The cost-effectiveness of ST-analysis of the fetal electrocardiogram as compared to fetal blood sampling for intrapartum monitoring: a randomised controlled trial STAN studie groep Verloskundig consortium STAN

STAN studie groep Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam Vrije Universiteit Medisch Centrum Amsterdam Jeroen Bosch Medisch Centrum Den Bosch Academisch Ziekenhuis Maastricht Maastricht St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein Twee Steden Ziekenhuis Tilburg Diakonessenhuis Utrecht Maxima Medisch Centrum Veldhoven Universitair Medisch Centrum Utrecht Utrecht (penvoerend centrum)

Opbouw Klinisch probleem STAN methodologie Onderzoeksprotocol

Doel foetale bewaking Opsporen foetus met dreigend zuurstofgebrek Zonder dat dit gepaard gaat met een toename van het aantal onnodige kunstverlossingen

Achtergrond 60-er jaren: invoering CTG leidt tot enorme toename van interventies (sectio’s en vaginale kunstverlossingen), zonder dat dit neonatale uitkomst duidelijk verbetert Sensitiviteit intrapartum CTG is goed, specificiteit zeer laag Intra- en interobserver variatie laag

Microbloedonderzoek (in aanvulling op het CTG) Verbetert specificiteit, waardoor onnodige interventies worden vermeden Is echter: Invasief Vereist technische expertise Geeft slechts momentopname, moet dus worden herhaald Patient-onvriendelijk

CTG versus auscultatie (uit: Effective care in pregnancy and childbirth, 1989)

Nederlandse situatie Bewaking mbv CTG tijdens partus met medische indicatie MBO bij niet-normaal CTG gouden standaard, echter wordt toegepast in (geschat) 70 % van alle klinieken en niet consequent Ongeveer 10 % van alle partus in 2e lijn interventie vanwege vermeende foetale nood

Ontwikkeling nieuwe techniek Alternatief voor MBO Foetaal ECG (STAN®- monitor) Continu signaal via schedelelectrode Gebaseerd op veranderingen in het ST-segment, die geassocieerd zijn met hypoxie Automatische beoordeling van het ST-segment Klinische richtlijnen wanneer te intervenieren

Het ECG-complex

ST-veranderingen ST-events Episodische T/QRS-stijging Basislijn T/QRS-stijging Bifasische ST-segmenten

STAN klinische richtlijnen

Voorbeeld STAN-registratie Abnormaal CTG met ST-event Reden tot interventie ST-informatie

Voorbeeld STAN registratie Abnormaal CTG zonder ST-veranderingen Inleiding AD 42+3, oligohydramnion Spontane partus, 4035 gr AS 9/10, pH art 7,18

Literatuur humane studies 2 RCT’s Plymouth RCT (AJOG 1993) Zweedse RCT (Lancet 2001) 1 follow-up studie Neonatale follow-up zweedse RCT (AJOG 2003) 4 observationele studies Nordic observational study (JMFNM 2003) Utrechtse observationele studie (JMFNM 2004) Observationele studie MBO’s –ST-analyse EU data (J. Perinat Med 2004) Amerikaanse observationele studie (AJOG 2004) Cochrane Review (Februari 2003)

Zweedse RCT N=4966 3 klinieken Randomisatie CTG versus CTG + ST MBO in beide armen mogelijk Primaire uitkomstmaat: Metabole acidose navelstrengarterie (pH < 7.05 en BD > 12 mmol/l) Secundaire uitkomstmaat: Kunstverlossingen foetale nood Amer-Wahlin Lancet 2001, 358:534-8

CTG vs. CTG+ST –Zweedse RCT Results ANALYSE intention-to-treat p=0.047 p=0.02 % - 54 % - 19 % Metabole acidose Kunstverlossingen navelstrengarterie foetale nood n= 4238 n= 4966

Zweedse trial Analyse na exlusie 574 casus CTG / CTG+ST registratie < 20 min interval > 20 min tussen einde registratie en partus Verkeerde instelling (stuit-hoofd) Ernstige congenitale afwijkingen Amer – Wahlin et al, Lancet 2001

Analyse na exclusie % p=0.009 p=0.01 - 61 % - 28 % - 28 % Metabole acidose Kunstverlossing navelstrengarterie foetale nood n= 3797 n= 4392

Analyse voor en na interimanalyse (voor en na training) Kunstverlossingen foetale nood p=0.008 p=0.31 % - 10 % - 44 % Voor Na hertraining hertraining n= 2289 n= 2103

Analyse voor en na interimanalyse (voor en na training) Metabole acidose p=0.28 p=0.03 % - 49 % - 72 % Voor Na hertraining hertraining n= 1985 n= 1812

Conclusie Zweedse trial 28 % reductie in interventies foetale nood 61 % reductie in metabole acidose Na hertraining 44 % reductie interventies FN 72 % reductie metabole acidose

8.4 % 0.65 5.6 % Plymouth RCT N=2434 Zweedse RCT N=4392 Combi Data OR 95 % CI Int. FN CTG 9.1 % 8.0 % 8.4 % CTG + ST 5.0 % 5.9 % 5.6 % 0.65 0.53-0.78

8.4 % 0.65 5.6 % 1.43 % 0.39 Plymouth RCT N=2434 Zweedse RCT N=4392 Combi Data N=6826 OR 95 % CI Int FN CTG 9.1 % 8.0 % 8.4 % OD FD CTG + ST 5.0 % 5.9 % 5.6 % 0.65 0.53-0.78 Met. AC 1.40 % 1.44 % 1.43 % Met AC 0.55 % 0.57 % 0.39 0.21-0.72 Neurologische Follow-up Zweedse RCT: Encepalopathy 0.33 % (CTG, n=8) versus 0.04 % (CTG + ST,n=1)

TRAINING is IMPORTANT!!!!

Observationele studie Utrecht 637 registraties 449 volledig analyseerbaar (uitval door ontbreken navelstrenggassen, > 20 min einde registratie-partus, slechte signaalkwaliteit etc) MBO in 142 registraties

Metabole Acidose met pH < 7.00 - VE 18 + 7.05 Abnorm 6.97 5 NICU 31 7.23 7.01 4 MC Spont. 19 7.30 6.99 6.96 3 25 7.14 7.16 6.90 2 30 6.94 6.89 1 opname partus min ST-event MBO CTG pH v pH a In alle 5 casus ST-event ruim voor geboorte

Interventie volgens STAN-richtlijn in relatie tot navelstrengarterie pH N.B. van 13 casus met pH 7.00-7.04 6 keer geen ST-event

Micro Bloed Onderzoek (1) ontsluiting pH totaal ST-events %  7.25 100 7 7.20-7.24 12 4 33 7.15-7.19 5 3 60 < 7.15 75 121 17 14

Micro Bloed Onderzoek (2) uitdrijving pH total ST-events %  7.25 41 8 19 7.20-7.24 18 5 28 7.15-7.19 6 3 50 < 7.15 83 71 21 30

Conclusie Utrecht data Geen casus gemist met pH art < 7.00 Zes van 13 casus met pH 7.00 en 7.04 gemist, echter geen kinderen met neonatale problemen CTG + ST veel specifieker dan CTG alleen Duidelijke relatie optreden ST-events met pH MBO

Nederlandse RCT The cost-effectiveness of ST-analysis of the fetal electrocardiogram as compared to fetal blood sampling for intrapartum monitoring: a randomised controlled trial

Vraagstelling - PICO P: aterme baring met indicatie voor CTG-bewaking I: CTG met ST-analyse C: CTG met MBO O: neonaten met metabole acidose (+ kunstverlossingen vanwege foetale nood)

Randomisatie CTG + MBO CTG + ST-analyse (geen MBO) Bij weigering: bewaken met CTG + MBO

Inclusie criteria ≥ 36 weken Eenling Hoofdligging Reden voor CTG-bewaking (inwendig) Informed consent Dus geen stuiten of meerlingen

Randomisatie Webbased (als DIGITAT) Stratificatie voor voorgaande vaginale baring (ja/nee) centrum

CTG Beoordeling CTG volgens FIGO-criteria: Normaal  GEEN ACTIE Suboptimaal Abnormaal (Pre-) terminaal  INTERVENTIE

Suboptimaal/Abnormaal CTG MBO-arm pH ≥ 7.25  herhalen als arts/vv het nodig vindt pH < 7.25 en ≥ 7.20  na 30 minuten herhalen pH < 7.20  interventie

Suboptimaal/Abnormaal CTG STAN-arm Handelen volgens STAN-richtlijnen

Suboptimaal/Abnormaal CTG STAN-arm MBO’s alleen indien: Slechte signaalkwaliteit, nadat alles is gedaan om signaal te verbeteren. Als CTG na aansluiten abnormaal is – uitgangs MBO Als CTG na aansluiten suboptimaal is en er een extra risico op asfyxie is (bijv. meconium, IUGR) – uitgangs MBO Bij abnormaal CTG zonder events gedurende 60-90 minuten (voorkeur is echter interventie) Cave: langzame verandering van abnormaal CTG naar preterminaal CTG

Suboptimaal/Abnormaal CTG STAN-arm en MBO-arm Arts/verloskundige blijft verantwoordelijk en in alle situaties is violation of protocol mogelijk

Uitkomstmaten Primair -metabole acidose (pH < 7.05 en BD > 12 mmol/l) Secundair -kunstverlossingen -kosteneffectiviteit -Apgarscore (< 4 na 1min en < 7 na 5 min) -opname MC – NICU + 6-mnd follow-up bij asphyxie

DATA Navelstrenggassen (zsm klemmen) Kunstverlossing + REDEN -Niet vorderende baring -Foetale nood obv: -CTG -MBO -ST-event -Combinatie Apgarscore Opname neonatologie + reden

POWER STREVEN: 4400 inclusies Berekend op primaire uitkomstmaat Afname metabole acidose 3.5 naar 1.5 % N=2400 Echter kleiner verschil of geen verschil meer waarschijnlijk STREVEN: 4400 inclusies

Deelnemende centra STAN Monitors (N) Incl 1e jaar “ZonMW” Totaal “obv 4400” UMCU 3 240 800 VUMC 5 OLVG 1 120 400 Maxima MC 1 evt 2 Diak Antonius ZH TweeSt Jeroen Bosch AZM

Inclusieschema 675

Inclusie 100-190 inclusies per maand (= 10-20 inclusies per STAN-apparaat)

Praktisch Info bij 36 weken of opname VK Web-based randomisatie Includeren alleen mogelijk als er een STAN-apparaat vrij is Duidelijk noteren waarom interventie (CTG, MBO of ST-events of NVB) Navelstrenggassen (direct klemmen) CRF door research nurse of arts-onderzoeker

Training Iedereen moet getraind zijn, liefst gecertificeerd Registraties bespreken: Metabole acidose Kunstverlossing foetale nood Violation of protocol Ochtendrapport Trainingsbijeenkomsten door UMCU

Namens het team UMCU HARTELIJK DANK

Bij problemen of vragen: Drs. M.E.H.M. Westerhuis (arts-onderzoeker) 030-2503938 030-2509111, pieper 1860 M.E.M.H.Westerhuis@umcutrecht.nl westerhuismichelle@hotmail.com Dr. A. Kwee (gynaecoloog) 030-2509111, pieper 1895 A.kwee@umcutrecht.nl Prof. Dr. G.H.A. Visser (gynaecoloog) 030-2506426 G.H.A.Visser@umcutrecht.nl Prof. Dr. K.G.M. Moons (epidemioloog) K.G.M.Moons@umcutrecht.nl