Trombolyse bij ouderen CAT Trombolyse bij ouderen Jordie van Tuijl, 18 maart 2004

Casus mevr. D. Geboren: 27/10/1916 Huisarts belt naar SEH: sinds 1 uur misselijk, braken, valneiging naar rechts. Verhaal kan passen bij cerebellair of staminfarct > A1 rit naar SEH

Op SEH A: 's Avonds acuut misselijk, braken en valneiging naar rechts. Tevens spreken met dubbele tong. VG: hypertensie, enkeloedeem waarvoor Furosemide, anaemie, 2001 cataractoperatie, 1991 liesbreukoperatie, thrombose rechter oog waarna wazig zien. Medicatie bij opname: Omeprazol 1x20 mg, Ferrofumaraat 3x200 mg, Furosemide 1x40 mg, Captopril 2x25 mg.

Lichamelijk onderzoek LO/ RR 228/118, (later 207/109) pols 81 irregulair NO/ E4M6V5, dysarthrie. HZ: bdz rotatoire nystagmus, centrale facialis parese rechts, oogsluiting rechts minder dan links. Extr: Parese rechter lichaamshelft MRC graad 4. Sensibiliteit intact. Coördinatieproeven bdz slordig. Valneiging naar rechts. Romberg en lopen niet mogelijk. VZR bdz volgens Babinski

CT schedel Stam en cerebellum voor zover op deze CT beoordeelbaar geen afwijkingen. Atrofie, uitgebreide leuco araiose bdz. Oude ischemische gebieden voorste been capsula interna li., periventrikulair re. alsmede oude lacunaire infarcten bdz. in de basale kernen. Kalk in de basale kernen li.

Beloop Geen trombolyse ivm leuco-araiose op CT schedel en hoge bloeddruk. Daarnaast is patiënte ook 83 jaar oud. Vraag: is leeftijd een contra-indicatie?

Literatuur Pubmed: tijdens andere zoekactie artikel in Stroke gevonden. Vervolgens via “related articles” verder gezocht

3 relevante artikelen Intravenous Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke in Patients Aged 80 years and Older. Tanne, et al. Stroke 2000; 31: 370-5 Management of Acute Ischaemic Stroke in the Elderly. Tanne, et al. Drugs 2001; 61(10): 1439-53 Is intravenous recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) safe for use in patients over 80 years old with acute ischaemic stroke? – The Calgary experience. Simon, et al. Age and Ageing 2004; 33: 143-9

Artikel 1: Stroke 2000 Door de Amerikaanse ‘NINDS tPA Stroke Survey Group (=National Institute of Neurological Disorders and Stroke): post-marketing studie Methode: retrospectief, observationeel Outcome measures: NIHSS, Rankin scale, subjectieve bepaling van het klinische beloop, behandeling wel/niet volgens protocol, door CVA-specialist, bloed zichtbaar op CT scan, klinische gevolgen van bloeding. Een van de 3 grote rt-PA studies: NINDS, ATLANTIS (voortijdig gestopt), ECASS I-II> laatste 2 hadden leeftijdsgrens van 80 jr

Resultaten groep 1: < 80 jaar (n=159) groep 2: >= 80 jaar (n=30) ouderen: minder rokers, minder diabetes mellitus, hogere systolische bloeddruk, vaker behandeling door een CVA-specialist. Bij de ouderen werd in 13% van de gevallen afgeweken van het protocol, bij de jongeren in 33% Statistische analyse met Wilcoxon rang som test, t-testen en logistische regressie analyse

Na rt-PA Geen verschil in Rankin score tussen groep 1 en 2 Maar ouderen wel vaker naar een revalidatie afdeling of verzorgingstehuis, ipv naar huis Totale bloedingsrisico: groep < 80 jaar: 9% <60 jaar: 3% 60-70 jaar: 14% 70-80 jaar: 15% groep >=80 jaar: 7% (1 SICH, 1 overleden)

Na rt-PA Mortaliteit: 8% versus 20% (p=0.04) n=6: 3 x groot infarct/secundaire complicaties 1 x door een ICH 1 x tgv cardiale complicaties 1x door een grote systemische bloeding.

Extra argument Trombolyse is ook zinvol bij ouderen met een hartinfarct. Maar: risico op ICH na trombolyse: < 65 jr: 0.4% 65-74 jr: 1.2% >=75 jr: 2.1% zie: Gurwitz 1998 Lager bloedingsrisico bij trombolyse door cardioloog, omdat er geen hersenischemie is

Methodologische kanttekeningen Retrospectieve studie Relatief weinig ouderen > 80 jaar geïncludeerd in studie: mogelijk kregen alleen de “goede” ouderen trombolyse. Ouderen werden vaker door de CVA-specialist behandeld en er werd minder vaak van het protocol afgeweken. Verschil in ‘time to needle’? Vergelijk: bij 0-90 min. hogere NIHSS

Artikel 2: Drugs 2001 Geeft een overzicht van de beschikbare literatuur over het gebruik van rt-PA bij ouderen. (Theoretische) verklaring voor groter bloedingsrisico bij ouderen: amyloid angiopathie “frail vessels” leukoaraiose (correlatie met small vessel disease?) klaring van alteplase via lever. Bij ouderen verminderde flow door de lever.

Artikel 3: Age and Ageing 2004 review van prospectief verzamelde data van 62 patiënten ≥ 80 jaar. In totale studie: 23% van totale groep. Complicaties: 6 (9.7%) patiënten SICH, waarvan 3 (4.8%) overleden. zonder protocol schending: 6.5% SICH, 3.2% overleden.

Age and Ageing Mortaliteit 15 (24%) overleden op korte termijn, 20 (33%) overleden na 3 maanden. Vergelijking met Arboix (2000): 75-84 jarigen: 18% mortaliteit, > 85 jaar 27% mortaliteit zonder rt-PA. Functionele outcome: slechts 24% werd naar huis ontslagen.

Methodologische kanttekeningen Geen controle groep. Alleen vergelijking met historisch cohort. De overlijdenskans bij oudere stroke patiënten die geen rt-PA kregen is ook hoger dan bij jongeren.

Artikel 4: Lancet 2004 Pooled analysis van de ATLANTIS, ECASS en NINDS rt-PA studies. Bloeding bij 5.9% van de rt-PA patienten en 1.1% van de controle patienten. Bloeding is niet geassocieerd met ‘stroke onset to start of treatment time’ maar wel met rt-PA gebruik en leeftijd.

Take home message Leeftijd is geen contra-indicatie voor trombolyse Volg zeker bij ouderen >80 jaar het protocol