allogene stamceltransplantatie; DOOR MERG EN BEEN allogene stamceltransplantatie; een inleiding Theo Nering Bögel, verpleegkundig specialist afdeling Hematologie Inleiding algemeen Voorstellen -Afdeling Hematologie Leids Universitair Medisch Centrum. -volwassenen Sinds 2009 verpleegkundig specialist polikliniek zorg voor allo SCT eerste 3 maanden poliklinisch Daarvoor verpleegkundige kliniek, stamceltransplantatiecoordinator ( organisatie SCT voor patient en indirect donor), rol kwaliteitsbeleid (accreditatie NIAZ en JACIE) Daarvoor IC/CCU Bepalend voor mijn presentatie is dat de context van zorg de volwassen patient is Titel gekozen door organisatie van dit symposium. Het gezegde “mijn door merg en been” voorspelt een gruwelijk verhaal. Dit is natuurlijk niet mijn bedoeling maar ik kan niet eromheen dat het gaat over een speciale combinatie van levensbedreigende ziekte en een risicovolle behandeling met een aanzienlijke mortaliteit. Bij vaak jonge mensen. Ik heb een inleidend verhaal gemaakt waarbij ik het met met u wil hebben over allogene stamceltransplantatie, de kenmerken van deze patientencategorie en dan vooral vanuit het perspectief van de IC verpleegkundige. De tijd die ik heb beperkt me dus ik streef niet naar volledigheid

inhoud Wat is een hematopoietische stamceltransplantatie Prognose en complicaties Allo SCT patiënt op de IC, Graft versus host ziekte, casus Samenvatting vragen Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

Hematopoietische stamcel Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

Hematopoietische stamcel Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

Wat is een hematopoietische stamceltransplantatie Autologe stamceltransplantatie (=reïnfusie eigen stamcellen) Allogene stamceltransplantatie (allo SCT) = transplantatie bloedvormend en immunologisch orgaan 1e verwante donor broer/zus (sibling) 2e onverwante donor ( Europdonor) 3e cord blood (dubbel cord blood) Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

Wat is een hematopoietische stamceltransplantatie Autologe stamceltransplantatie (=reïnfusie eigen stamcellen) Allogene stamceltransplantatie (allo SCT) = transplantatie bloedvormend en immunologisch orgaan 1e verwante donor broer/zus (sibling) 2e onverwante donor ( Europdonor) 3e cord blood (dubbel cord blood) Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

conditionering = bestaande beenmerg patiënt verwijderen myeloablatief (MA) leeftijd patiënt tot 50 jaar totale lichaamsbestraling en HD chemotherapie non myeloablatief (NMA, RIST) leeftijd patiënt tot 75 jaar Chemotherapie,lage dosis totale lichaamsbestraling en immuunsupressie poliklinisch Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

T-lymfocyt/ T-cel transplanteren met T-cellen of T-cel depletie transplantaat (in LUMC, Radboud MC) post allo SCT toepassen van Donor lymfocyten infusie, Virus specifieke T cellen T-cel respons; Graft versus Tumor <<< >>>Graft versus Host Disease Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

Historie en cijfers allo SCT 1e allo SCT ter wereld in Leiden kind met scid 1984. 1e onverwante allo SCT in Daniel den Hoed Internationaal (Bron EBMT) 31.322 HSCTs in 536 transplantatiecentra / 57 landen ( 2010) regio Rotterdam (Bron M.Groenendijk, Senior Trialmanager & Central Datamanager Erasmus MC- Daniel den Hoed) in Erasmus MC 74 allo SCT in 2011 LUMC 72 allo SCT in 2011 andere centra VUMC, AMC, Radboud MC, UMC Utrecht, UMC Groningen, UMC Maastricht. Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

Indicaties allo SCT maligne ziekten niet maligne ziekten acute myeloide leukemie (AML) acute lymfatische leukemie (ALL) (=T-cel, B-cel maligniteit) chronische Myeloide leukemie (CML) chronische Lymfatische leukemie (CLL) relapse non hodgin lymfoom (NHL) refractaire morbus Hodgkin maligne lymfoom (MM = ziekte van Kahler) niet maligne ziekten aplastische anaemie (SAA) thalassaemie ( aangeboren ziekte erytropoiese) Sclerodermie Prognoses verbeteren waardoor er ook noodzaak ik om aandacht/kennis te hebben van late termijn effecten Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

Procedure allo SCT complete remissie bereiken donor search en selectie conditionering toedienen transplantaat repopulatie (14-20 dagen) hoog infectie risico, hemorragische diathese infectiepreventie SDD/beschermde isolatie, leefregels Slijmvliesschade tgv cytostatica, voedingssituatie psycho sociale begeleiding Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

prognose Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

Prognose (nb meeste gegevens bekend na myeloablatieve allo SCT) Patienten 2 jaar die na allo SCT ziektevrij zijn; 90% kans om 5 jaar later in leven te zijn Uiteindelijke levensverwachting is 25% lager In 3 jaar langzame toename kwaliteit van leven ouderen fysieke beperkingen, jongeren psycho sociaal (Huisman C ea, 2010) Overall prognose 5 jaars overleving 50% Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

Complicaties binnen 2 jaar Transplantatie gerelateerde mortaliteit TRM (> 10-20%) Infecties Graft versus host disease (GvHD, acuut, chronisch) Auto-immuun fenomenen ( trombocyten >ITP, erytrocyten> hemolyse Langdurige herstelfase Vermoeidheid, bedreigde/slechte voedingstoestand Kwaliteit van leven mentaal en fysiek Langdurige follow up -oa beenmergpuncties- doel; vroeg herkennen recidief ziekte Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

Late termijn effecten ( tot >10 jaar) Met name na myeloablatieve allo SCT (Huisman C ea, 2010) Chronische GVHD en immuundisfunctie Endocrien ( infertiliteit, hypothyreoidie 30%) Cardiaal; Cardiomyopathie (antracyclines en mediastinale radiotherapie), coronairlijden/perifeer arterielijden (endotheel schade door T cel) pericardeffusie Pulmonaal infecties , niet infectieus BO, BOOP, Renaal ( chronische nierinsufficientie) Neurologisch ( CVA, neuropathie, meningo encephalitiden) Secundaire maligniteiten Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

Literatuur post allo SCT patiënt op IC (up to date;Freedman ea 2012) Indicaties opname IC post allo SCT Respiratoire insufficientie (oa opportunistische infecties, pneumocyste, aspergillus, CMV) sepsis, intracraniele bloeding, GVHD, cardiaal, veno-occlusive disease , ernstige medicijn reacties Hoge mortaliteit geen beademing 20% wel beademing 94% Multi orgaanfalen Prognostische risico factoren ao GVHD, nier- en leverfunctiestoornissen Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

Kenmerken allo SCT patiënt op de IC jonge leeftijd, steeds meer ouderen status na langdurige behandeling maligne ziekte relatief zeldzame onderliggende maligne ziekte / experimentele behandelingen. immuungecompromitteerd, vooral gestoorde T-celfunctie opportunistische infecties ( aspergillus) , virale infecties CMV, EBV cave post transplantation lymfoma disease (PTLD) behandelingen toxisch , immuunsupressief (prednison), slijmvliesschade Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

Kenmerken allo SCT patient op de IC Maar ook; kritische patiënt /familie tav uitvoering hygiène en bij IC verpleegkundige beleving slecht imago hematologische patiënt door hoge mortaliteit Immuungecompromitteerd: Infectiepreventie ziekenhuisrichtlijn Beschermde isolatie, SDD endogene micro organismen profylaxe PCP, HSV, VZV Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

Graft versus host ziekte Huid/mond exantheem Darm diarree Lever cholestase Antigeen presenterende cellen >>>T-cel respons Graft versus Host = Graft versus Tumor Diagnose klinisch beeld, PA huid-, lever-,darmbiopt Behandeling met prednison, ciclosporine, MMF (Cellcept) Prednison = vermindering Graft versus Tumor Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

Graft versus host ziekte huid oraal Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

GVHD Huid corticosteroide creme icm een vette creme Mond/lippen beeld lychen planus; spoelen met prednison Ogen, methyl-cellulose Darm; Lever; ernstige diarree, icterus vocht- en elektrolyten huishouding, ondervoeding, dd infecties CMV Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

Clinical classification of acute GvHD (Glucksberg) Skin Liver Gastrointestinal No rash Bilirubin < 34 µmol/l Diarrhea < 500 ml/day 1 Maculopapular rash on < 25% of body surface Bilirubin 34 - 50 µmol/l Diarrhea 500 - 1000 ml/day 2 Maculopapular rash on 25-50% of body surface Bilirubin 51 - 102 µmol/l Diarrhea 1000 - 1500 ml/day 3 Generalized erythroderma Bilirubin 103 - 225 µmol/l Diarrhea > 1500 ml/day 4 Generalized erythroderma with formation of bullea and desquamation Bilirubin > 225 µmol/l Severe abdominal pain with or without ileus

Casuïstiek vrouw 54 jaar, diagnose Acute myeloide leukemie Voorgeschiedenis: 2011-3: Acute myeloide leukemia waarvoor 1e inductie chemotherapie met Idarubine en Cytarabine (HOVON 102 studie) Complicaties enterocolitis met sepsis bij diepe neutropenie 1e opname IC ivm sepsis 2011-5: Complete remissie 2011-5: Pulmonaire aspergillus infectie met hemoptoë  voriconazol. 2011-6: Inductie II chemotherapie. milde enterocolitis, exantheem ws bij vancomycine 2011-6: Complete remissie. Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

Casuïstiek vrouw 54 jaar, diagnose Acute myeloide leukemie 2011-9: allogene stamceltransplantatie myeoablatief onverwante donor Complicaties; respiratoire insufficientie: aspiratie pneumonie waarvoor 2e IC opname / beademing 7 dagen persisterende mucositis, HSV1 +  Valaciclovir. insuline afhankelijke diabetes de novo, bij ciclosporine. Ontslag naar huis Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

Casuïstiek vrouw 54 jaar, diagnose Acute myeloide leukemie 2011-11: opname bij persisterende ernstige HSV stomatitis Foscarnet. 2012-1: 3e IC opname ivm hypernatremia (Na 174) ontslag IC na 3 dagen Ontslag naar huis 2012-3: progressieve respiratoire insufficientie waarvoor 4e IC opname met beademing. - IV immunoglobuline 4/3. - BAL 6/3: pos aspergillus ag, pos HSV1  Voriconazol. - BAL 21/3: neg aspergillus ag, pos HSV1. - 22/3 Donor lymfocyten infusie (T cel) 2012- 25/3 iom familie abstinerend beleid waarna overlijden zelfde dag Doodsoorzaak; Refractaire pneumonie, mogelijk bijdrage aspergillus, HSV in long Geen aanwijzingen recidief leukemie. Laatste beenmerg 2011-2 : geen leukemie, 100% donor chimerisme Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

samenvatting Allo SCT biedt reeële kans overleven dodelijke maligne ziekte echter ook veel co-morbiditeit en hoge mortaliteit jonge patiënten, toename oudere patiënt concentratie in academische ziekenhuizen mechanische ventilatie: zeer hoge mortaliteit rol prognostische factoren Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

bronvermelding Late complicaties na allogene stamceltransplantatie bij volwassenen, Huisman C, Visser O,Verdonck L.F, nederlands tijdschrift voor hematologie, vol 7, nr 5, 2010 Annual Report 2010, European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) M. Groenendijk, Senior Trialmanager & Central Datamanager (EBMT), Erasmus MC- Daniel den Hoed Up to date ; intensive care for oncology patients; short therm prognosis Freedman N. ea 2012 Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

Informatie SIG Hematologie V en VN Vragen? Informatie SIG Hematologie V en VN T.L.Nering_Bogel@LUMC.NL www.LUMC.nl Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017

Rotterdam Schakels in de zorg 4-4-2017