Zelfmanagement van COPD exacerbaties Dr. Jaap Trappenburg

Patient Empowerment Doel:het creëren van de voorwaarden waaronder patiënten met COPD en/of astma in staat zijn effectief bij te dragen aan zelfmanagement. Ondersteuning van patiënten zodat zij de ziekte kunnen inpassen in het dagelijks leven en persoonlijke doelen kunnen realiseren. Daarnaast wordt ook aandacht besteed aan de gedragsverandering bij de behandelaar.

Patient empowerment Research Jan van Es Instituut naar effectieve ondersteuning van patiënten bij zelfmanagement Projecten ‘bewegen’ en ‘longaanval’ (exacerbatie) bij mensen met longziekte COPD Bewegen Patiënt met COPD weet hoe bewegen bijdraagt aan de eigen gezondheid, wil zelf aan de slag en weet de juiste zorgverlener (fysiotherapeut) te vinden. Persoonlijk plan sluit aan bij wat voor patiënt belangrijk is, zoals bijvoorbeeld kwaliteit van leven, persoonlijk streefdoel, etc. Longaanval Patiënt met COPD kent de oorzaken, signalen en maatregelen bij de eigen longaanval, wil zelf aan de slag om een volgende longaanval te voorkomen / behandelen. Persoonlijk plan sluit aan bij wat voor patiënt belangrijk is, zoals bijvoorbeeld kwaliteit van leven, persoonlijk streefdoel, etc

Patient empowerment KOM KIJKEN OP DE EXPO!! 2012 research Jan van Es Instituut inrichten 2 projecten ‘longaanval en bewegen’ i.c.m. online platform voorbereiden testfase in enkele praktijken 2013 testfase communicatiemiddelen (print/middelen, online platform, video’s) voor o.a. - kennis en motivatie bij bewegen en longaanval - eigen actieplan bij longaanval - goede doorverwijzing bij bewegen Resultaat Een aanpak die mensen met COPD en hun zorgverleners helpt bij het nemen van regie: om in beweging te zijn of een longaanval te voorkomen. KOM KIJKEN OP DE EXPO!!

Multiple choice Het grootste deel van ‘onze’ COPD patiënten weet WEL wat een exacerbatie is. Het grootste deel van ‘onze’ COPD patiënten weet NIET wat een exacerbatie is. Het grootste deel van ‘onze’ COPD patiënten weet WEL wat een exacerbatie is, maar gebruikt daarvoor een andere naam. Geen idee….

Dyspnea Disability Death Exercise intolerance Exacerbations 100 Dyspnea Exercise intolerance 75 Exacerbations 50 FEV1 (% percent pred) Hospitalizations Disability Resp. Failure Systemic effects 25 Pulm. Hypertens. Death 25 50 75 Age (years)

Exacerbaties en ziekteprogressie Hansel et al. Lancet 2009

Wedzicha, et al. Lancet 2007

Exacerbatie COPD Functioneren Exacerbatie Tijd Normale variatie in klinische status Functioneren Mate van verslechtering die kan worden gedefinieerd als exacerbatie Exacerbatie Tijd Rodriguez-Roisin et al. 2000 Chest

Natuurlijk beloop exacerbatie Seemungal et al. Am J Respir Crit Care Med 2000

Exacerbaties Exacerbaties Verhoogde mortaliteit met exacerbaties Solerr-Cataluna et al. 2005, Connors et al. 1996, Seneff et al. 1995 Exacerbaties

Exacerbatie rate en overleving Exacerbaties met ziekenhuisopname Geen 1-2 ≥ 3 n = 304 FEV1 = 46 % pred

Impact van exacerbaties Verhoogde mortaliteit met exacerbaties Solerr-Cataluna et al. 2005, Connors et al. 1996, Seneff et al. 1995 Geacceleerde achteruitgang longfunctie Donaldson et al. 2002, Kanner et al. 2001 Exacerbations Negatieve impact op HRQoL en symptomen Seemungal et al. 1998 Toename zorggebruik Strassels et al. 2001, Britton et al. 2003 Rodriguez-Roisin et al. 2000 Chest

Exacerbatie COPD Total recovery time Prodrome Treatment delay Treated recovery time Exacerbation onset Initiation of treatment ↓Recovery time Wilkinson et al. 2008 am j resp crit care med

Rapporteren COPD exacerbaties door patiënten Seemungal et al. 1998 Am j Resp Crit Care Med Wilkinson et al. 2004 Am j Resp Crit Care Med Langsetmo et al. 2008 Am j Resp Crit Care Med Xu et al. 2009 Eur Resp J

Gerapporteerde vs ongerapporteeerde exacerbaties n = 491 FEV1 = 48 % pred Xu et al. 2009 Eur. Resp J

Hoe reageren patiënten op exacerbaties? n = 121 FEV1 = 48 % pred Trappenburg et al. BMC Pulm Med. 2011

Vroegdetectie / prompt intervenieren…. Hoe ? Exacerbatie Zelfmanagement Surveillance (monitoring) Vroeg-detectie Zelfmanagement Toegankelijkheid Adequate communicatie Prompt intervenieren

Exacerbatie COPD Functioneren Exacerbatie Time Normale klinische status Functioneren Mate van verslechtering die kan worden gedefinieerd als exacerbatie Exacerbatie Time Rodriguez-Roisin et al. 2000 Chest

Color-coded Action Plan Green zone Normal day to day variations Yellow zone Mild symptom variations Orange zone No improvement in ? consecutive days Or “Severe” symptom/sign change Red zone Severe or acute deterioration

Color-coded Action Plan

Stelling 1 ‘In ons centrum zijn met alle patiënten duidelijke afspraken gemaakt over wat hij/zij moet doen als het wat minder gaat’

Multicenter Randomized Controlled Trial (2008-2010) Praktijk Bink Rietveld Praktijk Egmond aan Zee Main objective To evaluate the hypothesis that in the event of an exacerbation an Action Plan can decrease (health status) recovery time. Praktijk Elisabeth Praktijk van Vliet Praktijk Wetering Secondary objectives ….contact delay, healthcare utilisation, health-related quality of life (HRQL), depression and anxiety and self-efficacy. Praktijk Bel Praktijk Meijer Nooij Trappenburg et al. 2009 BMC Pulm med.

Randomisatie / allocatie Respiratory nurse GP-assistant / POH Care as usual Reinforcement R R Action Plan Care as usual 6 months

Symptoomgebaseerde exacerbaties Respiratory nurse GP-assistant / POH Symptom based exacerbation algoritm ≥ 2 consecutive days = exacerbation Diary 1 Diary 2 Diary 3 Diary 4 Diary 5 Diary 6 6 months Anthonisen et al. 1987 Ann Intern Med

Stelling 2 ‘Een longverpleegkundige / POH-er is prima in staat om COPD patiënten te triageren

Follow-up 6 months Exacerbation onset (symptom algorithm) Symptom recovery time Baseline (mean -14 to -8) 6 months Trappenburg et al. 2009 BMC Pulm Med

Follow-up 6 months Exacerbation onset CCQ recovery time Baseline ccq Trappenburg et al. 2009 BMC Pulm Med

Trappenburg et al. 20011Thorax

Trappenburg et al. Thorax 2011

Vroegdetectie / prompt intervenieren…. Hoe ? Exacerbatie Zelfmanagement Surveillance (monitoring) Vroeg-detectie Zelfmanagement Toegankelijkheid Adequate communicatie Prompt intervenieren

Surveillance using the CCQ (weekly) Exacerbatie start ccq Δ Δ

Practische implicaties: 73 exacerbaties Cut off: 0.2 points Reported: n = 8 Detected: n = 30 Undetected: n = 30 False positive: n = 39

Frequente evaluatie Hoe ? Frequentie / Telefoon / E-health ? Meer aandacht voor hoog-risico patienten Seizoen (winter = >50% risico op een exacerbatie) Frequente ‘exacerbators’ Recente exacerbaties (hoogste tussen 1 – 3 maanden post index-exacerbatie) Tussen 2 maanden 25-40% ‘recurrente’ events

ECLIPSE study Hurst JR, et al.N Engl J Med.2010;363:1128 Patiënten die frequent exacerberen (≥2/jr) hebben een grotere kans op nieuwe exacerbaties Bepaalde patiënten zijn exacerbatie-gevoelig: ze hebben een grotere kans op exacerbaties. Ze komen in alle COPD graden voor.

“ The frequent exacerbator” 4 (C) (D) > 2 3 (Exacerbation history) Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation) Risk 2 Slide 38 (A) (B) 1 1 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10 © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Passieve surveillance – monitoring op afstand

Systematische reviews / meta-analysis McLean et al. Cochrane Database Syst Rev 2011 Telehealthcare ↔ usual care: healthcare at a distance, involving the communication of data from the patient to the health carer, usually a doctor or nurse, who then processes the information and responds with feedback regarding the management of the illness.

McLean et al. Cochrane Database Syst Rev 2011 Matige kwaliteit, hoge heterogeniteit Niet mogelijk te ‘poolen’ HRQoL, zorgconsumptie, mortaliteit

Mayo Clinics

Mayo Clinics Multi-center randomized trial, patients at risk for hospitalization (frail elderly: 42 % COPD) ; n = 205 Intel-GE Regular care (normal access) 12 months Block randomization; computer generated allocation Takahashi et al. Arch Int Med 2012

Bij aanvang

Negatieve / ongewenste effecten

Whole System Demonstrator Experiment

Whole System Demonstrator Trial (Cornwall, Kent & Newham) Pragmatic multi-center (n=238 GP’s) cluster randomized trial, DM II, CHF, COPD; n = 3230 Philips Motiva Personal Healthcare System Tunstall RTX 3370 Viterion V100 Regular UK primary care 12 months Minimisation: practice size, disease prevalence, and other characteristics. Steventon et al. BMJ 2012

Resultaten Steventon et al. BMJ 2012

Echter…. na 12 maanden

Echter…. na 12 maanden

Vers van de pers Multi-center RCT(n=256, FEV1 42% pred) Pinnock et al. BMJ 2013

Thank you for your attention !