Darmkankerscreening Zijn we er klaar voor? Dirk Jan Bac, MDL arts ZGV Ede

Introductie 2001 Gezondheidsraad geeft groen licht voor verder onderzoek naar screening 2005 Zon MW meeting, bereikt consensus over de te gebruiken methode nl. FOBT

Feiten en cijfers darmkanker In Nederland in 2005 Data of The Netherlands, 2005 mamma colon lung prostate CCC 2005 3

Feiten en cijfers darmkanker Darmkanker is de derde meest voorkomende kanker in Nederland Het gemiddelde risico voor een Nederlander om tijdens het leven darmkanker te krijgen is 4 à 5%   Het aantal nieuwe gevallen van darmkanker in 2011 bedroeg ruim 13.000 personen Negen van de tien gevallen van darmkanker treden op bij personen van 55 jaar of ouder Bron: uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek Darmkanker, 2012 Nederlandse kankerregistratie, Integraal Kankercentrum Nederland, 2011

Feiten en cijfers darmkanker De 5-jaars overleving van darmkanker bedraagt op dit moment 59%   De kans op overleving is sterk afhankelijk van het stadium waarin de tumor ontdekt wordt:         - in stadium I: 94%         - in stadium IV: 8% Bij diagnose heeft ca 40% metastasen In 2011 overleden ongeveer 5.000 mensen aan darmkanker Bron: Gezondheidsraad, 2009 Nederlandse Kankerregistratie, Integraal Kankercentrum Nederland

Surveillance !! Screening ?? Epidemiologie 5-jaarsoverleving zonder meta’s 93% lymfklier 38% andere organen 8% t.t.v. diagnose meta’s bij 40% Surveillance !! Screening ?? 3-4-2017

Doel van het bevolkingsonderzoek Het doel van het bevolkingsonderzoek darmkanker is verlaging van de morbiditeit en mortaliteit van darmkanker door:   darmkanker in een vroegtijdig stadium op te sporen, waardoor minder behandeling nodig is voorkomen van darmkanker door de verwijdering van adenomen en andere poliepen Bron: uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek Darmkanker, 2012

9

Feiten: resultaten proefbevolkingsonderzoeken Proefbevolkingsonderzoeken met de iFOBT in Amsterdam, Rotterdam en Nijmegen gaven de volgende cijfers over deelname en afwijkingen:   Deelname: ongeveer 60% Bij aanvang van bevolkingsonderzoek: 6,4% van de deelnemers heeft een positieve iFOBT Van de personen met een positieve uitslag: ongeveer 85% ondergaat een coloscopie (een aantal zal contra-indicaties hebben of uiteindelijk niet willen) Bron: uitvoeringstoets Bevolkingsonderzoek naar darmkanker, 2009

Feiten: resultaten proefbevolkingsonderzoeken Tijdens de proefbevolkingsonderzoeken zijn bij ongeveer de helft (51,6%) van de mensen relevante afwijkingen gevonden. Deze relevante afwijkingen zijn: Darmkanker - in 8,2% van de gevallen Geavanceerde adenomen - in 43,4% van de gevallen Een geavanceerd adenoom is een poliep > 1 cm en/of met villeuze kenmerken en/of met hooggradige dysplasie. Bij bijna 80% van de coloscopieën werd minimaal 1 poliep verwijderd. Bron: Gezondheidsraad, 2009

Verwachte gezondheidswinst Voorspelde vijfjaarsoverleving darmkanker bij deelnemers is 85% (dit is nu 59%)   Met het bevolkingsonderzoek kunnen op termijn 2.400 sterfgevallen aan darmkanker per jaar voorkomen worden Bron: Gezondheidsraad, 2009

Verwachte getallen in 2020 Omvang doelgroep: 4,4 miljoen Aantal uitnodigingen per jaar: 2,2 miljoen Aantal iFOBT-analyses per jaar: 1,3 miljoen Positieve iFOBT per jaar: 85.000 Aantal coloscopieen per jaar: 72.000

Feiten 3: 100 % - 60 % - 6,4 % 8 % ( carcinoom ) 40 % ( advanced adenoma ) 1000 – 600 – 38 3 ( carcinoom ) 15 ( advanced adenoma ) 20 ( normaal ) . 4,4 milj – 2.6 milj –156.400 12.752 ( carcinoom ) 62.760 ( advanced adenoma ) Geen substitutie meegerekend Na negatieve coloscopie – 10 jaar uit screening 5 % familiaire vormen FU niet meegenomen

Doelgroep Mannen en vrouwen 55 tot en met 75 jaar Het bevolkingsonderzoek wordt gefaseerd ingevoerd. In 2014 worden alle personen uit vijf geboortejaren uitgenodigd. Elk jaar komt er een aantal geboortejaren bij. Na ongeveer zes jaar is iedereen uit de doelgroep 55-75-jarigen uitgenodigd.

Gefaseerde invoering Eens per 2 jaar 13 februari 2013 Gefaseerde invoering Eens per 2 jaar mannen en vrouwen van 55 – 75 jaar

Praktijk Het primaire proces van het bevolkingsonderzoek darmkanker en aansluitende zorg bestaat uit vijf fasen:   1. Selectie en uitnodigen 2. Screenen (iFOBT-analyse) 3. Communiceren en verwijzen 4. Diagnostiek 5. Behandeling en surveillance Het bevolkingsonderzoek bestaat uit fase 1 tot en met 3. Dit is gratis voor de deelnemer. De aansluitende zorg bestaat uit 4 en 5. Dit wordt gefinancierd vanuit de zorgverzekering van de deelnemer. De kosten hiervoor zijn afhankelijk van het eigen risico. Bron: uitvoeringskader bevolkingsonderzoek darmkanker

Praktijk: uitnodiging De doelgroep ontvangt elke twee jaar een nieuwe uitnodiging De uitnodiging wordt verstuurd in een paarse envelop. De inhoud bestaat uit een mapje met een:         - uitnodigingsbrief       - informatiefolder       - ontlastingstest (iFOBT)       - gebruiksaanwijzing       - zakje voor buisje       - antwoordformulier       - retourenvelop

Screening strategies Guaiac based FOBT (gFOBT) Three consecutive fecal samples guaiac + H2O2 Colour change Immunochemical FOBT (FIT) One fecal sample Fecal Hb + Latex anti-HbA Antigen-antibody complex Oxidation Catalysed by Heme Peroxide is dripped onto the guaiac and oxidizes the guaiac, which causing a color change. This oxidation occurs very slowly. Heme, a component of hemoglobin found in blood, catalyzes this reaction, giving a result in about 2 seconds. Positive; 1 blue panel,FIT pos; 50-100 ngram hb/ml

Screening

Praktijk Na afname van een fecesmonster stuurt de deelnemer deze in een antwoordenvelop naar een van de drie laboratoria.   De laboratoria analyseren het monster en geven de uitslag door aan de screeningsorganisatie.

Uitslag De deelnemer ontvangt ongeveer twee weken na het versturen van de ontlastingstest een brief met de uitslag.   Uitslag gunstig: Er zijn geen afwijkingen gevonden, de deelnemer wordt na twee jaar weer uitgenodigd Uitslag ongunstig: Er is bloed in de ontlasting gevonden en nader onderzoek is geïndiceerd De deelnemer ontvangt naast de uitslagbrief een folder over het vervolgonderzoek en een uitnodiging voor de intake (in het coloscopiecentrum). Deze afspraak kan hij/zij wijzigen De huisarts ontvangt ook de uitslag (2 dagen eerder dan de deelnemer)

Huisarts Bij een ongunstige iFOBT wordt de deelnemer in de uitslagbrief geadviseerd contact op te nemen met de huisarts voor:   het doornemen van de gegevens die nodig zijn voor de intake mbt: relevante voorgeschiedenis, medicatie, eventuele familiaire belasting nadere informatie (indien gewenst) Alleen als er contact is geweest tussen huisarts en deelnemer zal de huisarts ervoor zorgen dat de gegevens van de deelnemer bij de intake beschikbaar zijn  Als de huisarts in overleg met de deelnemer besluit dat een coloscopie gecontraïndiceerd is, zal de deelnemer de screeningsorganisatie hierover berichten en zorgt de screeningsorganisatie ervoor dat de intakeafspraak vervalt 

Exclusiecriteria Er is een aantal criteria vastgesteld op basis waarvan het niet zinvol/gewenst is een coloscopie uit te voeren. Er vindt geen coloscopie plaats als de deelnemer:   een levensverwachting van vijf jaar of korter heeft, waarbij het vinden van afwijkingen geen klinische consequenties heeft een proctocolectomie heeft ondergaan onder behandeling is voor darmkanker (verwijzing naar/in overleg met de behandelaar) ten tijde van deelname aan het bevolkingsonderzoek onder controle is voor een ontstekingsziekte van de darm (verwijzing naar/in overleg met de behandelaar) niet wil

Vervolgonderzoek Intake: gesprek met MDL-verpleegkundige / physician assistent 1. Informatie over de betekenis van een ongunstige uitslag 2. Medische anamnese en beoordelen aan de hand van exclusiecriteria 3. Uitleg over het vervolg: coloscopie 4. Verkrijgen van informed consent 5. Inplannen coloscopie Coloscopie (door MDL-arts)

Kwaliteit en veiligheid Leidraad Kwaliteit en veiligheid

Overzicht van de kwaliteitseisen Toelatingseisen: dit zijn eisen die getoetst worden bij de toelating tot de uitvoering van coloscopieën na een verwijzing vanuit het bevolkingsonderzoek darmkanker Auditeisen: deze worden getoetst voor de kwaliteitsborging van de uitvoering van coloscopieën na een verwijzing vanuit het bevolkingsonderzoek darmkanker De eisen zijn uitgesplitst naar endoscopist en coloscopiecentrum.

Endoscopist, toelatingseisen Aantal coloscopieen per jaar: >300 Aantal poliepectomieen per jaar: >50 Adenoom detectie rate: >20% Percentage verwijderde poliepen van het totaal aantal gedetecteerde poliepen: >90% Toelatingsprogramma: invoermodule prospectief 100 coloscopieen, e-learning, praktijktoets

kwaliteitsborging Intern kwaliteitssysteem van het coloscopiecentrum Periodieke visitaties door NVMDL Periodieke audits door screeningsorganisatie Apart IT-systeem (ColonIS)

Complicaties van coloscopieen Complicatie-risico is gemiddeld 2/1000 coloscopieën (0,2%)   iFOBT-positieven hebben echter een grote kans op geavanceerde adenomen, waardoor zij meer en grotere poliepectomieën ondergaan en daardoor een grotere kans op complicaties hebben Alle complicaties tot 30 dagen na de coloscopie dienen in het NVMDL-complicatieregistratie vastgelegd te worden, ook indien causaliteit onzeker of zelfs onwaarschijnlijk is De complicaties dienen opgegeven te worden naar ernst: gering, mild, matig of ernstig In het bevolkingsonderzoek dient het totale percentage complicaties onder de 0,3% te blijven 

Complicaties van coloscopieen  Meest frequente complicaties van coloscopieën: Bloeding Incidentie van bloedingen: 0,3-6,1%, sterk afhankelijk van type patiënten en coloscopieën  Audit-eis: <1% Perforatie In de literatuur wordt een wisselende incidentie opgegeven: 0,05-1,2%  In het bevolkingsonderzoek dient het percentage perforaties voor alle coloscopieën onder de 0,1% te blijven  In het bevolkingsonderzoek dient het percentage perforaties voor alle poliepectomieën onder de 0,5% te blijven Sedatie-gerelateerde complicaties Complicaties tgv de voorbereiding

Mortaliteit Duitsland: 0,0004 ( 4 / 1.14 miljoen deelnemers ) ( 5 / 67.632 coloscopieën ) Canada: 0,0074

Onvolledige coloscopie Ct-colografie

iFOBT-test GEVAAR !!! Cave valse geruststelling, blijf mensen attenderen op klachten !!!!

Bij negatieve coloscopie: 10 jaar geen iFOBT Vals negatief ??

Kwaliteit en veiligheid Richtlijn coloscopie ( ADR, coecumintubatie, complicatie, intervalca enz ) Richtlijn verwijdering poliepen Richtlijn poliep follow-up Complicatieregistratie Richtlijnen dagbehandeling endoscopie-units chirurgische follow-up CT-colografie

Kwaliteit en veiligheid Trainingscentra Data verwerking en beheer Audits en toetsing Nurse-endoscopists Endoscopie verpleegkundigen

Rol huisarts Krijgt de informatie bij positieve FIT-test Informeert deelnemer hierover en de consequenties Rol bij: weigering ? familiaire belasting ? onvermogen tot coloscopie ? in bekend follow-up schema ? andere reden ( bv eerdere coloscopie )?

FIT positief; Wat zegt positieve test wbt kans op CRC en poliepen?

FIT de Wijkerslooth et al DDW 2011 FIT 50 Sens (CI) Spec (CI) PPV (CI) NPV (CI) CRC 88 (47-99) 91 (89-92) 6 (3-12) 100 (99-100) Advanced neoplasia 38 (29-47) 93 (92-95) 37 (29-46) FIT 75 Sens (CI) Spec (CI) PPV (CI) NPV (CI) CRC 75 (36-96) 93 (92-95) 7 (3-15) 100 (99-100) Advanced neopl 33 (25-42) 96 (94-97) 44 (34-55) Raising the cut-off level to 75 resulted in a lower sensitivity for CRC and advanced neoplasia and had limited impact on specificity. For cut-off level 100, the same trend was shown: a lower sens and a higher spec for CRC and advanced neoplasia. FIT 100 Sens (CI) Spec (CI) PPV (CI) NPV (CI) CRC 75 (36-96) 95 (93-96) 8 (3-18) 100 (99-100) Advanced neoplasia 31 (23-40) 97 (96-98) 52 (40-64) 93 (91-94) de Wijkerslooth et al DDW 2011 42 42

FIT: vals negatieve uitslag FIT75 sensitiviteit 75%, mist dus kwart van CRCs FIT75 sensitiviteit 33% voor geavanceerde neoplasia Maar wel: Hoge participatie graad FIT elke 2 jaar herhalen  programma-sensitiviteit hoger en geleidelijk meer vroegere stadia de Wijkerslooth et al Submitted

FIT: vals positieve uitslag FIT75 positief voorspellende waarde: Van de personen die coloscopie ondergaan 7% heeft CRC 37% heeft advanced adenoom Bijna 50% belangrijke bevinding bij colo 50% onterecht zenuwachtig gemaakt Dus: goede voorlichting!

Complicaties Sedatiegerelateerd: - cardio-pulmonaal - flebitis Coloscopie gerelateerd: - bloeding coloscopie 0,01 – 0,06 % poliepectomie ( biopsie ) 0,3 – 6,1 % - perforatie 0,02 % ( CA ) - 0,05 % ( AA ) - bij pos FIT 0,10 % ( CA ) - 0,14 % ( AA )

Capaciteit

Capaciteit 101 instellingen waar endoscopie verricht wordt 2009 191.000 colo’s in Nederland 70 % MDL-artsen 25 % Internisten 5 % Chirurgen

Kosten 1

Kosten 2 € 1.500.000

Sigaar uit eigen doos !!!!! overheid zorgverzekeraar

Nu in NL: 12.000 CRC’s per jaar

Risico op darmkanker - de algemene bevolking 4 % - bij 1x 1e graads verwant 6 % - bij 1x 1e + 1x 2e graads verwant 8 % - bij 1x 1e graads verwant < 45 jaar 10 % - bij 2x 1e graads verwanten 17 % - Bij erfelijke CRC 25-100%

Het buisje vindt u in de paarse envelop U ontvangt vanzelf een uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek. Deze uitnodiging zit in een paarse envelop. In de envelop vindt u ook een folder, een buisje met gebruiksaanwijzing, een antwoordformulier, een zakje en een retourenvelop.

A: bruikbaar model voor colo-rectale screening

Feiten 1: 2006 11.231 nieuwe gevallen coloncarcinoom 2014 14.000 nieuwe gevallen verwacht 5-jaarsoverleving 59 % ( st 1 – 94 %, st 4 – 8 % ) Mannen > vrouwen 90 % > 50 jaar 5 % erfelijke vormen