VERMOEIDHEID BIJ MENSEN MET NIET AANGEBOREN HERSENLETSEL L. Fasotti Radboud Universiteit Nijmegen Sint Maartenskliniek R, D&E

WAAROM ZO WEINIG AANDACHT “Vermoeidheid is altijd een ongrijpbaar fenomeen geweest” Simon Wessely definitie- en meetprobleem niet pathognomisch venijn in de staart

DEFINITIE EN METING VAN VERMOEIDHEID Vermoeidheid blijft, net zoals pijn, een subjectieve ervaring, die alleen indirect meetbaar is Algemeen twee manieren van meten: - als subjectieve ervaring (meestal via zelfrapportageschalen) - als prestatie afname (gedragsmaten)

NIET PATHOGNOMISCH Vermoeidheid is een non-specifiek symptoom en kent vele oorzaken - lichaamscondities: slaaptekort, musculaire inspanning, mentale inspanning - ziekte: bacteriële of virale infecties, auto- immuunziekten, kanker, etc… - psychiatrische ziektebeelden: depressie, angststoornissen, somatoforme stoornissen

VENIJN IN DE STAART NA EEN CVA? Verschillende studies, verschillende resultaten: 25-95% van CVA-patiënten (Stulemeijer et al., 2005) Nederlands onderzoek (Hochstenbach, 1999) : 70% van patiënten noemt klacht, 40% als belangrijkste klacht 70% na een jaar naar 40% later (Stulemeijer et al., 2005)

TRAUMATISCH HERSENLETSEL Ook hier variëren de cijfers Chronische fase: ongeveer 50% Kreutzer et al., 2001: 722 mensen 2,5 jaar na letsel (gemiddeld 10 dagen coma): 46% Masson et al., 1996: 231 mensen 5 jaar na letsel: 35,1% (mild), 32,4% (ernstig), 57,7 % (zeer ernstig)

CENTRAAL vs. PERIFEER In recent onderzoek (Chaudhuri & Behan) onderscheid tussen: “perifere vermoeidheid” : het onvermogen om fysiek inspannende activiteiten vol te houden, zonder ernstige beperkingen in het volhouden van mentale taken “centrale vermoeidheid” : het onvermogen om aandachtstaken en/of fysieke activiteiten die enige zelf-motivatie veronderstellen, te initiëren en/of vol te houden, zonder dat dit verklaard kan worden uit perifeer-motore dysfuncties

Executive dyscontrol model (van der Linden et al. ,2003) Cognitieve prestaties kunnen in “automatische” taken gedurende lange perioden op peil worden gehouden zonder excessieve vermoeidheid Taken die echter veel “executieve” controle vereisen, zoals non-routinematige taken, zijn gevoeliger voor vermoeidheid Onderzocht bij gezonde mensen: groep die gedurende 2 uur de executieve taken deed, presteerde achteraf slechter in WCST en Tower of London, dan de groep die “automatische” taken had uitgevoerd

CONCLUSIES Bij diverse patiëntengroepen (traumatisch hersenletsel, MS, Parkinson) wordt er geen relatie gevonden tussen cognitieve prestaties en subjectieve vermoeidheidsklachten Onderzoek suggereert dat bij gezonde mensen mentale vermoeidheid leidt tot verminderde cognitieve prestaties (vooral bij executieve taken) Waar komt deze discrepantie vandaan?

FUNCTIONAL IMAGING STUDIES fMRI studies wijzen uit dat patiënten (hersentraumata en MS) veel extra cerebrale inspanning moeten leveren tijdens cognitieve taken i.v.m. gezonde controles (bijvoorbeeld McAllister, 2001: ”…TBI subjects require additional cerebral resources to “compensate for processing inefficiencies”) Deze verhoogde cerebrale activatie is (hypothetisch) het meest waarschijnlijke onderliggende mechanisme dat vermoeidheid veroorzaakt

BEHANDELING: UITGANGSPUNTEN Het is niet mogelijk om door training of therapie het oude energieniveau te herstellen Alle therapie-inspanning is er op gericht om de patiënt met hersenletsel te leren zo efficiënt als mogelijk om te gaan met zijn huidige energieniveau 3 compensatiestrategieën: aanpassing activiteiten- patroon, planning, ontspanning (avoidance strategies - vermijdingsstrategieën)

WIJZIGING ACTIVITEITENPATROON (COMPENSATIESTRATEGIE 1) Registratieformulieren Taartleggen (meest vermoeiende dag, minst vermoeiende dag) Wat valt er op als je die dagen vergelijkt? ROOD : WERK/PRODUCT./INSPANN. GEEL : ACTIEVE ONTSPANNING BRUIN: PASSIEVE ONTSPANNING BLAUW: RUST/SLAPEN

Niet-adequate regulatie (meest vermoeiende dag) 24 23 1 Niet-adequate regulatie (meest vermoeiende dag) 22 2 21 3 4 20 5 19 18 6 7 17 16 8 9 15 14 10 13 12 11

Adequate regulatie (minst vermoeiende dag) 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

WAT KAN JE VERANDEREN ? Hoe zijn de activiteiten verdeeld (bijv. is er voldoende afwisseling tussen in- en ontspannende activiteiten – veranderen van activiteitenpatroon) Relatie klachten-activiteiten (bijv. wat zijn “energievreters” en wat zijn “energiegevers”?. Is hierin verandering gekomen na het letsel ?) Uitvoering van activiteiten (bijv. hoe worden activiteiten uitgevoerd en wat voor invloed heeft dit op vermoeidheid)

PLANNING (COMPENSATIE- STRATEGIE 2) Wat kan een betere planning van activiteiten bijdragen aan het vermijden van vermoeidheidsklachten? - Voordelen van meer planning: meer controle krijgen over activiteitenpatroon prioriteiten stellen beter overzicht dag/week inbouwen flexibiliteit - Nadelen kan soms een keurslijf zijn minder ruimte voor spontane invallen

ONTSPANNING (COMPENSATIESTRATEGIE 3) Er zijn voldoende aanwijzingen dat volgehouden aandachtstaken na een hersenbeschadiging belastender worden Voorbeeld: systolische bloeddruk (Riese et al.,1999)

GEVOLGEN … een dergelijke lange periode van verhoogde bloeddruk is een teken van stress (Veldman, 1992) De inspanning kost dus meer energie dan anders en het is voor de persoon met hersenletsel moeilijk om de verhoogde bloeddruk terug tot normale waarden te laten dalen Strategie: ontspannende activiteiten na inspanning (zie compensatiestrategie 1) of progressieve relaxatie

PILOT-STUDY 18 chronische CVA-patiënten 7 linker hemisfeer, 7 rechter hemisfeer, 4 bilateraal of onbekend Gemiddelde leeftijd 50 jaar Post onset gemiddeld bijna 3 jaar (35 maanden) Meetinstrumenten: Checklist Individual Strength, SIP alertness behavior, SCL-90 Neuropsychologische tests: PASAT, Bourdon Wiersma, Stroop, TMT A, B en C

RESULTATEN N Voor Na Ver. t p CISfat. 18 43.22 34 9.22 4.4 .001** CIScon. 18 25.83 19.89 5.94 3.3 .004** SIPal. 18 255 161 94 1.9 .06 SCLtot. 18 161 131 30 5.4 .001** SCLdep. 18 30 24 6 4.3 .001**

CORRELATIES CIS-fatigue verschilscore correleert hoog met totaalscore van de PASAT (.681, p=.015), maar ook met alle onderdelen van de PASAT Patiënten met een trage informatieverwer- king profiteren duidelijk minder van de behandeling

OPZET RCT Multicenter 3 condities: cognitieve behandeling, combibehandeling (COGRAT), wachtlijst controlegroep 48 patiënten per conditie Follow-up meting na 6 maanden Kleinere groepen Niet alleen avoidance, ook hanteren van vermoeidheid (cognitief en gedragsmatig)