Hoe acute ritmestoornissen aanpakken Richtlijnen BIWAC

Geen levensbedreigend ECG Risicostratificatie Eerste contact vaak buiten hospitaal Hemodynamische weerslag bepalend voor aard en dringendheid van de eerste medische hulp Onstabiel Goed uitgeruste ambulance (defibrillator en getraind personeel) ECG monitoring 12 afleidingen ECG IV lijn O2 Stabiel Neg. Cardiale VG Geen levensbedreigend ECG  Gewone ambulance

Brady-aritmieën Definitie < 60/min Sinusbradycardie Acuut inferior infarct, medicamenteus, fysiologisch Sick sinussyndroom Sinusarrest AV-blok Tweede graads Derde graads

Brady-aritmieën Definitie < 60/min Sinusbradycardie Acuut inferior infarct, medicamenteus, fysiologisch Sick sinussyndroom Sinusarrest AV-blok Tweede graads Derde graads

Brady-aritmieën Definitie < 60/min Sinusbradycardie Acuut inferior infarct, medicamenteus, fysiologisch Sick sinussyndroom Sinusarrest AV-blok Tweede graads Derde graads

Brady-aritmieën Definitie < 60/min Sinusbradycardie Acuut inferior infarct, medicamenteus, fysiologisch Sick sinussyndroom Sinusarrest AV-blok Tweede graads Derde graads

BELEID BIJ SYMPTOMATISCHE BRADYCARDIE Pols lager dan 60/min met symptomen Zoek en behandel gericht: AMI Ionenstoornissen Intoxicatie Hypothermie ECG, bloeddrukmonitoring IV lijn O2 12-afleidingen ECG zo snel mogelijk Hemodynamische evaluatie ONSTABIEL* STABIEL Atropine 0,5mg tot 3mg IV en/of Externe transthoracale pacemaker Eventueel: Dopamine: 2-20μg/kg/min Adrenaline: 2-10 μg/min Observeer + monitoring

BELEID BIJ SYMPTOMATISCHE BRADYCARDIE Pols lager dan 60/min met symptomen Zoek en behandel gericht: AMI Ionenstoornissen Intoxicatie Hypothermie ECG, bloeddrukmonitoring IV lijn O2 12-afleidingen ECG zo snel mogelijk Hemodynamische evaluatie ONSTABIEL* STABIEL Atropine 0,5mg tot 3mg IV en/of Externe transthoracale pacemaker Eventueel: Dopamine: 2-20μg/kg/min Adrenaline: 2-10 μg/min Observeer + monitoring ECG Diagnose: Totaal AV-blok Tweedegraads AVblok Möbitz type II Pauzes >3 seconden JA Transveneuze pacemaker

BELEID BIJ SYMPTOMATISCHE BRADYCARDIE Pols lager dan 60/min met symptomen Zoek en behandel gericht: AMI Ionenstoornissen Intoxicatie Hypothermie ECG, bloeddrukmonitoring IV lijn O2 12-afleidingen ECG zo snel mogelijk Hemodynamische evaluatie ONSTABIEL* STABIEL Atropine 0,5mg tot 3mg IV en/of Externe transthoracale pacemaker Eventueel: Dopamine: 2-20μg/kg/min Adrenaline: 2-10 μg/min Observeer + monitoring ECG Diagnose: Totaal AV-blok Tweedegraads AVblok Möbitz type II Pauzes >3 seconden JA NEEN Transveneuze pacemaker Observeer

Tachyaritmieën Definitie > 100/min Onstabiele patiënt  Cardioversie Synchroon Asynchroon zonder pols Onstabiel = tekenen en symptomen gerelateerd aan tachycardie (zelden < 150/min): dyspnoe, thoracale pijn, verminderd bewustzijn, hypotensie, shock, longoedeem

Tachyaritmieën Stabiel  12 afleidingen ECG Regelmatige smalcomplextachycardie Atriale fibrillatie/flutter met snel ventriculair antwoord Breedcomplextachycardie

Regelmatige smalcomplextachycardieën Definitie > 100/min & QRS-duur < 120 msec Meestal re-entry Zelden verhoogde prikkelbaarheid en getriggerde activiteit

BELEID BIJ SMALCOMPLEXTACHYCARDIE Regelmatig ritme > 100/min en QRS duur<120ms ECG, bloeddrukmonitoring IV lijn, O2 12-afleidingen ECG zo snel mogelijk Hemodynamische evaluatie ONSTABIEL* STABIEL Synchrone cardioversie Regelmatig Hartritme ?

BELEID BIJ SMALCOMPLEXTACHYCARDIE Regelmatig ritme > 100/min en QRS duur<120ms ECG, bloeddrukmonitoring IV lijn, O2 12-afleidingen ECG zo snel mogelijk Hemodynamische evaluatie ONSTABIEL* STABIEL Synchrone cardioversie Regelmatig Hartritme ? NEEN Volg protocol VKF JA Vagale stimulatie Geen effect Adenosine in snelle bolus Verapamil **of Diltiazem** of Bètablokker** of Digoxine of Amiodarone of Pronestyl **

Atriale fibrillatie/flutter met snel ventriculair antwoord Onregelmatige golvende basislijn en onregelmatig ventriculair ritme Atriale flutter Onregelmatige golvende basislijn en + regelmatig ventriculair ritme

Atriale fibrillatie/flutter met snel ventriculair antwoord Onregelmatige golvende basislijn en onregelmatig ventriculair ritme Atriale flutter Onregelmatige golvende basislijn en + regelmatig ventriculair ritme

Atriale fibrillatie/flutter met snel ventriculair antwoord DD Voorkamerextrasystolen Wandering pacemaker Multifocale atriale tachycardie Atriale reëntrytachycardie Atriale flutter met wisselend kamerantwoord Acuut beleid atriale tachycardie ≈ Atriale fibrillatie/flutter

Atriale fibrillatie/flutter met snel ventriculair antwoord Preventie trombo-emboligene complicaties Anti-aritmisch beleid Vertraging en controle antwoord “ rate control” Poging tot conversie “ rhythm control”

Hemodynamische evaluatie TACHYCARDIE tgv ATRIALE FIBRILLATIE/FLUTTER Onregelmatig kamerritme > 100/min + onregelmatige of zaagtand basislijn ECG, bloeddrukmonitoring, O2 IV lijn, 12-afleidingen ECG Hemodynamische evaluatie ONSTABIEL* STABIEL Synchrone cardioversie Start Heparine IV/SC Evaluatie: Hartfunctie ? >of<48 h?

TACHYCARDIE tgv ATRIALE FIBRILLATIE/FLUTTER Onregelmatig kamerritme > 100/min + onregelmatige of zaagtand basislijn ECG, bloeddrukmonitoring, O2 IV lijn, 12-afleidingen ECG Hemodynamische evaluatie ONSTABIEL* STABIEL Synchrone cardioversie Start Heparine IV/SC Evaluatie: Hartfunctie ? >of<48 h? Goede hartfct Duur < 48u Goede hartfct Duur > 48u Slechte hartfct Duur < 48u Digoxine Amiodarone + synchr cardioversie na 4 weken antico (INR 2-3) ** En/of Synchrone Cardioversie Duur > 48 u Bètablokker Verapamil of Diltiazem synchr cardioversie na 4 weken antico (INR 2-3) ** Flecaïnide of Propafenone of Amiodarone of Sotalol en/of Synchr. cardioversie

Breedcomplextachycardieën Definitie QRS-duur >120 msec Supraventriculair  Ventriculair Anamnese en kliniek 12 afleidingen ECG

Supraventriculair  Ventriculair AV -dissociatie

Supraventriculair  Ventriculair AV -dissociatie Wijziging as Positief complex aVR  VT

Supraventriculair  Ventriculair AV -dissociatie Wijziging as Positief complex aVR  VT Noord-West as (tussen -90 en -180°)

Supraventriculair  Ventriculair AV -dissociatie Wijziging as Positief complex aVR  VT Noord-West as (tussen -90 en -180°) QRS met negatieve concordantie precordialen

Supraventriculair  Ventriculair AV -dissociatie Wijziging as Positief complex aVR  VT Noord-West as (tussen -90 en -180°) QRS met negatieve concordantie precordialen Fusion beats

Supraventriculair  Ventriculair AV -dissociatie Wijziging as Positief complex aVR  VT Noord-West as (tussen -90 en -180°) QRS met negatieve concordantie precordialen Fusion beats Capture beats

Supraventriculair  Ventriculair Morfologische criteria Geen RS in precordialen: 100% VT RS > 100 msec: 98% VT R S > 100 msec

Supraventriculair  Ventriculair Bij twijfel behandeling als VT !!!

BREEDCOMPLEX TACHYCARDIE Regelmatig ritme > 100/min en QRS >120ms Ritme en bloeddruk monitoring IV lijn, O2, 12-afleiding ECG Hemodynamische evaluatie ONSTABIEL* STABIEL Synchrone cardioversie VT zonder pols: zie VF protocol ECG Diagnosis SVT of VT VT SVT

BREEDCOMPLEX TACHYCARDIE Regelmatig ritme > 100/min en QRS >120ms Ritme en bloeddruk monitoring IV lijn, O2, 12-afleiding ECG Hemodynamische evaluatie ONSTABIEL* STABIEL Synchrone cardioversie VT zonder pols: zie VF protocol ECG Diagnosis SVT of VT VT SVT Zie protocol SVT Monomorfe VT Amiodarone Procainamide en/of cardioversie Polymorfe VT Bèta-blokker** of Sotalol**of Amiodarone of Procainamide** of Xylocaïne en/of QT>440ms of QT ? IV MgSO4 Correctie ionen Stop QT-verlengers + Xylocaïne of Externe pacing of Isuprel Bèta-blocker** of Sotalol** of Amiodarone of Cardioversie Anti-ischemische behandeling QT<440ms

BREEDCOMPLEX TACHYCARDIE Regelmatig ritme > 100/min en QRS >120ms Ritme en bloeddruk monitoring IV lijn, O2, 12-afleiding ECG Hemodynamische evaluatie ONSTABIEL* STABIEL Synchrone cardioversie VT zonder pols: zie VF protocol ECG Diagnosis SVT of VT VT SVT Zie protocol SVT Monomorfe VT Amiodarone Procainamide en/of cardioversie Polymorfe VT Bèta-blokker** of Sotalol**of Amiodarone of Procainamide** of Xylocaïne en/of QT>440ms of QT ? IV MgSO4 Correctie ionen Stop QT-verlengers + Xylocaïne of Externe pacing of Isuprel Sotalol** of Amiodarone of Cardioversie Anti-ischemische behandeling QT<440ms