JP ■ 7 juni 2012 inleiding ■ epidemiologie Het ABC van diabetes ■ pathogenese kern ■ diagnostiek ■ behandeling H b 1 c slot l o e d r u k h o l e s t r ■ onderzoek ■ take-home-message

JP ■ 7 juni 2012 x 285 ■ aantal diabetici in Nederland Meest voorkomend bij Hindoestaans-Surinamers (37% bij > 60 j) Bij Marokkanen, Turken, Surinamers 3-6x vaker dan bij autochtonen ■ nieuwe gevallen p.j./Ned ■ aantal kinderen met diabetes x 285 ■ wereldwijd: = 50.000 mensen cijfers 2011, bron: Diabetesfonds

JP ■ 7 juni 2012 cijfers 2011, bron: International Diabetes Federation Vooral in landen met hoge inkomens vaker type II. Oorzaken: vergrijzing, verstedelijking, slechte eetgewoonten, ongezonde levensstijl, onvoldoende lich.beweging, enz. Twee bijzondere typen DM in landen met ondervoeding: A. Met fibrosering en kalkdeposities in pancreas (hyperglykemieën zonder ketonvorming). B. Insulineresistentie a.g.v. eiwitdeficiëntie (cachexie zonder ketonvorming). cijfers 2011, bron: International Diabetes Federation

JP ■ 7 juni 2012 cijfers 2011, bron: International Diabetes Federation

JP ■ 7 juni 2012 cijfers 2011, bron: International Diabetes Federation

JP ■ 7 juni 2012 Insuline wordt aangemaakt in de 1 A.  - cellen Antwoord B A.  - cellen B. β - cellen C. δ - cellen D. PP- cellen Antwoord C: Glucagon en insuline zijn tegengestelde hormonen, dus glucagon zal vlg een feedback mechanisme dalen 2 Insulinetoename veroorzaakt A. Stijging van de glucoseconcentratie in het bloed B. Stijging van de glucagonconcentratie in het bloed C. Afname van de glucagonconcentratie in het bloed D. Vorming van ketonen

JP ■ 7 juni 2012 ■ Pathogenese ■ Type I - IDDM Destructie van β – cellen Auto-immune destructie - Door omgevingsfactoren - Viraal? Genetische bepaald ■ Type II- NIDDM 1. Ongevoeligheid van weefsels voor insuline (lever, spieren, vet) Obesitas Genetisch bepaald Overschot aan glucacon Hyperglykemie Onvoldoende aanmaak van insuline NB: -Bij type II geleidelijk verlies van β – cellen, waardoor vroeg of laat insuline nodig! -Differentiëren tussen type I en II met anti-GAD en anti-ICA!

JP ■ 7 juni 2012 ■ Erfelijkheid Als broer of zus diabetes heeft 1-8 % Als vader of moeder het heeft 1-4 % Als beide ouders diabetes hebben 20-40 % Als neef of nicht het heeft 1-2 % Bij eeneiige tweelingen 23-50 % Als broer of zus diabetes heeft 15-20 % Als vader of moeder het heeft 10-20 % Als beide ouders diabetes hebben 40 % Als neef of nicht het heeft 6-10 % Bij eeneiige tweelingen 70-90 % Type I Type II Type II legt meer gewicht in de erfelijkheidsschaal… Bron: www.erfelijkheid.nl

JP ■ 7 juni 2012 ■ Andere typen van diabetes naar oorzaak ■ Auto-immuun -Type I -LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) ■ Insulineresistentie of onvoldoende aanmaak -Type II -Zwangerschapsdiabetes ■ Genetische defecten/overige erfelijke vormen -MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) -MIDD (Maternally Inherited Diabetes and Deafness) -Porfyrie, Downsyndroom, Turnersyndroom, Klinefeltersyndroom, Prader-Willysyndroom ■ Aandoening van het pancreas -Chronische pancreatitis, pancreasca., pancreatectomie -Neonatale diabetes ■ Medicamenteus geïnduceerd -Corticosteroiden, antipsychotica, thiazidediuretica, betablokkers, isoniazide, nicotinezuur, parenterale voeding ■ Zeldzame vormen van immune diabetes -Antistoffen tegen insulinereceptor bij SLE ■ Endocriene aandoeningen met hormoonoverproductie -Acromegalie, feochromocytoom, syndroom van Cushing, hyperthyreoidie, glucagonoom, hyperaldosteronisme, somatostatinoom ■ Ontstekingen -Coxsackievirus, CMV, adenovirus, bofvirus ■ Verder -Diabetes insipidus

JP ■ 7 juni 2012 Welk hormoon heeft dezelfde effecten als glucagon 3 A. Adrenaline Antwoord A: Verschillen zijn dat adrenaline ontstaat bij lich. activiteit en glucagon bij daling insuline. Verder wordt adrenaline sneller gevormd dan glucagon en is het, anders dan glucagon, ook werkzaam in spieren. B. Somatostatine C. Groeihormoon D. ADH 4 De betrouwbaarste maat voor de resterende β-cel functie is A. C-peptide Antwoord A: C-peptide is een afbraakproduct van endogeen gevormd insuline. Het vormt de verbinding tussen A- en B-ketens van proinsuline, de voorloper van insuline. C-peptide heeft een veel langere halfwaardetijd dan insuline en is daardoor langer meetbaar in bloed. B. Insuline C. Glucose D. Glucagon

JP ■ 7 juni 2012 ■ Hoe zat het ook alweer….? ■ Insuline ■ Glucagon Glucose cel inlaten Glycogenolyse Glucogenese Ketogenese Lipogenese (vorming triglyceriden) Gluconeogenese Eiwitsynthese bevorderen in weefsel Inhibitie glycogenolyse, lipolyse en proteolyse

JP ■ 7 juni 2012

JP ■ + 7 juni 2012 ■ Hongeren Lipolyse Lever: Spieren/weefsels: Lipogenese Triglyceride Glycerol Keten van 3 vetzuren Lever: Substraat voor gluconeogenese Spieren/weefsels: Energie Lever: Lipogenese Ketogenese (ketonvorming) Lipolyse

JP ■ 7 juni 2012 + acyl CoA ■ Ketogenese Acetoacetaat 3-OH-butyraat Carnitine + acetyl CoA Ketonen Acetoacetaat 3-OH-butyraat Aceton Mitochondrion in hepatocyt Ketonvorming is een normaal proces en gebeurt bij ons allemaal. Het vormt de brandstof bij hongeren/vasten. Dit proces slaat echter door bij type I indien er te weinig insuline is. Er is dan meer aanbod van ketonen dan er vraag is.

JP ■ 7 juni 2012 ■ Symptomen Type I Type II In enkele weken Over langere tijd (mnd) Polyurie (!) Polydipsie (!) Gewichtsverlies (!) Obesitas (evt. met recent gewichtsverlies) (!) Wazig zien Pruritus vulvae Buikpijn evt. complicaties van DM Infecties Tekenen van acidose (!)

JP ■ 7 juni 2012 ■ Microvasculair ■ Macrovasculair ■ Neuropathie Retinopathie, glaucoom, cataract Nefropathie ■ Macrovasculair MI CVA Perifere vaatafwijkingen, hypertensie ■ Neuropathie Sensorisch: polyneuropathie Autonoom/mot: vertraagde maaglediging, neuropathische blaas, seksuele stoornissen, transpiratie, orthost. Hypotensie, plotselinge dood ■ En verder… Huid: ulcera, infecties (m.n. candida)

JP ■ 7 juni 2012 5 Voor het stellen van de diagnose diabetes is noodzakelijk A. 2x het HbA1c Antwoord D: 2x de nuchtere glucose, omdat je ivm de enorme belasting van de diagnose DM natuurlijk niet vaart op slechts 1 afwijkende waarde. Voorts zegt HbA1c iets over de behandeling v.d. diabetes en heeft daarom geen nut bij het stellen v.d. diagnose. B. 1x de nuchtere glucose C. Het HbA1c en 1x de nuchtere glucose D. 2x de nuchtere glucose 6 Bij een hyperglykemisch coma moet allereerst Antwoord C: Omdat het grootste gevaar bij een dergelijk coma cerebrale dehydratie is, wordt gestart met NaCl (1 l/uur). Overigens geldt dit ook voor een hypoglykemisch coma (=ketoacidotisch coma). A. Glucagon toegediend worden B. Glucose toegediend worden C. Vocht toegediend worden D. Diazepam toegediend worden

JP ■ 7 juni 2012 ■ In de huisartsenpraktijk… ■ Lab Bloedglucose en controles bij symptomen Driejaarlijks bij risicogroepen >45 jaar, bij Hindoestanen >35 jaar Driejaarlijks na doorgemaakt zwangerschapsdiabetes ■ Lab NB: indien 1x waarde wijzend op DM, dan controlelab DM: indien 2x diab. waarden of 1x willekeurige meting > 11,0 i.c.m. hyperglykemische klachten De ‘Honeymoonfase’ is een tijdelijke opleving vd endogene insulineproductie direct na het begin vd insulinetherapie bij type I a.g.v. een verbetering vd β-cel disfunctie. Hierbij wordt een goede glucoseregulatie bereikt bij slechts kleine hoeveelheden insuline, vaak is soms helemaal geen insuline meer nodig. Deze fase treedt bij veel mensen op, maar is slechts tijdelijk, omdat de resterende β-cellen alsnog te gronde gaan. Dit moet a.d. patient uitgelegd worden zodat niet gedacht wordt dat de diabetes over is. ■ Risico-inventarisatie en controles vragen naar: HVZ < 60e, leefstijl Bepaal BMI en RR Bepaal aanv. lab: HbA1c, lipidenspectrum, kreat en kreatinineklaring Bij levensverw > 10 jr: alb/kreat ratio óf albumine in ochtendurine < 3 mnd fundusonderzoek, voetonderzoek ■ En verder… Educatie, NB: wijs bij nieuw insulinegebruik bij DM-I op de Honeymoonfase. Leefstijladviezen t.a.v. roken, voeding, gewicht en alcohol

JP ■ 7 juni 2012 ■ Bij onvoldoende resultaat na 3 mnd start medicatie Start met lage dosering, > 2-4 wk ophogen, pioglitazon > 4-6 wk ophogen tot streefwaarde bereikt Indien dosisophoging niet meer mogelijk en HbA1c > 7% dan naar vlg stap Max. 2 orale antidiabetica Indien over op insuline leer pt eerst zelfcontroles en beleid bij hypo’s, evt. dietist inschakelen Stap 3 Continueer orale medicatie, maar staak vooraf pioglitazon Start met 10 IE NPH tussen avondeten en bedtijd Stap 4a Continueer orale medicatie, staak vooraf pioglitazon, overweeg staken SU Neem 80% van eenmaal daags regime (stap 3); 2/3 vóór ontbijt, 1/3 vóór avondeten Dosering aanpassen tot gluc.nu. 4-7 en postprandiaal < 10 mmol/l NB: voor wijzigingen in insulinedoseringen zie NHG standaard Insuline nooit staken, ook niet bij gezonde mensen. Reden: er moet altijd een basale hoeveelheid insuline in bloed aanwezig zijn om voortdurende afgifte van glucose uit de lever te voorkomen en daarmee de ketonvorming te onderdrukken. Metformine staken bij (dreigende) dehydratie ivm de vervelende bijwerking; nl. het mogelijk ontstaan van lactaatacidose. Daarom staken bij: ernstige infectie, sepsis, braken, diarree, slechte nierfunctie (dit naar eigen inzicht). Staak nooit insuline, ook niet bij minder eten! Staak metformine bij dreigende dehydratie!

JP ■ 7 juni 2012 ■ Andere risicofactoren voor HVZ en enkele oogwenken bij controles Behandel evt. hypertensie vlg standaard Schrijf i.p. altijd een statine voor (overweeg níet bij niet rokende ♀ < 50/♂ < 60 met < 10 jr DM en zonder complicerende factoren) Indien geen HT, maar wel micro/macro-albuminurie en levensverw > 10 jr, schrijf ACE-remmer voor ■ Behandeling bij hypoglykemisch coma Symptomen: polyurie, polydipsie, vermagering, sufheid, hyperventilatie, dehydratie, hypotensie, acetonlucht 20-40 ml 50%-glucoseoplossing i.v. óf 1 mg glucagon s.c. of i.m., afhankelijk van bewustzijnstoestand Bij terugkeer van het bewustzijn koolhydraatrijke voeding Na herstel: opname ■ Behandeling bij hyperglykemisch coma Symptomen: sufheid, coma, braken, dehydratie, hyperventilatie Licht verhoogde glucose: advies ‘veel drinken en actieve lichaamsbeweging’ , evt. bijspuiten insuline Indien ernstiger : i.v. vocht, kaliumbewaking/toediening, geleidelijk insuline

JP ■ 7 juni 2012 7 8 Diabetici kunnen te maken krijgen met Antwoord C: De erectiestoornissen en het libidoverlies zijn het gevolg van de welbekende neuropathie (zie eerder in de presentatie). A. Psychoses B. Haaruitval C. Erectiestoornissen en libidoverlies D. Arthrose 8 Antwoord C: Type I en II kunnen beide bij kinderen voorkomen. Type II nu ook in toenemende mate ivm obesitas bij kinderen. Overigens kan type I op elke leeftijd ontstaan. Kinderen met diabetes A. Hebben altijd type I B. Hebben altijd type II C. Kunnen type I of II hebben D. Hebben dat vanaf de puberteit

JP ■ 7 juni 2012 ■ Leven met diabetes ■ Reizen ■ Gezonde voeding Gezond, regelmaat, suiker, alcohol ■ Medicatie e.a. overwegingen Medicatie, insuline, ziekte, inentingen, OK’s ■ Leven met diabetes ■ Dagelijkse zorg Leefstijl, roken, alcohol, lich.beweging ■ Seksualiteit Erectiest., ↓libido, onvruchtbaarheid ■ Gezinsplanning en zwangerschap Toegenomen behoefte aan insuline ■ Puberteit Hormon. veranderingen, sociale druk, psychische belasting ■ Autorijden Rijvaardigheid, lange ritten bij chauffeurs ■ Reizen Bevoorrading van medicatie, bereikbaarheid apotheken

JP ■ 7 juni 2012 ■ Onderzoek ■ Type I Immuunsuppressie van T-cellen (o.a. cyclosporine, azathioprine) Voordelen: vertraging ziekteproces. Nadelen: Veel bijwerkingen. Na transplantatie van Eil.vL. met immunsupp. onvoldoende bescherming tegen auto-immuunproces Stamceltransplantatie na inductietherapie met cyclofosfamide en thymocyten-Ig Voordeel: in follow-up is bij de helft genezing aangetoond Nadeel: te veel bijwerkingen en risico’s. Immunotherapie -biologicals (o.a. rituximab, teplizumab) Voordeel: tijdelijke bescherming β – cel Nadeel: afhankelijkheid van insuline bleef, behoefte wel minder! In latere onderzoeken voordelen echter niet meer aangetoond. -vaccinaties (doel: tolerantie tegen auto-antigenen opwekken) Vaccinatie met isovorm van GAD65 en peptide van hsp60. Voordeel: vertraagd verlies van β – cellen Nadeel: ook in latere studies niet meer aangetoond (?) Toekomst: Combinatie van vaccinatie en biologicals? Bron: Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde

JP ■ 7 juni 2012 ■ Onderzoek ■ Type II ■ Glucagon-Like Peptide-I Receptor Agonists (GLP-I) (darmhormoon) Exenatide (2dd), Liraglutide (1dd) Stimuleert insuline afgifte, remt glucagon! Vertraagt maaglediging Geen hypo’s (alleen actief bij eten) Vaste dagelijkse dosis; instellen niet nodig Onderhuids spuiten Liraglutide verlaagt systolische bloeddruk. Bijw: misselijkheid, braken. Sterkere werking dan DPP4-i Regeneratie van β – cellen Vergoeding indien patient niet goed in te stellen, BMI > 35. NB:internist moet eerste recept voorschrijven! ■ Dipeptyl peptidase-4 Inhibitors (DPP4-i) (darmenzym) Vildagliptine (Valgus), Sitagliptine (Januvia); 1-2dd tabletten Remt DDP4 waardoor GLP-1 langer werkt Zeldzame bijwerkingen: BLWI, pancreatitis Weinig tot geen hypo’s Alleen vergoeding indien in combinatie met max. dosis metformine of SU voorgeschreven (tenzij bezwaren tegen metformine of SU) NB: goed alternatief als tussenstap vóór overstap naar insuline Achtergrondinformatie: Het darmhormoon GLP-I maakt in de dunne darm snel insuline aan zodra er voedsel langskomt. Het werkt echter kort, omdat het in de darm wordt afgebroken door het enzym DPP4. Mensen met obesitas zijn verminderd gevoelig voor GLP-I. Deze twee nieuwe medicijnen zijn afgeleiden van het hormoon GLP-I en het enzym DPP4. Bron: Am. Journal of Managed Care; www.bloedsuiker.nl

JP ■ 7 juni 2012 ■ Take-home-messages… ■ Wees bedacht op een mogelijk ander type diabetes dan gedacht bij therapieresistentie - Hoe eerder de juiste behandeling bij type I, hoe langer de resterende β-celfunctie behouden blijft ■ Aandacht voor de patiënt achter de ziekte - Probeer hiermee psychische klachten en erger te voorkomen

JP ■ 7 juni 2012 ...bedankt voor jullie aandacht ..... bedankt voor jullie aandacht .....

TREFWOORDEN: diabetes mellitus DM overzicht presentatie