, wel zure room Eet uit kantine op werk, kookt niet Eet voornamelijk wit (stok)brood Spreekt geen Nederlands, mist haar familie 24

Casus Advies; Alle “verdachte” voedingsmiddelen elimineren Inzicht geven in voedingsmiddelen die lactose bevatten (brood) Inzicht geven in wat ze wel kan eten Voeding berekenen en voedingstoestand beoordelen Emoties 25

Casus Na twee maanden; Alle klachten zijn weg Gaat voedingsmiddelen die lactose bevatten uitproberen volgens plan Yoghurt om de dag gaat Voelt zich 8+ Kookt warme maaltijden Emoties 26

Intolerantie Coeliakie darmaandoening veroorzaakt door glutenintolerantie Gluten is de verzamelnaamvoor een groep eiwitten die voorkomen in diverse graansoorten Coeliakie komt voor bij tenminste één op de 200 personen Is in de westerse wereld een van de belangrijkste voedselintoleranties.   Bij mensen met coeliakie veroorzaakt voedsel dat gluten bevat, beschadiging van het slijmvlies van de dunne darm. Daardoor kan de darm zijn werk niet goed meer doen. Een gezonde dunne darm heeft aan de binnenkant een groot aantal darmvlokken, die samen een enorm oppervlak voor voedselopname vormen. De darmvlokken van een coeliakiepatiënt kunnen geen gluten verdragen. Ze worden erdoor kapot gemaakt (vlokatrofie), waardoor een slechte opname van de bouwstoffen uit het voedsel kan ontstaan. Het lichaam heeft deze bouwstoffen nodig om normaal te kunnen functioneren en bij kinderen tevens om te groeien. Niet opgenomen bouwstoffen verlaten met de ontlasting weer het lichaam. Als gevolg hiervan kunnen klachten ontstaan als diarree, verstopping, groeistoornissen, humeurigheid en vermoeidheid. Dermatitis herpetiformis is een aan coeliakie verwante aandoening. Het wordt ook wel 'coeliakie' van de huid genoemd. Ook deze ziekte ontstaat door een overgevoeligheid voor gluten. De behandeling van dermatitis herpetiformis bestaat, naast gerichte medicatie, uit het volgen van een glutenvrij dieet. 27

Tot slot

Intolerantie; wat doe je eraan? Gluten vrij dieet 29

Intolerantie en diëtist Diagnostiek Uitleg van het dieet Praktische adviezen; recepten, uit eten Een wegwijs voor producten uit supermarkt/website/natuurvoedingswinkels Volwaardige voeding Vraagbaak Suppleren floradix 30

IBS, wat is het? Buikpijn; daar waar het gas zit zit de pijn Wisselend defaecatie patroon ( obstipatie en diarree) Misselijkheid Slikklachten Probiotica zijn levende bacteriën die onder andere in Vifit, Vitamel en Yakult verwerkt zijn. Prebiotica zijn voedingsvezels. Voorbeelden van producten die prebiotica bevatten zijn "Goedemorgen' van Campina en 'Fruitontbijt' van Hero. Van deze stoffen wordt algemeen aangenomen dat ze positieve uitwerking hebben op de darmflora. Er is echter nog niets wetenschappelijk bewezen. Overleg met de behandeld arts of diëtist is daarom verstandig. 31

IBS, hoe komt het? Afwezigheid van een organische pathologie Stress, weinig beweging, voedselintolerantie, hormonale verandering, inslikken van lucht 32

IBS, wat doe je eraan? Ontbijt Voldoende vezels (minimaal 30-40 gram per dag) Hoe eet iemand? Variatie en regelmaat Balans in koolhydraten en vet Drink tenminste 2 liter vocht per dag Stel bij aandrang de stoelgang niet uit Voldoende lichaamsbeweging   33

Pre- en probiotica Prebiotica zijn voedingsvezels; bijvoorbeeld in ontbijtdranken Probiotica zijn levende bacteriën; bijvoorbeeld in voedingsmiddelen, capsules en poeders Probiotica zijn levende bacteriën die onder andere in Vifit, Vitamel en Yakult verwerkt zijn. Prebiotica zijn voedingsvezels. Voorbeelden van producten die prebiotica bevatten zijn "Goedemorgen' van Campina en 'Fruitontbijt' van Hero. Van deze stoffen wordt algemeen aangenomen dat ze positieve uitwerking hebben op de darmflora. Er is echter nog niets wetenschappelijk bewezen. Overleg met de behandeld arts of diëtist is daarom verstandig. Werkt bij anti biotica verhaal lisbeth Wat geef je als dietist? Poeders en pillen of juist de voeding niet vermedicaliseren voeding en visie Discussie evt later onder vragen 34

Wanneer probiotica? Antibiotica Diarree IBS ? 35 Verschil EB en PB. Het is een beetje als koken 35

IBS en diëtist Berekenen voedingsvezel gehalte voeding Balans tussen gefermenteerde en ongefermenteerde vezels Geleidelijke introductie Advies preparaten/pre- en probiotica Bij opgeblazen gevoel; voedingsmiddelen vermijden die klachten geven Vraagbaak   36

Casus Mw. X, 39 jaar vandaag, BMI 24 IBS, braken, wisselende ontlasting Spanning op werk 2 jr. geleden Werkt in onderwijs, gezin, 2 kinderen Bang voor kanker Nu 2 jaar aanwezig 37

Casus Mw. X Uit anamnese vezelarm (19 gram vooral niet gefermenteerd), geen fruit, 1x melk Braken na koolsoorten, vlees, kruiden, paprika en specerijen Braken vooral buitenshuis 38

Casus Advies; Vezelrijk en evenwichtige verdeling gefermenteerd en niet gefermenteerd Extra vocht in de vorm van o.a. melk Vermijden voedingsmiddelen die braken veroorzaken Starten met probiotica 39

Casus Alle klachten zijn weg Ook de angst voor kanker Gestopt met probiotica Weet wat ze wel en niet kan eten Weet ook dat als ze klachten krijgt waar het van komt 3 consulten en scoren als diëtist 40

Diëtistische diagnose Onderdeel van methodisch handelen Is medische diagnose + diagnose van menselijk functioneren (CMT + ICF) Kern van het vak Uniciteit van diëtist Internationaal erkend/onderzoek Scholing 41

Iets wat ik kwijt wil Iedere diëtist “moet” lid zijn van de NVD Iedere diëtist “moet” ambassadeur zijn van het beroep diëtist en de NVD De NVD zijn we allemaal De diëtist en de NVD zijn een setje

Tijd Tijd investeren in de NVD levert je iets op

Tijd Steek een tijdje je tijd in de NVD Tijd is ook “kwalitijd, prioritijd, positivitijd”, unicitijd, exclusivitijd, innovativitijd, proffesionalitijd, realitijd”

Tijd Er zit vast wel een tijd bij die je aanspreekt om een tijdje je tijd in de NVD te steken De NVD woont in mijn hart

Tot slot Ik heb het gehad over de rol die dei dietist kan spelen bij maagdarm problematiek in de eerste lijn. Ik heb het gehad over krampen, hopen en ook poep

U ziet ze mooie hopen poep bijna kadootjes om in de Sinterklaas stemming te blijven. De cirkel is rond

Hoopvol reizen is beter dan arriveren en het werk vormt het ware succes Hoopvol snapt u Reizen is vooral de weg die u samen met de patiënt aflegt op een positieve manier. Natuurlijk is arriveren zonder klachten voor de patiënt en u prima maar het samen aan iets werken en er samen voor gaan daar ligt de kracht en het succes van de dietist.

Dank voor jullie aandacht Zijn er vragen? 49