Is dr. Google in the House? Mogelijkheden en beperkingen van een algemene zoekmachine bij het stellen van een diagnose

Voorwaarde voor behandeling Doel: minst schadelijke, kortste en goedkoopste weg naar de juiste diagnose Complexe diagnostiek is vaak internistisch van aard Leukste onderdelen van ons vak, speelt in elke vak een rol vooral de beschouwende, widd wordt als training gebruikt

WIDD: wat is de diagnose?

Zoektermen: High ferritine, cataract Hyperferritinaemia-cataract syndrome: worldwide mutations and ... - Vertaal deze pagina door G Millonig - ‎2010 - ‎Geciteerd door 15 - ‎Verwante artikelen The hereditary hyperferritinaemia-cataract syndrome (HHCS) is characterised by an autosomal dominant cataract and high levels of serum ferritin without iron ... Pubmed als google succesvol

Diagnostisch proces (vs patroonherkenning) Trigger `Clues` Hypothese Dd Patroonherkenning is de routine; systematisch doen wij het zo. Het gaat bij het opstellen van de hypotheses om de combinatie van clues. Verificatie Effect behandeling

Diagnostische fouten Niet zeldzaam in klinische situatie Op SEH 10-15% foute diagnoses PA/ radiologie 2% Internisten scoren bij papieren casus slecht (JAMA 2013) en zij leiden aan zelfoverschatting 118 internisten Makkelijkere diagnoses 55% score; moeilijke 5% Zelfvertrouwen 70% en 62%

Diagnostische fouten - Arts-gerelateerde - Gebrek aan ervaring/herkenning/kennis geen of verkeerde trigger Voorkeur zeldzame aandoeningen Miskennen weinig prevalente aandoening Onvoldoende/gebrekkige informatie Te veel deelspecialistisch denken Premature closing op verkeerde been gezet door je zelf/ anderen door recente ervaringen; door overmaat aan routine ontbreken continuïteit Cognitive errors in diagnosis: Instantation, classification, and consequences JP Kassirer Am J Med 1989

Diagnostische fouten - Methodisch - A priori kans verkeerde inschatting prevalentie van bepaalde aandoening de comorbiditeit/ type patiënt (context) niet betrokken bij inschatting prevalentie bovenmatige verwachting v. bepaalde typische presentatie (`Atypical presentation of a common disease, is more common than a typical presentation of a an uncommon disease’) A posterior kans (sensitiviteit/specificiteit) Vals-positieve test bij zeldzame ziektes komen veel voor (bv. ANF) Overschatten sensitiviteit van test (ten onrechte vroegtijdig uitsluiten bepaalde diagnose)

Casus MCH 49-jarige Hindoestaanse vrouw, DM; anemie; hypertensie R/ Tolbutamide; perindopril; simva; bisoprolol; esomeprazol Lang bestaand, toenemend in frequentie aanvallen van huiduitslag benen, koorts overgeven, ged 3-5dg. LO/ 38,4, purpura Lab BSE 16 CRP 60 kreat 100 (50) L 3.2 Trombo’s N Urine: leuco +++ eiwit ++, ery -

recurrent fever purpura vomiting/ proteinuria Zoektermen: recurrent fever purpura vomiting/ proteinuria Pubmed 3 hits TTP (2x), tumor necrosis receptor-1 alpha periodic syndrome (kind v 4jr) 7 hits TTP, SLE, FMF met H-S variant Google 24 miljoen resultaten (!) Pg 1-5: Henoch-Schonlein, TTP/ HUS, ITP, tumor necrosis receptor-1 alpha periodic syndrome (kind v 4jr) 36 miljoen resultaten : idem; (PAN, AML)

Work-up casus PA: leucocytoclastische vasculitis; IgA neg; M. Sweet> niet cf. hypothese Hep B, C, HIV, ANCA, ANF negatief Laag C3, IgA, IgM Dus Henoch-Scholein Purpura uitgelokt door Uptodate: infecties, vaccinaties, medicatie Pubmed: weinig info Google: ACE-remmers (o.a.) Google: zeldzaam kan ook leucopenie en laag C3 >>>>> atypische presentatie van zeldzame ziekte bij volw

Dus… Google hielp beter bij opstellen differentiaal diagnose dan PubMed Veel hits, tijdrovend Info Utdol, PubMed, Google ook gebruikt Stop ACE-remmer nav Google (Wikipedia) Diagnose `echt’ stellen lastig zeker als gouden test ontbreekt

Casuïstiek (n=2): Spinnenbeten PubMed: negatieve search Google: minstens 10 goede hits met open access artikelen>> Cutaneous loxoscelism 23jr vrouw, tintelende vingers na beet Spin tussen de olijfpotten Segestria Florentina> geruststelling Neth J Med, april 2013 NTVG, juni 2009

What is the evidence?? Googling for a diagnosis—use of Google as a diagnostic aid: internet based study, BMJ 2006; 333: 1143-45

26 diagnostische casus in 2005 3-5 zoektermen Case Records of the Massachusetts General Hospital Case 29-2013 — A 32-Year-Old HIV-Positive African Man with Dyspnea and Skin Lesions 26 diagnostische casus in 2005 3-5 zoektermen selectie van 3 geschikste diagnoses vergelijking met correcte diagnose N Engl J Med Volume 369(12):1152-1161 September 19, 2013

Soms fout door onvoldoende specificatie 15/26 correct= 58% Soms fout door onvoldoende specificatie Case record Google diagnosis Final diagnosis Google diagnosis correct? 5 Infective endocarditis Yes 6 Gastrointestinal bleed Linitis plastica with bowel obstruction No 7 Cushing's syndrome Cushing's syndrome secondary to adrenal adenoma 8 Eosinophilic granuloma, osteoid osteoma Osteoid osteoma 9 Extrinsic allergic alveolitis, tuberculosis, BOOP Hot tub lung secondary to Mycobacterium avium 10 Amyotrophy Ehrlichiosis 11 Tuberculosis, lymphoma Lymphoma

Opleidings instrument Medisch studenten (2) en co-assistent (1) Diagnose a/d hand van een casus voor en na gebruik van Google en PubMed (3 mogelijkheden). 1. 17 naar 21/26 goede antwoorden 2. 11 naar 12 3. 11 naar 13 Google/PubMed even nuttig gevonden Eur J Intern Med. 2009 Dec;20(8):788-90.

Tactiek bij dr. Google Kies : specifieke, opvallende termen Bij relatief unieke combinatie van klachten en symptomen Geschikter voor zeldzame ziektes dan voor zeldzame presentaties van veel voorkomende aandoeningen Multimorbiditeit belemmering Verificatie/ interpretatie door ervaren clinicus

Google’s griep trends

Andere mogelijkheden Chirurgische technieken op YouTube Vertalen Informatiemateriaal patiënt Opleidings doeleinden

Google nuttig diagnosticum Ervaren clinicus onmisbaar voor input en interpretatie Misschien wel beter dan pubmed; andere bronnen zeker ook van nut