DE DIABETISCHE VOET Helin Dirk Diabeteseducator

DE DIABETISCHE VOET = verzamelnaam van voetafwijkingen en letsels tgv metabole stoornissen bij de diabetes pat. Hyperglycemie gevolgen voor niet-insuline afhankelijke cellen: zenuwcellen en bloedvatcellen

Cijfers 25% krijgt voetproblemen 15 % ontwikkelt ooit ulcus 56 % van de ulcera door de pat. ontdekt 50 % recidief binnen de 2 jaar 70 % recidief binnen de 5 jaar 15 % meer kans op amputatie 1/15 amputatie Alle beenamputaties = ½ diabetespat.

Complicaties van een voetulcus Voetmisvorming loopstoornissen recidief ulcus amputatie blijvende invaliditeit Levenskwaliteit i - sterfte

ONTSTAAN: 3 MECHANISMEN Neuropathie (zenuwbanen) Angiopathie (bloedvaten) Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbeweeglijkheid) Ulcus infectie Amputatie

DIABETISCHE NEUROPATHIE 1. Sensibele neuropathie - Gevoeligheid ” : pijn, T, tast, druk - beschadiging van myelinelaag - Onopvallende evolutie - 15%= pijnlijk: Branderig gevoel, stekend, tintelingen, op kussentjes lopen, mieren, krampen (‘s nachts meer symptomen) - resultaat: pijnloos verwaarloosd ulcus - diagnose: anamnese, EMG, Stemvork, Monofilament

DIABETISCHE NEUROPATHIE Monofilament (10gr) Max 2 sec contact Op gezonde huid zonder eelt 1 x op dezelfde plaats (min 6 - 10 punten) 1 punt niet voelen = risicovoet - jaarlijkse herbeoordeling

DIABETISCHE NEUROPATHIE

DIABETISCHE NEUROPATHIE 2. Autonome neuropathie “vanzelf” hart (RR), GI (maaglediging) vasodilatatie h /constrictie i - zweten i, talgproductie i Droge huid, barsten, kloven Open deur voor infectie

DIABETISCHE NEUROPATHIE 3. Motorische neuropathie Spieratrofie & -verzwakking van voetspieren Vormverandering van de voet (klauwtenen, hallux valgus, holvoet) Gangwijziging Verhoogde lokale druk ² Eeltvorming h ² druk h

ONTSTAAN: 3 MECHANISMEN Neuropathie (zenuwbanen) Angiopathie (bloedvaten) Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbeweeglijkheid) Ulcus infectie Amputatie

Macro-angiopathie (grote bloedvaten) - Atherosclerose (dichtslibben van bloedvaten) - Mediasclerose (wandverkalking) - O2 ”²ischemie - voedingselementen ” ,wondheling ”, Antibiotica ” - Cholesterolembolen ² purperkleurige of cyanotische tenen - Occlusie ² necrose ² infectie ² amputatie

Angiopathie 2. micro-angiopathie (kleine bloedvaten) Capillaire trombosen ² bloedtoevoer ” ,O2 ” Broze huid Afweer ” wondheling ”

Angiopathie Opsporen: Voelen pulsaties (of doppler) van: Art. Pedis Dorsalis Art. tibialis posterior - Arteriografie Opgelet: toch pulsaties bij mediasclerose

Angiopathie versus Neuropathie Kenmerken Neuropathisch ulcus Angiopathisch Kleur roze wit tot cyanotisch Temperatuur warm koud Huid droog/schilferig dun en glanzend Gevoel verminderd aanwezig Pulsatie sterk aanwezig zwak of afwezig Pijn weinig plaats voetzool voetrug en tenen

Angiopathie versus Neuropathie 90% ulcera → neuropathie aanwezig 10% ulcera → zuiver ischemisch 50% ulcera → neuro-ischemisch claudicatio en ischemische pijn meestal afwezig door neuropathie kleine angiopatische wonde is ernstiger dan grote neuropathische wonde vasculaire toestand is bepalend voor genezing

ONTSTAAN: 3 MECHANISMEN Neuropathie (zenuwbanen) Angiopathie (bloedvaten) Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbeweeglijkheid) Ulcus infectie Amputatie

Limited joint Mobility = beperkte gewrichtsbeweeglijkheid Verstijven van spieren,pezen en gewrichtkapsel (Glycogeen opstapeling) Soepele voet ² stijve voet Belemmerd het afrollen van de voet Overdruk op metatarsaalkop en grote teen Ulcus-gevaar Prayer sign mobiliteitsonderzoek van grote teen

ONTSTAAN: 3 MECHANISMEN Neuropathie (zenuwbanen) Angiopathie (bloedvaten) Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbeweeglijkheid) Ulcus infectie Amputatie

Infectie Hyperglycemie ² infectie h ² ontregeling Immuumsysteem ” , fagocytose ” Fase: contaminatie ² colonisatie ² infectie Kritische colonisatie: wondheling ”, pijn h , exsudaat h - Lokaal: roodheid, warm, oedeem, pijn (weinig tot geen) pus, exsudaat, geur Algemene: WBC h , T, sepsis Osteomyelitis? ! Peilen naar botcontact ! Ernstige infectie = hospitalisatie ! Soms infectie zonder klinische symptomen (lokaal en algemeen)

Charcot-voet Diabetes neuro-osteoarthropathie: Autonome neuropathie ² Bloedtoevoer h ² oedeem + osteoporose: Destructiefase (6-12 mnd) Microfracturen + onstabiele gewrichten Breuken en luxaties en osteonecrose Warm, gezwollen, rood, pijn ” - dd:diepe infectie Misvormingen middenvoet 2. Coalescentiefase - aaneengroeien Warmte ” en zwelling ” 3. Reconstructiefase Bot en gewrichten genezen Misvormingen blijven Blijvende instabiliteit

Risicogroep > 60 j of > 10 j diabetes Aanwezigheid van retino- of nefropathie Lipiden h RR h Overgewicht/ondervoeding Roken, alcohol Alleenstaanden > man Ongunstige psycho-sociale context Onstabiele diabetes Futloos, ongeinteresseerd (afspraken) Voorgeschiedenis van ulcus/amputatie (70%)

Externe risicofactoren Slecht schoeisel (85%) Vreemde voorwerpen Slechte nagelverzorging Warme kruiken, voetbaden Slechte hygiene, schimmel Bedlegerigheid/ immobilisatie

Preventie goede diabetes regulatie - normoglycemie (100 = streefwaarde) - HbA1c < 7% (3 mnd)

preventie 2. Educatie van risicogroep (25% minder amputaties) voethygiene: wassen, drogen, kousen, schoenen verluchten Inspectie: dagelijks, volledig, zelf of door derden Preventieve behandeling: eelt, nagels, huid, ! zelf n podo Trauma vermijden: ! badkamer-chirurgie ! Blootvoets ! gebruik warmtebronnen Schoenen: soort, maat, passen, materiaal, zolen

Behandeling = multidisciplinair Diabetespatiënt met voetwonde = medische urgentie Goede diabetes regeling Oorsprong van de wonde bepalen 3. Wagner classificatie 4. Infectie opsporen en behandelen Drukontlasting Lokale wondzorg Preventie van recidief

Behandeling 2. Oorsprong van de wonde bepalen - Neuropathie : monofilament + educatie - Angiopathie : revascularisatie (bypass, dilatatie) - Externe factoren: schoen, trauma, hygiene… oorzaak wegnemen

Behandeling 3. Wagner classificatie (na reinigen, debrideren, observatie en peilen) Graad 0: Intacte huid, geen wonde Wel vervorming (Hamertenen, Ingezakte middenvoet, Overmatig eelt) Graad 1: Oppervlakkig ulcus, beperkt tot huid

Graad 2: Graad 3: Letsel dieper en uitgebreid (nog) geen botcontact Hoge kans op infectie ( bacteriologische staalname) Graad 3: Aantasting diepere weefsels + botcontact Altijd geïnfecteerd

Graad 4: gangreen van één of meer tenen of een deel van de voorvoet Graad 5: Gangreen van het grootste deel van de voet

Behandeling 4. Infectie opsporen en behandelen klinische tekens herkennen (RDCT) Wagner2: diepe wisser + antibiogram Peilen met knopsonde (botcontact= 90% osteomyelitis) RX (pas later+), MR-scan, botscan AB po of IV + bijsturing op basis van antibiogram (2-6 w) Osteomyelitis: ev. chirurgisch: curettage/amputatie AB tot 3 maanden

Behandeling - bedrust 5. Drukontlasting (off-loading) - rolstoel, krukken - eelt h ,vilt, siliconen

Drukontlasting - verbandschoen ( pulman) - steunzolen, (semi)orthopedische schoenen

Drukontlasting - total contact cast - diabetic walker (air-cast)

!geen genezing zonder drukontlasting! Belang van therapietrouw ook binnenshuis

Behandeling 6. Lokale wondzorg: observatie-instrumenten Zwart/geel/rood - schaal TIME-concept (tijd ”) T(issue management) = verwijderen van necrose en fibrine I(nflammation) = voorkomen van infectie M(oisture balance) = evenwicht in vochtbalans E(dge) =gezonde wondranden

T = Debrideren van eelt/necrose/fibrine Zo snel mogelijk verwijderen: - Chirurgisch Mechanisch (in dunne laagjes) Verweken van necrose: Hydrogels (intraside, Flaminal, Nugel) Hydrocolloid (Duoderm, Confeel) Absorberen van necrose: honing (Mesitran, Melladerm) Dextraanmonomeren (Debrisan) ! Slechte vasculaire status → niet debrideren, droog houden

I = Beheersen van kiemen Bij infectie nooit occlusief verband (tpu vb: opsite) Reinigen met fysiologisch of ontsmettende zeep (Isobeth-germicide) Ontsmet altijd met Iso-Bethadine Dermicum (povidon-Jodium) Lokale antibiotica is af te raden: !resistentie (Fucidine) Antiseptische gel en/of vetverband (Isobeth-gel/tulle) Zilververband: Ag (Aquacel Ag), honing

M = evenwicht in vochtbalans Vochtige wondomgeving bevordert de wondheling (blaar) Vermijd uitdroging/maceratie Hydrocolloid (Duoderm) + TPU (Opsite) Schuimverband (Tielle, Allevyn, Mepilex) Hydrogels + neutraal vetverband (Jelonet) Veel Exsudaat: Alginaten (Flaminal Forte, Seasorb, Algosteril), honing

Flaminal® Hydro, Flaminal® Forte Eigenschappen Samenstelling 1. Antimicrobieel Enzymen vernietigen de microbiële celwand 2. Niet cytotoxisch Enzymen hechten zich niet aan humane cellen 3. Hypoallergeen Bevat geen bewaarmiddel, geen colofonium, antiseptica of andere gekende allergenen 4. Vochtig milieu Gel formulering 5. Voortdurend debridement Alginaten elimineren pijnloos necrose en fibrine door directe absorptie in de gel

Weinig exsuderende wonden Sterk exsuderende wonden Flaminal Hydro? Flaminal Forte? 3% alginaten 5.5% alginaten Macrogol 300/1500 Macrogol 400 Beschermt Voorkomt infectie Zuivert Granulerende wonden Weinig exsuderende wonden Fibrineuze wonden Sterk exsuderende wonden of

E = Gezonde wondranden Bescherming van wondrand door: - transparante barière film (Cavilon) Bescherming gezond weefsel (drukplaatsen) - tussen tenen - Non-Woven - Compressen

Andere Maden Vac (neg druk) Hyperbare O2 therapie Shock wave therapie

Multidisciplinair team

Wat hebben we geleerd? 1. Hoofdrolspelers in ontstaan: GEVOEL ”, VASCULAIRE TOESTAND ” 2. Geen genezing zonder: DRUK h, INFECTIE ” 3. Behandeling: MULTIDISCIPLINAIR