Hartfalen met bewaarde pompfunctie ? Johan De Sutter

30/7/2007 : opname wegens hartfalen Man, 70 jaar, voorgeschiedenis van groot voorwandinfarct Progressieve dyspnoe d’effort en oedemen RR: 110/70 mmHg, BNP 1150 pg/ml

30/7/2007 : opname wegens hartfalen Vrouw, 75 jaar, voorgeschiedenis van hypertensie Progressieve dyspnoe d’effort RR: 180/100 mmHg, BNP 572 pg/ml

In hoeveel percent van de patienten met symptomen en tekenen van hartfalen blijkt de linker ventrikel pompfunctie normaal ? 5 % 20 % 30 % 50 %

Distributie van de linker ventrikel ejectiefractie bij patienten opgenomen met hartfalen Fonarow, G. C. et al. J Am Coll Cardiol 2007;0:j.jacc.2007.04.064v1-13080

Prevalentie van patienten met hartfalen volgens leeftijd en systolische linker ventrikel functie % Leeftijd 78 76 75 68 65 jaar

Prevalentie van patienten met hartfalen volgens leeftijd en systolische linker ventrikel functie % Leeftijd 78 76 75 68 65 jaar

Beter Dezelfde Slechter Hoe is de morbiditeit en mortaliteit bij patienten met hartfalen en een normale ejectiefractie in vergelijking met patienten met hartfalen en een verminderde ejectiefractie ? Beter Dezelfde Slechter

Fonarow, G. C. et al. J Am Coll Cardiol 2007 Overleving van patienten met hartfalen met bewaarde en verminderde ejectiefractie Fonarow, G. C. et al. J Am Coll Cardiol 2007 Owan T et al. N Engl J Med 2006

Rehospitalisatie van patienten met hartfalen met bewaarde en verminderde ejectiefractie % EuroHeart Failure Survey Eur Heart J 2004;25:1214 Dauterman et al J Card Fail 2001;7:221

Wanneer aan hartfalen met bewaarde pompfunctie denken ? Vrouw (60%) + 65 jaar Hypertensie – « schommelende bloeddrukken » Obesitas, frequent met diabetes type 2 Kortademig bij inspanning « flash » longoedeem

Pathofysiologie van hartfalen met bewaarde pompfunctie Hypertensie Diabetes Atherosclerose Veroudering Bloedvaten hypertrofie verandering elastine/collageen calcificaties endotheliale dysfunctie Verlies van compliantie Myocard hypertrofie - vetopstapeling fibrose/verandering collageen cellulaire dysfunctie/ ischemie Verminderde actieve relaxatie en verlies van compliantie tijdens de vullingsfase (diastole) Hartfalen

« Steatose » van het hart bij obesitas en diabetes patienten NMR spectroscopie McGavock, J. M. et al. Circulation 2007;116:1170-1175

Waarom dyspnoe bij inspanning bij patienten met hartfalen en bewaarde functie ? Sympathische tonus  Circulerende catecholamines   snelheid en intensiteit van LV relaxatie minder oplopen hartfrequentie (chronotrope incompetentie) excessief oplopen van de bloeddruk minder efficiente vulling van het linker ventrikel minder oplopen van de cardiac output dyspnoe en vermoeidheid bij inspanning

Pathofysiologie van hartfalen met bewaarde pompfunctie Gedilateerd LV  systolische functie  diastolische functie Niet gedilateerd LV met hypertrofie Normale of licht  systolische functie  diastolische functie

Ernstig Mild (tot matig) symptomatische symptomatisch CHF 15% asymptomatisch 4% in hospitaal sterfte Ernstig symptomatische opstoten van CHF Mild (tot matig) symptomatisch CHF (85%) 40% herval binnen 1 jaar Hypertensieve opstoot, onderbreken therapie, voorkamerfibrillatie, coronaire problematiek nierinsufficientie (NSAID, …), infectie (pulmonaal, …)

Hoe de diagnose stellen van hartfalen met een bewaarde pompfunctie ? Kliniek Kliniek + BNP Kliniek + echocardiografie Kliniek + BNP + echocardiografie Opname in het ziekenhuis

Wanneer heeft een patient hartfalen Wanneer heeft een patient hartfalen ? (aan 1 en 2 moet altijd voldaan zijn) Symptomen van hartfalen (in rust of bij inspanning) Objectief bewijs van cardiale dysfunctie (bij voorkeur met echocardiografie, screening adhv BNP bepaling) Gunstige klinische respons op medicatie gericht naar hartfalen (bv diuretica) ESC guidelines 2005

Diagnose stelling van hartfalen klachten/symptomen van hartfalen ± gekend structureel hartlijden ECG – BNP bepaling BNP > 100 pg/ml (> 50 pg/ml indien BMI > 35) (> 200 pg/ml indien nierinsufficientie) echocardiografie

Rates of Death or Hospitalization for Heart Failure at 1 and 2 Years after Randomization among Patients in the PEP-CHF Trial, According to the Quartile of NT-proBNP Levels Figure 1. Rates of Death or Hospitalization for Heart Failure at 1 and 2 Years after Randomization among Patients in the PEP-CHF Trial, According to the Quartile of N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide (NT-proBNP) Levels. The range within each quartile is shown. Cleland J et al. N Engl J Med 2007;357:829-830

Echocardiografisch evaluatie van diastolische functie (« vulling ») bij patienten met hartfalen en bewaarde pompfunctie Diastolische functie Systolische functie

De behandeling van hartfalen met bewaarde pompfunctie is goed omschreven door evidence-base medicine ? Juist 2. Fout

Reductie van mortaliteit na 2 jaar behandeling bij CHF patienten % 157 levens gered per 1000 behandeld 465 levens gered per 1000 behandeld Cleland, Eur J Heart Fail, 2003

Reductie van mortaliteit na 2 jaar behandeling bij CHF patienten % Patienten met ejectiefractie ≤ 40% !! 157 levens gered per 1000 behandeld 465 levens gered per 1000 behandeld Cleland, Eur J Heart Fail, 2003

Medische behandeling voor patienten met hartfalen en bewaarde pompfunctie Beta blockers ? SENIORS study (nebivolol) ACE-inhibitors ? PEP CHF study (perindopril) AT-2 rec blockers ? CHARM PRESERVED (candesartan) I-PRESERVE (irbesartan) Digitalis ? DIG trial (digoxine) …

Behandeling van hartfalen met bewaarde pompfunctie Strenge contrôle van de bloeddruk - inclusief diuretica, liefst ACE-I Ritme - behoud van sinusritme - vermijden van chronotrope incompetentie (beta blokkers, diltiazem) Aanpak van obesitas en diabetes Stimuleren van fysieke activiteit !

Take home messages Frequente aandoening – « de bejaarde, obese vrouw met dyspnoe klachten » Zo onbehandeld, evolutie naar acute opstoten met slechte prognose Screening adhv BNP door huisarts nuttig Bevestiging van de diagnose adhv echocardiografie (vaak niet eenvoudig) Behandeling niet eenvoudig en sterk geindividualiseerd, zeker in gevorderd stadium