Verkrampte houding: dystonie? Angela Bouwmans Patientendemo april 2009

Inleiding dystonie “Hyperkinetische bewegingsstoornis waarbij onwillekeurige, stereotype en relatief langzame spiercontracties leiden tot abnormale houdingen en bewegingen van de aangedane lichaamsdelen” Verergering bij vermoeidheid en stress

Pseudodystonie Chorea Tonische epileptische aanvallen Mycoclonieen Uitval n.trochlearis Tics Massa achterste schedelgroeve Spasticiteit Tetanus myotonie Reumatoide artritis, Ziekte van Dupuytren Stereotyp is een belangrijk kenmerk dus je kunt steeds de beweging voorspellen itt chorea Myoclonieen zijn abrupt en kortdurend Tics hebben vantevoren een onbedwingbaar karakter en erna een tijdelijk verlichting. Ook kunnen tics onderdrukt worden. Contracties bij spierziekten Dwangstand hoofd bij secundaire problematiek zoals uitval hersenzenuw, massa achterste schedelgroeve Tetanus bij hypocalciemie, hypomagnes en alkalos RA bij aandoeningen bewegingsapparaat

Classificatie 1) Anatomische distributie: Focaal Segmentaal Multifocaal Hemidystonie Gegeneraliseerd 2) Etiologie: Primair Dystonie-plus-syndromen Secundair 3) Beginleeftijd: - Grens 26 jaar Focaal is 1 lichaamsregio: craniaal, laryngeaal, cervicaal, axiaal, ledemaat Segmentaal is 2 of meer aangrenzende lichaamsregios Multifocaal 2 of meer niet-aangrenzende lichaamsregios Hemidystonie arm en been aan dezelfde zijde Gegeneraliseerd is been, romp, en minimaal 1 ander lichaamsregios De belangrijkste determinant voor de ernst en de uitgebreidheid van de primaire dystonie is de leeftijd, hoe vroeger begin hoe meer kans op gegeneraliseerd. Leeftijdsgrens is wat arbitair: 26 jaar.

Primaire dystonie Met name bij actie Taakspecificiteit Sensory trick / geste antagoniste Associatie dystone tremor Primaire dystonieen zijn idiopathische maar ook deels genetische aandoening waarbij dystonie nagenoeg het enige verschijnsel is en er geen aanwijzingen zijn voor een neurodegeneratieve zkte, structurele laesie of andere onderliggende oorzaak. Taakspecificiteit zoals bij schrijfkramp. Dystonie te corrigeren dmv. Aanraking aangedane lichaamsdeel zoals aanraken wang/kin bij torticolli. Het gaat niet om de meachanische tegendruk, maar om de aanraking of zelfs alleen al de beweging in de richting van de dystonie. Sensory trick kan ook bij secunaire dystonie. Dystone tremor zoals hoofdtremor bij torticollis. Onregelmatig van freq en amplitude wat schokkerig aspect. Vaak houdingsafhankelijk zoals bij bepaalde stand van het hoofd.

Primaire gegeneraliseerde dystonie Dystonia musculorum deformans / Oppenheim Mutatie in het TORIA-gen (DYT1-locus): autosomaal dominante overerving 30% penetrantie Beginleeftijd: 3e-26e levensjaar, focaal. Progressief: na 5-10 jaar multifocaal/gegeneraliseerd Oppenheim is de arts die deze zkt in 1911 diagnosticeerde. Dus veel dragers. Wisselende expressie soms ook binnen familie. 80% van de Ashkenazi-Joodse patienten met dystonie dit DYT1-mutatie aangetoond. Ook een non-DYT1-groep met wel craniocervicale betrokkenheid. Ook nog andere genen gevonden zoals DYT6/7/13

Video http://www.movementdisorders.org/membersonly/videolibrary/video.php?vid=22152 Algehele dystonie

Primaire focale dystonie Meestal na 30e levensjaar Vaker sporadisch Met name craniocervicale regio en armen Echter toch bij 25% van de patienten ook familieleden met dystonie. Goed mogelijk ook focale dystoni een genetische bepaling met ook lage penetrantie

Cervicale dystonie Meest voorkomende primaire focale dystonie Beginleeftijd: rond 50e jaar. V>M Mengbeeld Pijn Dystone tremor Segmentale uitbreiding Sensory trick Late complicaties Afwijkende stand hoofdmet name draaiing om de lengteas torticollis, maar kan in alle richtingen laterocollis, retrocollis, antecollis. Vaak mengbeeld Segmentale uitbreiding bij 1/3 en vooral hoogstand schouder met milde dystonie arm/hand Late complicaties: degeneratieve veranderingen van de cervivale wervelkolom. 10-20% rediciefkans. Belangrijke comorbiditeit depressie bij 25% vd patienten. Vraag oorzaak of gevolg. Kom ik later op terug. Uitzondering wel pijn bij dystonie

Video http://www.movementdisorders.org/membersonly/videolibrary/video.php?vid=22006 Dwangstand hoofd met dystone tremor, sensory trick.

Taakspecifieke handdystonie Beginleeftijd tussen 25-45 jaar. M>V Taken: schrijven, typen, muziek, sport Spanningopbouw in arm ‘Overflow’ Compensatiebewegingen ‘Mirror dystonia’ DD/ Secundaire dystonie, ziekte van Parkinson Muziek met name gitaar en piano en sport golf. Geen evidente pijn. Vingers met flexie/extensie en of pols met flexie/extensie/ pronatie/supinatie/ulnaire deviatie. Overflow: uitbreiding naar proximale armspieren, nekspieren en soms zelfs naar contralaterale hand. Mirrordystonia bij schrijven met niet-aangedane hand ook zichtbare dystonie aangedane hand Let op andere neurologische verschijnselen. Met name bij jonge ptn met beginnende ziekte van Parkinson

Video http://www.movementdisorders.org/membersonly/videolibrary/video.php?vid=21976 Verkramping van de vingers

Blefarospasme Beginleeftijd: 50-60e jaar. V>M Bilateraal Spasmen m.orbicularis oculi Ooglidapraxie Functionele blindheid Sensory tricks Syndroom van Meige / Brueghel DD/ Geisoleerde ooglidapraxie, (pseudo)ptosis, tics, hemifacialisspasme, cornealetsels Kan unilateraal beginnen, toegenomen knipperen van de ogen. Onwillekeurige oogsluiting met name bij fel licht, wind, lezen, stress. Droog gevoel ogen, zandgevoel. Moeite met ogen openen dmv. Inhibitie m. levator palpabrae. Kan leiden tot functionele blindheid. Sensory tricks fluiten, kauwgom kauwen, aanraken temporale huidgebied. Segmentale uitbreiding vaker en sneller met name oromandibulaire dystonie ofwel syndroom van Meige of syndroom van Brueghel

Video http://www.movementdisorders.org/membersonly/videolibrary/video.php?vid=76508547 Meer passend hemifacialisspasme gezien betrekking mondhoek of segmentale uitbreiding Meige/ Brueghel??

Overige vormen focale dystonie Spasmodische dystonie: stembanden Oromandibulaire dystonie: onderste gedeelte gezicht, kaak, tong en pharynx Gespannen stemgeluid met veel verlies van lucht Interfereert met slikken en spraak

Video http://www.movementdisorders.org/membersonly/videolibrary/video.php?vid=870020402 Typisch Krakende stem. Superherstel na botox

Primaire focale dystonie Typisch wat betreft leeftijd en anatomische verdeling-> - Geen reden tot aanvullend onderzoek! Nuttig??

Red flags Andere neurologische afwijkingen Acuut begin hemidystonie Klachten in rust / gefixeerde dystonie Vroeg in beloop dysartrie Pijnlijke dystonie Gebruik medicatie Voorgeschiedenis van hersenletsel (positieve familie-anamnese) Red flags wat kan wijzen op secundaire dystonie. Medicatie met name neuroleptica Vasculair bij acuut en hemid Klachten in rust: want primaire dystonie is vaak bij bepaalde houdingen/ taakspecifiek en pas manifest bij actie. Pijn kan wel bij cervicale dystonie.

Dystonie-plus-syndromen 1) Myoclonus dystonie: (DYT11) 10-20e jaar: nek/romp/armen Psychiatrische verschijnselen 2) Dopa-responsieve dystonie: (DYT5) < 10e jaar: beginnend in voet, later gegeneraliseerd Dagfluctuatie Parkinsonisme en levendige reflexen Levodopa-respons DD/ Primaire gegeneraliseerde dystonie 3) Rapid-onset-dystonia-parkinsonisme: (DYT12) Puberteit/ jongvolwassenheid Ontstaat binnen enkele uren/ weken Kort bij stilstaan: jonge leeftijd met erbij andere symptomen. Dystonie-plus-syndromen zijn genetische syndromen met naast de dystonie een ander kenmerkend en relevant neurologisch verschijnsel namelijk myoclonus of parkinsonisme Mengbeeld van dystonie en myoclonus maar meestal myoclonus op de voorgrond. Zeer abrupte en korte trekkingen met lage amplitude genaamd lightning jerks of tic-tac jerks. Autosomaal dominant Incomplete penetrantie en wisselende expressie. Psych. Met name obsessief-compulsief, paniekaanvallen en alcholmisbruik Dopa: ernstig gegeneralisseerd beeld. Dagfluct. Toename in loop vd dag en opvallende verbetering na slaap en rust. Zeer levendige peesreflexen. Parkinson zeer mild. Zeer karakteristiek en pathognomisch bij lage dosis levodopa zeer goede verbetering. Helpt bij onderscheid DD Rapid-onset met erna stabiele fase. Afwijking natrium-kaliumpomp

video http://www.movementdisorders.org/membersonly/videolibrary/video.php?vid=870050403 Abrupte bewegingen: lighting jerks/ tictac jerks.

video http://www.movementdisorders.org/membersonly/videolibrary/video.php?vid=870110206 Ecidente bradykinesie, maskergelaat, algehel dystonie

Secundaire dystonie 1) Neurodegeneratief: Hereditair Sporadisch 2) Exogeen: Medicamenteus / toxines 3) Verworven oorzaken

Secundaire dystonie: neurodegeneratief hereditair dominante/ recessieve cerebellaire ataxie Neuroacanthocytose zkte van Huntington lysosomale stapelingsziekten zkte van Wilson mitochondriale aandoeningen Neuroferritinopathie ziekten van Leber en van Leigh PANK2-geassocieerde neurodegeneratie Lubag dystonie-parkinsonism genetische parkinsonismen glutaaracidurie type I syndroom van Lesch-Nyhan familiaire calcinose van de basale ganglia Uitwerken? Met name bij jonge ptn.

Secundaire dystonie: neurodegeneratief sporadisch multiple systeematrofie progressieve supranucleaire palsy ziekte van Parkinson ziekte van Creutzfeldt-Jakob corticobasale degeneratie familiaire dyskinesieen

Secundaire dystonie Late fase striatal toe bij parkinson MSA antecollis PSP{ retrocollis Corticobasale degeneratie alien hand Bij creutzfeldt jakob en familiaire dyskinesieen kan alles.

Secundaire dystonie: medicatie en toxines Neuroleptica Koolstofmonoxide Anti-emetica Mangaan Anti-epileptica Cocaïne Anti-depressiva Methanol levodopa Wespengif 1e kolom meest voorkomende medicatie, 2e kolom meer zeldzaamheden: mangaan in industrie: staal, batterijen. Acute dystone binnen 4 dagen na start of dosisverhoging met soms ook een oculogyre crisis. Met name veel kans bij jonge mannen kans op tardieve dystonie bij neuroleptica.

Secundaire dystonie: verworven oorzaken Perinataal: Kernicterus, hypoxisch Trauma: hoofdtrauma, letsel cervicale wervelkolom, perifeer letsel (complex regionaal pijnsyndroom) Structureel: Atlanto-axial subluxatie, Klippel-Feil syndroom, syringomyelie, Arnold-Chiari malformatie Infectie: PANDAS, subacute scleroserende panencefalitis, progressieve multifocale leuko-encefalopathie Demyelinisatie: Multiple Sclerose, pontiene myelinolyse Oncologisch: Hersentumoren, paraneoplastisch Vasculair: CVA, AV-malformatie, antifosfolipidensyndroom Metabool: SLE, hypoparathyreodie, coeliakie, homocysteinurie Lesies cerebraal met name in glovbus pallidus en putamen, kan ook in thalamus, cerebellum, motorische cortex. die voor dystonie zorgen tgv verschillende oorzaken

Aanvullend onderzoek Laboratoriumonderzoek: serumkoper, ceruloplasmine, koper in 24-uurs urine, acanthocyten, alfafoetoproteine, vitamine E, lactaat, ANA, lyosomale enzymen, urinezuur, mangaan, ferritine Liquor en urine DNA-onderzoek: met name DYT1-mutatie MRI-cerebrum en -CWK DAT-SPECT-scan Nogmaals: bij duidelijke primaire focale dystonie geen indicatie aanvul. Onderzoek. Bij aanwijzingen secundaire dystonie, de red flags: Koper ivm. Ziekte van Wilson: stapelingsziekte, alfafoetoproteine en Vit E bij cerebellaire syndromen, antinucleaire antistoffen… MRI0C: ivm structurele laesies, stapelings aanw of verkalking basale ganglia, leukodystrofie. MRI-CWK: bij gefixeerde cervicale dystonie DAT bij parkinsonisme

Therapie focale dystonie Botulinetoxine Anticholinergica Baclofen/ clonazepam/ tetrabenazine Neurochirurgie Tetrabenazine met name bij chorea van ziekte van Huntington en oromandibualaire dystonie. Kan off-label worden voorgeschreven maar niet alle zorgverzekeraars vergoeden dit. Begindosis 2dd12,5-25 mg en opbouw tot 2dd50-100mg. Bijwerkingen zijn acathisie, parkinsonisme en depressie. Baclofen vaak bij pijn en of spasticiteit. Neurochirurgie bij echte resistente gevallen (DBS danwel met perifere operaties zoals myectomie vd m. orbicularis oculi bij bleferospasme of periferezenuwdenervatie bij cervicale dystonie. )

Therapie gegeneraliseerde dystonie Anticholinergica Baclofen/ clonazepam/ diazepam/ tetrabenazine/ sulpiride/ clozapine Combinaties / botox Neurochirurgie Denk aan proef levodopa Levodopa meteen als proefbehandeling bij DD van dopa-responsieve dystonie. Antichol. Met name artane 6-80mg/dag. Bij ouderen vaak bijwerkingen. Stereotactische chirurgie dmv thalamotomie of pallidotomie of bilaterale stimulatie van de globus pallidus. Samenwerking met fysiotherapie, ergotherapie en revalidatiearts Botox dan bij de meest aangedane delen Let op levodopa!!! Kinderen!! Doparesponsieve!!

Dystonie en psychiatrie Zowel focale vorm als genetische vorm Diverse studies met ook asymptomatische dragers Verhoogd % gegeneraliseerde angst, paniek, depressie Psychiatrische stoornissen komen vaker voor bij dystonie. Oorzaak of gevolg? Soms moeilijk bij bewegingstoornissen onderscheid tussen functionele klachten aangezien soms bizarre presentatie. Ook de patient zelf soms apart. Studies gedaan bij myoclonus-dystonie 27 ptn (14 symptomatisch en 13 asympt) en 42 co. Opvallend geen verschil tussen asymptomatische dragers en controles! Ook studie bij idiopathische torsie dystonie: 30 % penetrantie dus breed klinisch spectrum, wel meer depressie bij zoel sympt. Als asymptomatisch.

Conclusie dystonie Herken het fenomeen! Belang onderscheid primaire en secundaire dystonie Typisch bij leeftijd en anatomische verdeling? Aanwezigheid red flags? Bij primaire focale dystonie geen indicatie aanvullend onderzoek Denk aan proefbehandeling levodopa Diverse mogelijkheden therapie Let op beginleeftijd en rode vlaggen

Nog een therapie.. http://www.movementdisorders.org/membersonly/videolibrary/video.php?vid=870110220

Literatuur ‘Dystonie: een praktisch overzicht’ B. vd. Warrenburg; Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie: 7: 2008:271-84 ‘The diagnosis of dystonia’ H. Geyer; Lancet of Neurology: 2006: 5: 780-90 ‘Dystonie en psychiatrie’ E. Foncke; voordracht Congres Bewegingsstoornissen februari 2009 www.movementdisorders.org A. Winogrodzka Ania Winogrodzka bedankt voor je tijd en hulp. En ook wim weber

Vragen?