CVA-zorgketen Leeuwarden 3-4-2017 CVA-zorgketen Leeuwarden Karin Westra en Mario Pietersma

Doelstelling presentatie: de keten Leeuwarden leren kennen Duur 30 minuten Indeling: De keten Activiteiten in de keten Leeuwarden Voorbeelden uit de keten Leeuwarden Doelstelling presentatie: de keten Leeuwarden leren kennen

Doelstelling van de CVA-Zorgketen 3-4-2017 Doelstelling van de CVA-Zorgketen Optimaliseren van de kwaliteit van zorgverlening aan CVA patiënten en hun partner/mantelzorg.

Hoe wordt doelstelling bereikt? 3-4-2017 Hoe wordt doelstelling bereikt? door zorg te bieden die: aansluit op de hulpvraag uitgevoerd door deskundige medewerkers die zich op verschillende plaatsen in de CVA-Zorgketen bevinden waarbij sprake is van een goede onderlinge afstemming en samenwerking

Participanten Revalidatie 3-4-2017 Participanten Revalidatie Friesland Thuiszorg: Allerzorg, Buurtzorg, Zorggarant en Thuiszorg Noorderbreedte Zorggroep Noorderbreedte: Bornia Herne De Batting Nieuw Mellens MCL Zorgverzekeraar De Friesland Huisartsen Friesland Noord en MCC

3-4-2017 CVA zorgketen

Activiteiten in de keten Leeuwarden

Overlegmomenten binnen de keten 3-4-2017 Overlegmomenten binnen de keten overleg wie frequentie stuurgroep Hoger management 3 x per jaar Beleids MDO’s ziekenhuis, verpleeghuizen, revalidatie Friesland Alle disciplines van instellingen Verschilt per instelling Medisch Keten Overleg Artsen 2 x per jaar CVA Ketengroep Verpleegkundigen en leidinggevenden (op dit moment geen ha/POH) 2 cq 4 keer per jaar casusbesprekingen wijkverpleegkundigen 3 keer per jaar Transmurale MDO’s? Wijkverpleegkundige, huisarts, POH’er, ? ?

Overlegmomenten buiten de keten 3-4-2017 Overlegmomenten buiten de keten overleg wie frequentie ketenbegeleiders Uitvoerend management van de 5 Friese ziekenhuizen 2x per jaar CVA-verpleegkundigen CVA-verpleegkundigen van 5 Friese ziekenhuizen 6x per jaar Ketenbegeleiders en CVA-verpleegkundigen Zie boven 1 x per jaar Landelijk Kennisnetwerk Deelnemers van CVA-ketens in Nederland 2 x per jaar

Ontslag uit het ziekenhuis, de mogelijkheden: 3-4-2017 Ontslag uit het ziekenhuis, de mogelijkheden: Revalidatiecentrum CVA herstel afdeling verpleeghuis: Bornia Herne, De Batting, Berchhiem, Parkhove, Nieuw Mellens Thuis, eventueel met thuiszorg Verblijfsplaats verpleeghuis of verzorgingshuis

Oplossingen door CVA-keten 3-4-2017 Oplossingen door CVA-keten Snelle overplaatsing continuïteit in behandeling complete overdracht sneller starten revalidatieproces bundelen deskundigheid optimaal functieherstel

Voorbeelden uit de keten Leeuwarden

3-4-2017 Patiënt (weer) thuis ‘nazorg’ gesprek op poli door verpleegkundig consulenten Ketenzorg CVA (3 weken na ontslag) en na 1,5 jaar (op wens van patiënt) huisarts vlak na ontslag en na zes maanden bij patiënt en partner langs (psychosociale problemen) Thuiszorg huisbezoek (na 3 maand of na 9 maand en vervolgens tot 3 jaar na CVA/TIA mogelijk) CVA-café

Stappen in de nazorg Wanneer wat wie initiatief inhoud Bij thuiskomst uit ziekenhuis Continueren behandeling Huisarts / POH’er Huisarts (of patiënt) “reguliere” behandeling na ontslag uit instelling 3-6 weken na ontslag Nazorgpoli CVA/TIA Verpleegkundig consulent Ketenzorg CVA Afdeling neurologie of revalidatieafdeling Controle afspraken Signaleren knelpunten Zonodig verwijzen 8-12 weken na ontslag Huisbezoek CVA-wijkverpleeg-kundige Hoe gaat het? (Omgaan met) gevolgen voor dagelijks leven patiënt en partner Op basis van behoefte patiënt Vervolg huisbezoeken door CVA-wijkverpleegkundige 6 maanden na ontslag Psychosociale gevolgen van het CVA/TIA voor patiënt en partner 1-3 jaar na ontslag Telefonisch contact CVA-wijkverpleegkundige Nog behoefte aan Huisbezoek? 1 ½ jaar Schriftelijke nazorg (brief) Afsluiten van de vanuit de CVA-Zorgketen geïnitieerde contactmomenten

Barthelscore MRS (modified rankin scale) WOLC CLCE24

Terugkoppelingen Thuiszorg Keten en Nazorgpoli Huisartsen-praktijk Welke terugkoppeling is gewenst? brief Keten en Nazorgpoli point Zorgdomein EPD Huisartsen-praktijk Brief via GERRIT Ziekenhuis Verwijzing via Zorgdomein

Verpleegkundig consulent Ketenzorg CVA 3-4-2017 Verpleegkundig consulent Ketenzorg CVA Registeren en bijhouden van patiëntenstromen binnen de zorgketen Vraagbaak/ ‘wegwijzerfunctie’ voor patiënt, familie, hulpverleners binnen de CVA-Zorgketen Contacten onderhouden met hulpverleners en managers binnen de zorgketen

Ligduur op de Stroke-Unit MCL 3-4-2017 Ligduur op de Stroke-Unit MCL

Functioneel herstel na CVA 3-4-2017 Functioneel herstel na CVA

Ontslagbestemming na CVA

Bedankt voor jullie aandacht 3-4-2017 Bedankt voor jullie aandacht CVA-zorgketen Leeuwarden