Ondervoeding bij ouderen Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Ondervoeding bij ouderen Jaap van Binsbergen, huisarts, bijzonder hoogleraar Voedingsleer en Huisartsgeneeskunde Caroline van Wayenburg, huisarts, epidemioloog Anja Evers & Hinke Kruizenga, projectleiders 'Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg'

Wat staat er op ons menu? Definitie ondervoeding Hoe vaak komt ondervoeding voor? Kwetsbare ouderen NHG-Standaarden en ondervoeding Hoe verder thuis? Uitstapje naar vitamine D LESA ondervoeding ICPC-codering Ondervoeding bij ouderen

Wat is ondervoeding? Definitie: lastiger dan het lijkt “…. een voedingstoestand waarbij een tekort (of disbalans) van energie en eiwit en eventuele andere voedingsstoffen ten gevolge van ziekte leidt tot meetbare nadelige effecten op lichaamssamenstelling, fysiek en geestelijk functioneren en uitkomsten van medische interventies………” Stratton RJ, et al 2003 Ondervoeding bij ouderen

Komt ondervoeding eigenlijk wel voor in de huisartspraktijk? Doe een gok! 0-15% 15-30% 30-50% Ondervoeding bij ouderen

Vóórkomen ondervoeding: Systematisch literatuuronderzoek (tot 2003) 8 studies van slechte/matige kwaliteit Prevalentie 0-13% afhankelijk van: Studie populatie (Chronisch) zieken Ouderen Gehele huisartsen populatie Gebruikte instrument BMI (+triceps huidplooi dikte/mid-arm spier omtrek) Gewichtsverlies Mini Nutritional Assessment Ondervoeding bij ouderen

Vóórkomen ondervoeding: Huisartsenpraktijk registratie netwerk 6 registratie netwerken (n=155) Diagnosen: Gewichtsverlies/Cachexia Verminderde eetlust Voedingsproblemen volwassene IJzergebreksanemie Pernicieuze/Foliumzuur deficiëntie anemie Vitamine-/Voedings deficiëntie Ondervoeding bij ouderen

Vóórkomen ondervoeding: Gewichtsverlies/Cachexia Huisartsenpraktijk registratie netwerk According to literature, weight loss and most other nutritional related diagnoses were more diagnosed in the elderly Meer bij ouderen (75+) 0,10-1,51% Gewichtsverlies/Cachexia 0,04-0,32% Een NHG-Standaard met ondervoeding: COPD Ondervoeding bij ouderen

Vóórkomen ondervoeding: In risicogroepen COPD patiënten Dwarsdoorsnede onderzoek (n=277) 6,5% BMI<18,5 kg/m2 11,2% BMI≤21 kg/m2 Mini Nutritional Assessment (n=139 ouderen) 16,5% risico op ondervoeding 2,3% ondervoed Ondervoeding bij ouderen

   Wat staat te gebeuren? Netherlands 2005 2025 Life expectancy 77.6 81.5 (years)  81.7 84.2 Proportion 65+ 14% 21% % institutionalized 5%  Ondervoeding bij ouderen

Hendrikje van Andel-Schipper “Oud worden gaat vanzelf. Niet te veel eten, Niet te veel drinken, veel bewegen en de moed nooit opgeven” 1890-2005 Ondervoeding bij ouderen

Relatieve bijdrage “voedingstherapie” Voeding is doorgaans niet curatief maar ondersteunt de therapie Voedingsindicatoren zijn niet-specifiek (albumine, haemoglobine, lichaamsgewicht) Verbetering voedingsstatus betekent niet automatisch verbetering functionele status Kwaliteit van leven is niet eenvoudig te meten Ondervoeding bij ouderen

Als het waar is dat…… Opname in ziekenhuis: 26% {boven de 80 jaar> 33%} Toename in ziekenhuis: 63-85% Verpleeg- en verzorgingshuizen: 23% {boven de 90 jaar> 36%} Thuiszorg/huisartspraktijk: 18% {boven de 80 jaar> 13% [multi-morbiditeit, elders opgenomen]} Dan ligt het zwaartepunt bij (sec)PREVENTIE Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen 2009, Universiteit Maastricht, Onderzoeksinstituut CAPHRI, Faculteit Gezondheidszorg en Verplegingswetenschappen. Ondervoeding bij ouderen

Voedingsdeficiëntie: Hoe komt dat? Te weinig eten Eénzijdig eten Voldoende eten maar……. behoefte…. hoog(koorts) opname….. laag vertering….matig verlies…….groot medicatie…bijwerking Combinatie bij ziekte (klinische depletie): weinig eten bij hoge behoefte Ondervoeding bij ouderen

Risico populaties & consequenties Ouderen Chronisch zieken Hartfalen COPD Rheumatoïde arthritis Chronisch nierfalen Kanker Depressie Infecties Spierkracht Wondheling Decubitus QUOL HA consultatie Aantal recepten Ziekenhuisverblijf Sterfte risico (‘Nutritional deficiency’ is either a result of less food intake or tissue storage, or a diminished intrinsic production capacity and/or loss or increased demand) Particularly in the chronically ill elderly, the risk of developing nutritional deficiency is substantial. Illnesses such as chronic kidney failure, heart failure, COPD, rheumatic arthritis, cancer, AIDS. The consequences are various: Impaired immune function Deterioration of mucle function Delayed wound healing Higher chance to developing pressure ulcers, depression, anxiety or other mental changes And hereby reducing quality of life A higher consultation and prescription rate with their general practitioner Longer hospital stays Nutritional deficiency is even an independent risk factor for mortality. In the UK nutritional deficiency costs in excess of £7.3 billion each year, more than double the projected £3.5 billion cost of obesity……… But how often does it occur? Ondervoeding bij ouderen

Ouderen blijken hoogrisicodragers…… Ondervoeding bij ouderen

Fysiologische aspecten Afname spiermassa Vetverdeling: buikvet Afname botmassa Afname dorstgevoel Minder lichaamsbeweging Kauwfunctie Reuk en smaak Maag-, darmmobiliteit Ondervoeding bij ouderen

Verandering in energiebehoefte! Ondervoeding bij ouderen

Weinig eten? Grenswaarde < 1500 Kcal (6,3 MJ) per dag: inadequate micronutriëntenvoorziening dreigt 20% zelfstandig wonende 75-plussers 40% verpleeghuisbewoners ERGO pilot-studie Hartfalen: 24,6% Niet-hartfalen: 15,5% pas op voor “een borreltje op z’n tijd……” Ondervoeding bij ouderen

Wie zijn die kwetsbare ouderen? hoogbejaard zijn; lage sociaal-economische status; sociaal isolement, vereenzaming, verweduwd raken; plotse verandering leefomstandigheden; verblijf in verzorgings-, verpleegtehuizen; ziekenhuisopname; psychogeriatrisch lijden; Ondervoeding bij ouderen

Wie zijn die kwetsbare ouderen? gebitspathologie; slikstoornissen; achteruitgang mobiliteit; verminderde subjectieve gezondheid; geneesmiddelen gebruik; lage energie-inneming; BMI < 20,0 kg/m2 ongewild gewichtsverlies 3 kg/mnd of 6 kg/half jaar Ondervoeding bij ouderen

Krappe voeding: wat geeft ‘t? Kwetsbare ouderen Krappe voeding: wat geeft ‘t? Antwoord: niks, tot dat……. Ondervoeding bij ouderen

NHG-Standaarden: voedingsdeficiëntie/ouderen (1) Problematisch alcoholgebruik Dementie Virushepatitis & leveraandoeningen Slapeloosheid Influenza Maagklachten Reumatoïde artritis Bemoeilijkte mictie Depressieve stoornissen Ondervoeding bij ouderen

NHG-Standaarden: voedingsdeficiëntie/ouderen (2) Angsstoornissen Osteoporose Decubitus COPD Acute diarree Hartfalen Anemie Prikkelbare darm Syndroom Jicht Delier bij ouderen CVA / TIA Cardiovasculair Riscomanagement Ondervoeding bij ouderen

Hoe te herkennen? Wegen! Ongewild gewichtsverlies met: > 5% van het lichaamsgewicht in één maand (of 3 kg/mnd) > 10% van het lichaamsgewicht in een half jaar (of 6 kg/half jaar) Denk aan voedingsdeficiëntie………….. {Oh ja, “even vergeten”: onafhankelijk van het uitgangsgewicht!!} < 65 jaar: BMI < 18,5 kg/m2 > 65 jaar: BMI < 20,0 kg/m2 COPD: BMI < 21,0 kg/m2 Ondervoeding bij ouderen

Valkuil ongewild gewichtsverlies bagatelliserende patiënt (“twee kilo, dokter: van 75 naar 70”)…anamnese: hoe? tevreden dokter diagnostische voortvarendheid ook nog onafhankelijk uitgangsgewicht pas op bij oedeem Waar blijft de motivatie om in te grijpen? Ondervoeding bij ouderen

Welk instrument? Ondervoeding bij ouderen

Eetmeter als voorwerk door de Praktijkondersteuner en doorverwijzing naar de diëtist?? www.voedingscentrum.nl Ondervoeding bij ouderen

Ondervoeding bij ouderen

Zelfstandig, maar alles begint wat moeizamer te worden Meneer Teken 85 jaar Zelfstandig, maar alles begint wat moeizamer te worden Ondervoeding bij ouderen

Ondervoeding bij ouderen

Wat nu: de diëtist? ….”de kunst van het bijvoeden”…. Is er meer dan pakjes slagroom en drinkvoeding? Ja, aanpassing dagelijkse voeding, uitgaande van de bestaande gewoonten…..rekening houdend met de specifieke pathologie. Immers: Energie PLUS Nutriënten!! Aanvragen zorgverzekeraars in overleg met huisarts Ondervoeding bij ouderen

Verbetering van de ambiance en interventie diëtist doet wonderen Ondervoeding bij ouderen

Ondervoeding bij ouderen

Knelpunten voeding ouderen Energie 9,3 MJ (mannen) 7,8 MJ (vrouwen) Vitamine D (12,5 g ) {zonlicht/synthesecapaciteit} Vitamine A Vitamine B6, Foliumzuur en Vitamine B12 (2,8 g) {malabsorptie} Vitamine C (70 mg) {salicylaten, maaltijdbereiding} Calcium (1200 mg) {lisdiuretica, zout} IJzer (9 en 8 mg, resp mannen en vrouwen) Jodium Water (1700 ml) Eiwit (60 respectievelijk 51 g, mannen en vrouwen) 1,2-1,5 g/kg/d suppleren Ondervoeding bij ouderen

Vitamine D rapport Gezondheidsraad Naar een toereikende inname van vitamine D Gezondheidsraad, 2008 Ondervoeding bij ouderen

Vitamine D Onder invloed van zonlicht (UV straling) april tot oktober: vitamine D gevormd in de huid. Vaststelling hoeveelheid vitamine D: serum calcidiolgehalte, streefwaarde 30 nmol/l. Echter bij vrouwen van 50 jaar (menopauze/botverlies) en mannen vanaf 70 jaar, streefwaarde 50 nmol/l. Ondervoeding bij ouderen

Klinische relevantie tekorten vitamine D Rhachitis bij kinderen Spierzwakte en spierkrampen Osteomalacie Hyperparathyreoïdie met verlies botmassa en osteoporose Ondervoeding bij ouderen

Optreden vitamine D tekort ouderen Bevolkingsgroep Criterium serum calcidiol Percentage in het jaar Percentage zomer Percentage winter Zelfstandig wonende ouderen < 50 nmol/l 50% 35% Bewoners van verpleeghuizen 0 – 85% Ondervoeding bij ouderen

Verbetering vitamine D voorziening Buitenshuis april tot oktober: Dagelijks een kwartier overdag buiten zijn Ten minste hoofd en handen; liefst ook armen Voeding: Personen van 4-50 jaar (vrouwen) en mannen tot 70 jaar met lichte huid en voldoende buitenkomen: gezonde voeding volstaat in vitamine D en calcium voorziening Rest: extra vitamine D uit supplementen en verrijkte voedingsmiddelen (nauwelijks voorhanden) Ondervoeding bij ouderen

Extra vitamine D: 10 microgram/dag Kinderen tot 4 jaar (afhankelijk zuigelingen voeding) Vrouwen 4-50 jaar en mannen tot 70 jaar met donkere huidskleur en weinig buiten komen Vrouwen tot 50 jaar die een sluier dragen Vrouwen die zwanger zijn en borstvoeding geven Vrouwen vanaf 50 jaar en mannen vanaf 70 jaar met lichte huidskleur die weinig buiten komen Ondervoeding bij ouderen

Extra vitamine D: 20 microgram/dag Personen met osteoporose Personen die in een verzorgings- of verpleeghuis wonen Vrouwen vanaf 50 jaar en mannen vanaf 70 jaar met een donkere huidskleur, onvoldoende buiten komen en vrouwen vanaf 50 jaar die een sluier dragen Ondervoeding bij ouderen

Aandacht voor transmurale samenwerking (ketenzorg) Gewicht 22 thuis opname thuis tijd Ondervoeding bij ouderen

Huisartsgeneeskunde en ondervoeding bij ouderen: participatie Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Landelijke Stuurgroep Ondervoeding Ondervoeding bij ouderen

NHG-LESA ondervoeding Gestart: januari 2009 Aan tafel zitten: huisartsen, diëtisten en (wijk)verpleegkundigen Naast LESA: ondervoedings-passages (modules) in alle relevante NHG-Standaarden + NHG-Patiëntenbrieven ondervoeding Ondervoeding bij ouderen

T08 Cachexie/Gewichtsverlies in de probleemlijst! Onthoud……. Beschouw voedingsdeficiëntie in de huisartspraktijk als een tweede diagnose naast het primair lijden: Zet ICPC code: T08 Cachexie/Gewichtsverlies in de probleemlijst! Ondervoeding bij ouderen

Conclusies Opportunistisch wegen Codeer ondervoeding als aparte diagnose Leg contacten met wijkverpleegkundige en diëtist Maak onderling afspraken langs de LESA-lijn Vitamine D Ondervoeding bij ouderen

Wat gaat u maandag doen? Bij wie? Gewicht? SNAQ 65+? Eetmeter? En…..? Ondervoeding bij ouderen

Kortom, krappe voeding bij ouderen: aan de huisarts zal ‘t niet liggen…… toch? Ondervoeding bij ouderen

Met dank voor uw aandacht Vragen Are there any questions? Met dank voor uw aandacht Ondervoeding bij ouderen