Inspuiten van insuline de kunst van de techniek Michiel Van Damme diabetesverpleegkundige AZ Groeninge – Kortrijk Woensdag 8 oktober 2008

Wat: de soorten insuline Waar: buik, dij en bil Wanneer: vóór de maaltijd (maaltijdinsuline) op vast tijdstip (langwerkend) Wie: de patiënt Waarom: optimale glucosespiegel Hoe: techniek, keuze naalden, rotatie Hoeveel: afhankelijk van ….

Wat? Soorten Insulines Door het bos de bomen

Wat hebben we : Novo Nordisk Sanofi/Aventis Ely Lilly Actrapid Insulatard Mixtard 30 Novomix 30,50 Novorapid Levemir Sanofi/Aventis Lantus Apidra Ely Lilly Humuline Regular, Humuline NPH Humalog Mix 25-50 Humalog

Wat hebben we ? Humane Insulines Insuline analogen (met attest) Actrapid, Insulatard, Mixtard 30 Humuline regular, Humuline NPH, Humuline 30/70 Insuline analogen (met attest) Lantus, Levemir Novorapid, Apidra, Humalog Menganalogen (met attest) Humalog Mix 25-50 met Novomix 30 -50

Wat hebben we ? Snelwerkende insulines (6-8 uur) Humuline regular, Actrapid Ultrasnelwerkende insulines (2-3uur) Novorapid, Humalog, Apidra Menginsulines : Humuline 30/70, Mixtard Novomix, Humalog Mix Traagwerkende insulines : Insulatard, Humuline NPH Ultratraagwerkende insulines : Lantus, Levemir

Wat hebben we ? Systeem met 1 injectie Systeem met 2 injectie Systeem met 4 of meer injecties Alles met of zonder biguaniden

Systeem met 1 injectie per dag Gemakkelijk Soms reeds effectief Weinig gewichtstoename Geen tegemoetkoming voor zelfcontrole via diabetesconventie

Systeem met 2 injecties per dag Mixed preparaten Werken 12-16 uur Verschillende mengsels NIET AANPASSEN Tussenmaaltijden bij Mixt 30, Hum 30/70 Geen tussendoortjes bij Novomix 30-50 en Humalomix 25-50 Conventie Groep 3 Gemakkelijk, maar soms minder goed resultaat

Systeem met 3 injecties per dag Novomix 30-50 en humalogmix 25-50 3 x vlak voor de maaltijd in de buik Niet aanpassen op gemeten bloedsuiker Geen tussendoortjes Conventiegroep 1 of 2 (60-120 metingen) Als overgang naar 4 injecties per dag

NOVOMIX analoog met bifasische werking insuline aspart suspensie NovoMix® 30 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 start van de werking: 10 tot 20 min maximaal effect: 1 tot 4 uur basale werkingsduur: tot 24 uur

Systeem met 4 injecties per dag Geindiceerd wanneer HbA1C >7% onder 2 of 3 injecties Insuline Snelle of ultrasnelle voor elke maaltijd Trage insuline als ondersteunende insuline best s’avonds Orale antidiabetica Stop pilletjes die pancreas stimuleren Soms verder metformin of glucophage bij overgewicht en insulineresistentie Individueel schema

Insulinedagprofiel bij een niet diabeticus 70 Normal free insulin levels (Mean) Meals 60 50 Insulin (mU/l) 40 30 20 10 0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 Time of day Breakfast Lunch Dinner Adapted from Polonsky et al. 1988

Insulinedagprofiel bij een niet diabeticus

Actieprofielen van de verschillende insulines Novorapid,Apidra,Humalog 2-5 h Regular, 6-8 h Insulatard en Hum NPH, 13-16 h Ultralente, 18-24 h Lantus, 24 h Plasma insulin level 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Time (h) NPH=neutral protamine Hagedorn.

4 injectiesysteem noodzaak tot 4 metingen per dag Slechts zinvol als de dosis snelwerkende (NovoRapid / Humalog / Apidra) wordt aangepast op de gemeten insuline < 60 : - E 60-80 : - E 80-150 : BASIS 150-200 : + 1 E 200-250 : + 2E 250-300 : + 3 E 300-350 : + 4 E

4 injecties = flexibel systeem Snelle insuline aan te passen volgens Speciale maaltijden Bvb + 2 E Speciale inspanningen Bvb - 2 E NIET ETEN = GEEN snelle insuline SPUITEN PATIENT MOET NIET ETEN PATIENT MAG ETEN WANNEER HIJ WIL

Lantus of Levemir TRAGE INSULINE VAST MOMENT van de dag: Patient kiest dit moment bij voorkeur s’avonds VASTE Dosis (niet aanpassen op de gemeten waarde) Inspuiten in traag resorbeerbaar vetweefsel (dij of bil)

Hoe weten we nu of de dosis van Lantus JUIST IS? doel : nuchter onder de 120-140 mg/dl Indien NIET : verhogen we wekelijks de dosis van Lantus Indien nachtelijke hypo’s: verminderen van de dosis Lantus

SNELLE INSULINE VOOR ELKE MAALTIJD NOVORAPID/HUMALOG/APIDRA Werkt 2 uur : de meting 2 uur na de maaltijd bepaalt dus of de dosis juist is. indien hypo’s in de loop van…verminderen van de BASIS dosis indien te hoog: BASIS dosis te weinig

Waar? Inspuitlijnen

Waar Weten op welke plaats in te spuiten en hoe de injectieplaatsen af te wisselen is belangrijk en zal bijdragen tot meer veilige, comfortabele en doeltreffende injecties. Een aantal injectieplaatsen zijn geschikt voor de subcutane injectie van insuline omdat ze gemakkelijk toegankelijk zijn, verwijderd zijn van zenuwen en belangrijke bloedvaten en uiteraard omwille van de aanwezigheid van subcutaan weefsel.

4 x inspuiten per dag Snelle insuline steeds in de buik voor een snelle opname Roteren ! (vb met buiklijnen) Belangrijk om totale buikregio te gebruiken Trage insuline : steeds dij (bovenbuitenkant) of bil voor trage resorptie

2 x inspuiten per dag Mixt 30 en Hum 30/70 kunnen zowel in dij als buik geïnjecteerd worden (vb s’morgens in de buik en s’avonds in de dij) Novomix en Humalogmix steeds in de buik voor snelle opname

Ieder inspuitmoment heeft zijn inspuitzone Let op Ieder inspuitmoment heeft zijn inspuitzone

Waarom spuiten we niet in de arm De armzone is te klein voor 7 inspuitingen De armspieren liggen zeer oppervlakkig De armspieren gebruiken we constant per uitzondering - restaurantbezoek

Wanneer?

Wanneer: De langwerkende insuline : (Lantus en Levemir) worden op een vast tijdstip gegeven – liefst voor het slapengaan bv om 22 uur 30 (marge van 22 u tot 23 u) Lantus en Levemir mogen samen gegeven worden met de snelwerkende van het avondmaal Bij zeer hoge hoeveelheden wordt de inspuiting opgedeeld

Actrapid, Humuline regular : 15 min voor maaltijd (snel) Apidra, Humalog,Novorapid : vlak voor, tijdens of na de maaltijd (ultrasnel) Mixtard en Humuline 30/70 : 15 min voor eten (snel) Novomix 30-50, Humalog 25-50 : vlak voor, tijdens of na eten (ultrasnel)

Wanneer: Analoge snelwerkende insulines kunnen gespoten worden NA de maaltijd (Apidra, Humalog of Novorapid) bij vetrijke maaltijden, wanneer de glucose zeer traag wordt opgenomen in het bloed vb. frieten als de Kh hoeveelheid van de maaltijd moeilijk is in te schatten (vb uit eten gaan)

Wanneer: per uitzondering kan een bijkomende inspuiting snelwerkende insuline gegeven worden bv bij een zondagnamiddagtractatie bv bij een verjaardag Opgelet voor een stijgend lichaamsgewicht soms gebruiken schoolgaande kinderen een bijkomende inspuiting om 16 uur soms een bijkomende injectie snelwerkende insuline nodig voor het slapengaan

Wanneer: Bij het uit eten gaan met een meergangen menu 2/3 van de normale maaltijdhoeveelheid voor de aperitief 2/3 van de normale maaltijdhoeveelheid voor het hoofdgerecht

Wie? de patiënt

Wie: Zelf spuiten vergroot de onafhankelijkhied Noodzakelijk voor de conventie Patiënt spuit niet zelf Bij herhaald vaststellen van fouten Slechtziendheid Verlies van fijne motoriek Geestelijke retardatie

Waarom? optimale glucosespiegel

Waarom: We willen een HgA1c die beneden de 7% ligt We willen zo weinig mogelijk hypo’s doen We willen dat de glycemiewaarden niet erg schommelen SD < 50

Waarom: Insuline is een hormoon Het hormoon heeft de structuur van polypeptide Polypeptiden worden vernietigd door het maagzuur

Waarom: Inhaleerbaar insuline terug van de markt Exubera van Pfizer.

Hoe? loodrecht, met of zonder plooi in het onderhuids vetweefsel

Indien te diep ----) de insuline komt in een spier terecht. Indien te ondiep -----) de insuline komt in de huid terecht. In beide gevallen kunnen harde plekken en bloedingen of pijn optreden met als uiteindelijk resultaat vetophopingen of verdwijnen van het onderhuidse vet (lipodystrofie).

naaldkeuze 5 mm naald zonder huidplooi 6-8 mm naald met huidplooi met behoud van de huidplooi tot de naald uit de huid verwijderd is Vermijd hard knijpen in de huidplooi anders komt met toch in de spier terecht

Voorkeur voor 5 MM NAALDEN Psychologisch voordeel bij patiënten die bang zijn voor naalden. ( korte naalden worden ervaren als minder pijnlijk ) Verminderen van het risico op injecties in de spier. Men hoeft geen huidplooi te nemen. Kan op elke injectieplaats EN bij elke patiënt gebruikt worden. Ideaal bij patiënten die beide handen nodig hebben om de pen te gebruiken. Minder blauwe vlekken De belangrijkste redenen waarom een patient overschakeld naar kortere naalden :

Techniek van inspuiten : Mengen van troebele insuline (20 x 180°kantelen), niet bij heldere insuline Naald aanbrengen (beschermdop verwijderen) Ontluchten van de naald met 2 eenheden Loodrecht inspuiten met of zonder plooi en steeds 10 seconden wachten eer verwijderen naald uit huid Naald steeds afdraaien met grote beschermdop (voorkomt lekkage en luchtbellen)

Roteren binnen de zone ! Spuit niet steeds op dezelfde plaats: injecties die te veel op dezelfde plaats worden gegeven, kunnen de vorming van onderhuids littekenweefsel stimuleren, waardoor de insuline trager en of zeer onregelmatig wordt opgenomen. Houdt de naald zo stil mogelijk ter voorkoming van blauwe plekken. Naald maximaal 4 keer gebruiken

Lipodystrophy: zwelling van het vetweefsel door onvoldoende of niet te roteren binnen de injectiezone hergebruik van naalden verergert dit nog Verdwijnt meestal na 1 jaar indien deze plaats niet meer gebruikt wordt

LIPO’S Deze 22-jarige vrouw zag haar insulinebehoefte dalen van 76 eenheden /dag naar 32 eenheden per dag door goed te roteren en niet meer te injecteren in de lipo’s.

Hergebruik naalden Bij veelvuldig gebruik wordt punt krom en bot --) veroorzaakt letsels met ontsteking en littekenvorming in het onderhuids vetweefsel = lipodystrofie Gevolg : slechte of zeer onregelmatige resorptie van de insuline Gevolg : schommelende bloedsuikerspiegels

Goede naaldhygiëne naald max 4 keer gebruiken

Ook voor de gelijkmatige opname van de insuline in het bloed is een juiste spuittechniek van belang. Door op de verkeerde plaatsen (te diep of te ondiep) te prikken wordt de opname van insuline in het bloed onregelmatig, waardoor de bloedglucosewaarden onvoorspelbaar kunnen gaan variëren. Ook de naaldlengte is dus van groot belang en wordt vaak uitgezocht samen met de diabetesverpleegkundige.

Insuline toedienen

NovoPen® 3 metalen pen, 100% mechanisch (geen batterij nodig), stevig en zeer discreet design eenvoudige dosisselectie per eenheid, tot 70 eenheden visuele bevestiging van de volledige insulinedosisinjectie minder kracht nodig om de injectie uit te voeren beschikbaar in verschillende kleuren Voor novorapid, levemir, novomix, actrapid en insulatard, mixtard

OptiPen Pro voor Lantus en Apidra Een kunststof insulinepen met diagitaal dosisvenster Instelbaar tot 60 eenheden De ingestelde dosis blijft twee minuten zichtbaar op het doseringsvenster.

Solostar wegwerppen voor Lantus en Apidra

Autopen 24 1/21 Instelbaar per 1 eenheid, tot maximaal 21 eenheden. . Voor apidra en lantus

Autopen 24 2/42 Instelbaar per 2 eenheden, tot maximaal 42 eenheden. Voor Apidra en Lantus

HumaPen Luxura Een duurzame lichtmetalen pen, die geschikt is voor 3 ml Humuline, Humalog en Humalog Mix25-50 insuline. Tot 60 eenheden instelbaar

Insulinepen - FlexPen = Wergwerppen voor Novorapid en Levemir in België 3 ml voorgevuld

Ontsmetten voor het inspuiten Overbodig ! Het ontsmettingsmiddel moet volledig opgedroogd zijn – anders wordt er alcohol onder de huid gebracht De infectie-incidentie is zeer klein De insulineoplossing bevat een ontsmettingsmiddel

Vergeten te spuiten wat nu Afhankelijk van het spuitschema Afhankelijk van de tijdsduur van vergeten

Nuchter blijven voor een onderzoek wat nu Afhankelijk van het spuitschema Afhankelijk van de tijdsduur dat je nuchter bleef

Bewaren van insuline tussen de 2 °C en 8 °C (deurvak frigo) aangeprikte flacon – 30 dagen op kamertemperatuur (20 °C) boven de 35 °C verliest insuline aan werking onder het vriespunt is de insulinestructuur kapot Haal nieuwe flacon minsten 1 uur voor inspuiting uit de frigo

Weggooien naalden Gooi naalden weg in een naaldcontainer ( verkrijgbaar bij apotheek of thuiszorgwinkel) en breng deze naar het containerpark als gevaarlijk medisch materiaal Of gebruik BD Safe-clip : knip naaldjes af

Besluit Om een goede diabetesregeling te bereiken, is de injectietechniek minstens even belangrijk als de insuline die wordt geïnjecteerd ! Website http://www.michielvandamme.be/