Cognitieve gedragstherapie bij slaapstoornissen “Slapen is geen geringe kunst: je moet er de hele dag voor wakker blijven“ Friedrich Nietzsche, Duits dichter en filosoof (1844-1900) Mw. E. Redlich, psycholoog SEIN Mw. A. Hamoen, psycholoog SEIN

Inhoud Workshop SEIN en slaapstoornissen Insomnie Circadiane ritmestoornissen Casusbespreking

Centrum voor Slaap-en Waakstoornissen Patiënten Onderzoek

Slaapstoornissen Insomnie Hypersomnie Circadiane ritmestoornissen Parasomnieën Slaap gerelateerde respiratoire stoornissen Slaap gerelateerde bewegingsstoornissen

Insomnie: criteria Slaapklachten: - Inslaapproblemen (>30min) - Doorslaapproblemen (>30min) - Vroeg ochtend ontwaken (<6,5 uur slaap) - Gebroken nachten (slaap efficiëntie <85%) Problemen met functioneren overdag

Insomnie: subtypes Psychofysiologische insomnie Paradoxale insomnie Insomnie door een mentale stoornis Inadequate slaaphygiene Insomnie door een medische oorzaak

predisposing factors: ‘aanleg’ Biologische trekken Persoonlijkheid Sociale factoren drempel Insomnie Intensiteit Voor insomnie

precipitating factors: ‘uitlokkende factoren’ Stress Medische ziekte Psychiatrie drempel Insomnie Intensiteit Voor insomnie Acute insomnie

‘In stand houdende factoren’ perpetuating factors: ‘In stand houdende factoren’ Gedragspatroon Disfonctionele cognities Spanning drempel Insomnie Intensiteit Voor insomnie Acute insomnie Vroege Insomnie

Insomnie Intensiteit drempel Voor insomnie Acute insomnie Vroege Chronische insomnie

Insomnie: behandeling Cognitie slaapstoornis inadequaat slaapgedrag stress, angst, piekeren Gedrag spanning Relaxatie

Insomnie: behandeling Slaaphygiënische adviezen Slaaprestrictie Stimuluscontrole Ontspanningstherapie Cognitieve therapie

Slaaphygiënische adviezen Houd regelmatige bedtijden aan, vooral bij opstaan Beperk de tijd in bed tot maximaal 8 uur Bewaar het bed om te slapen Ontspan voor het slapen gaan Zorg voor voldoende beweging overdag Vermijd cafeïne en nicotine ‘s avonds Verminder alcohol consumptie in de avond Vermijd dutjes overdag zoveel mogelijk Draai de wekker om

Slaaprestrictie Beperk de tijd in bed tot de geschatte slaapduur Breid de tijd in bed uit bij betere slaap

Stimuluscontrole Alleen naar bed wanneer slaperig De slaapkamer alleen gebruiken om te slapen Uit bed gaan indien wakker Vaste tijden van opstaan Dutjes overdag vermijden

Ontspanningstherapie Progressieve relaxatie Ademhalingsoefening Suggestieve ontspanning Meditatie/yoga

Cognitieve therapie Identificeer negatieve gedachtes over slaap en daag deze cognities uit Bestendig positieve cognities Piekermanagement

Circadian Rythm Sleep Disorders (CRSD) Welke CRDS’s zijn er? Delayed Sleep Phase Type Advanced Sleep Phase Type Irregular Sleep-Wake Type Free Running Type Jet Lag Type Shift Work Type Due to Medical Condition

DSPS Slaap waak ritme later dan wenselijk Slaapduur normaal of wat verlengd Begin in adolescentie/ jong volwassen (7-16% Populatie slaapkliniek (10%) Geen sekseverschil

DSPS: risicofactoren Avondmens Ritme probleem familie 40% Onregelmatige bedtijden Veel activiteiten in avond/ begin nacht Weinig licht in de ochtend/veel licht in de avond Overmatig gebruik cafeïne/ stimulerende middelen Omgevingsstressoren/ psychopathologie

ASPS Slaap waak ritme eerder dan wenselijk Slaapduur meestal normaal Perceptie slaaptekort door vroeg ontwaken Begint op middelbare leeftijd Populatie middelbare leeftijd/ ouderen (1%) Geen sekseverschil

ASPS: risicofactoren Ochtendmens Ouder worden Dutten in middag/ avond Onvoldoende lichtinname in middag/ avond Onvoldoende prikkels/ activiteiten middag/ avond

CRSD Shift Work Type Insomnia klachten Overmatige slaperigheid tijdens waakuren Verminderde alertheid Subjectief ervaren slaapkwaliteit beperkt Van populatie shift workers 2-5 %

CRSD Shift Work Type risicofactoren Co morbiditeit Ouder worden Bijkomende slaapstoornis (b.v. OSAS) Licht inname op “verkeerde” moment Slaapverstoorders tijdens slaap op ongebruikelijk tijdstip Lange diensten (uitloop/ overwerk)

Circadiane ritmen Lichaamstemperatuur (CBT) Melatonine Cortisol Adrenaline Celdeling

Slaap waak ritme Meer variatie dan in circadiane ritmen Aanpassing van circadiane ritmen aan nieuwe tijdzone 2 a 3 weken Gedragsmatig

Melatonineconcentratie in bloedplasma bij de mens

DSPS: behandeling Bepaal ritme patiënt (dagboek, actigrafie, melatonine, temperatuur) Structureer bedtijden Verschuif bedtijden naar gewenst Licht direct na ontwaken Evt. Melatonine Behandel dysfunctionele cognities

DSPS: gedragsadviezen Benadruk belang regelmaat voor resetten bioritmen Gordijnen open en lichten aan in ochtend Voldoende prikkels in ochtend Plan (fysieke) activiteiten in ochtend Voorkom inspannende activiteiten in de avond Voorkom sterke lichtinname 3 uur voor gewenste bedtijd

DSPS: lichttherapie Licht 2500-10000 lux Dagelijks 30-45 min. aan eind slaapperiode Stapsgewijs verschuiven licht en opstaan naar eerder tijdstip Per dag met 30-60 min

ASPS: behandeling Bepaal ritme patiënt (dagboek, actigrafie, melatonine, temperatuur) Voorkom vroege bedtijden/verschuif bedtijden naar gewenst Voorkom dutten overdag en in avond Beperk tijd in bed tot slaapperiode Ondersteuning met licht in de avond Behandel dysfunctionele cognities (b.v. subjectief slaapgebrek)

ASPS: gedragsadviezen Benadruk belang regelmaat voor resetten bioritmen Gordijnen open en lichten aan in middag/ avond Voldoende prikkels in middag en avond Plan (fysieke) activiteiten eind v.d. middag/ begin avond

Behandeling shift work Psycho- educatie over slaap en slaap hygiëne Psycho- educatie over circadiane ritmen Psycho-educatie over het effect van licht op het circadiane ritme Kijk naar ritme individu Voorwaarts roterend en voorspelbaar schema Genoeg rusttijd tussen de diensten

Shift -work gedragsadviezen Probeer bedtijden gelijk te houden waar mogelijk Probeer hoeveelheid slaap per etmaal constant te houden Bij de moeilijkste shift eventueel geplande dutjes/ voorslapen Houd rekening met circadiane ritme in week- enden en vakanties Voorkom oververmoeidheid Voorkom lichtinname op “verkeerde moment” (zonnebril op/ verduisterde slaapkamer) Kunstmatig licht/ lichttherapie

Casus bespreking In groepjes casussen bespreken

Casusbespreking 1: mw. S. In- en doorslaapklachten Schat 3 tot 8 uren per nacht te slapen Vermoeid overdag: dutjes Veel frustratie en spanning bij het wakker liggen

Casusbespreking 1: mw. S. Tijd in bed = 8:28 Totale slaaptijd = 7:27 Wakker = 31 keer Inslapen = 10 minuten

Casusbespreking 2: mw. B. Inslaapklachten: slaapt niet voor 02:00 Veel frustratie en piekeren bij het wakker liggen Stressgevoelig

Casusbespreking 2: Tijd in bed = 7:40 Totale slaaptijd = 5:40 Wakker = 15 keer Inslapen = 46 minuten

Casusbespreking 1: mw. S. Diagnose: psychofysiologische insomnie, fouten tegen de slaaphygiëne Behandelplan:  slaaphygiëne  slaaprestrictie  cognitieve therapie  ontspanningstherapie Resultaat: Goede slaap en lading op het slapen aanzienlijk afgenomen

Casusbespreking 2: mw. B. Diagnose: Delayed Sleep Phase Syndrome Behandelplan:  slaaphygiëne  lichttherapie  ontspanningstherapie  cognitieve therapie Resultaat: Inslapen gaat sneller, minder vermoeid overdag

Bronnen ICSD-2 Delayed Sleep Phase Syndrome: Pathophysiology and Treatment Options (J.K. Wyatt,2004) Circadian Rythm Sleep Disorders: Part I&II (R.L. Sack e.a. 2007) Verbeter je Slaap (Verbeek & van de Laar, 2010)