Wanneer spreek je van genoeg goede voeding 12.00 – 12.40 uur 13 juni 2013 Els Pereboom, diëtist epereboom@zorgring.nl Diëtistenpraktijk Els Pereboom

Inhoud: Voorstellen Stellingen De rol van voeding bij ziekte en behandeling Voedingstoestand, herkennen van ondervoeding Wanneer eet een patiënt/cliënt voldoende Welke adviezen De praktijk, opdracht

1. Voorstellen Els Pereboom Sinds 1988 werkzaam als diëtist Eerste 20 jaar gewerkt in de thuiszorg Vanaf 1 januari 2010 een eigen praktijk Aandachtsgebied oncologie, ondervoeding en sondevoeding Neem deel aan 2 tvo’s met zmc en mca Als ook met ika. Verder proeftuin bij de stuurgroep ondervoeding mbt project in de rijp bij de huisartsen van de vijver en walvis. Waardoor ik ook de lesa heb tegengelezen toen deze ontwikkeld werd. Maar ik doe nog meer in mijn praktijk. Ik zeg wel eens ik zie cliënten van 0 tot 100 jaar. Het is heel uit een lopend. Ook zit ik in het bestuur van mijn beroepsvereniging van de regio noordholland.

2. Stellingen: waar of niet waar Bij een BMI van 32 kan géén sprake zijn van ondervoeding. Bij ondervoeding let je op de eiwitten en voldoende calorieën in de voeding. Drinkvoeding is noodzakelijk bij ondervoeding In de palliatieve fase screen je op ondervoeding Tijdens de behandeling is regelmatig screenen op ondervoeding niet nodig 5

3.De rol van voeding bij ziekte en behandeling - Voeding en Kanker - ondersteunende rol - voldoende en goed kunnen eten niet vanzelf sprekend - het maligne proces kan een negatieve invloed hebben op de voedingstoestand en lichaamssamenstelling - de behandeling: operatie, chemo en/of bestraling kan de mogelijkheden om goed te eten verstoren. Waardoor de voedingstoestand verslechterd 6

4. Voedingstoestand, Wat is ondervoeding? Definitie Ondervoeding1 BMI < 18,5 (< 65 jaar) < 20 (≥ 65 jaar) < 21 bij COPD en/of >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden en/of > dan 5% in de laatste maand Definitie risico op ondervoeding BMI 18,5 -20 (<65 jaar) of 20-22 (≥ 65 jaar) en/of 5-10% gewichtsverlies in de laatste 6 maanden Definite van lesa genomen gezien voor presentatie uit moet gaan van de lesa!!!! ¹ Meijers JMM. Awareness of malnutrition in healthcare: the Dutch perspective. Thesis Maastricht University 7

Gewichtsverlies Overlap! Maar de reden voorspelt het gevolg cachexie: ziekte + voeding (Verlies van spiermassa 70-80%) Cachexie: vooral in ziekenhuis vooral bij acute ziekte. Door ziekte minder intake veel verlies van spiermassa. Snelle achteruitgang voedingstoestand Sarcopenie: stabiel gewicht, verlies van spiermassa door minder beweging en veroudering. Bedlegerig snel verlies van spiermassa. Spiermassa moeilijk terug te krijgen. Wasting: anorexia bv wasting: voeding+ sociaal/psychologisch/ medisch (Verlies spiermassa 20-30%) sarcopenie: veroudering en beweging! + voeding (eiwit/D): bedrust: 3% ↓ in 7 dagen!

Gevolgen ondervoeding Vertraagd herstel en verminderde afweer Afname gewicht en spiermassa Algehele fysieke en psychische achteruitgang Ondervoeding Hogere mortaliteit Verhoogde kans op: Ziekenhuisopname Extra thuishulp Opname in verpleeg- of verzorgingshuis Vallen Bronnen bij deze dia: 1. Beck, A.M., L. Ovesen, and M. Schroll, Validation of the Resident Assessment Instrument triggers in the detection of under-nutrition. Age Ageing, 2001. 30(2): p. 161-165. Omran, M.L. and J.E. Morley, Assessment of protein energy malnutrition in older persons, part I: History, examination, body composition, and screening tools. Nutrition, 2000. 16(1): p. 50-63. 2. Sergi, G., et al., An adequate threshold for body mass index to detect underweight condition in elderly persons: the Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA). J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci., 2005. 60(7): p. 866-871. 3. Martyn, C.N., et al., Effect of nutritional status on use of health care resources by patients with chronic disease living in the community. Clin Nutr, 1998. 17(3): p. 119-23. 4. Ryan, C., et al., Unintentional weight loss in long-term care: predictor of mortality in the elderly. South Med J, 1995. 88(7): p. 721-4. 5. Sullivan, D.H., S. Sun, and R.C. Walls, Protein-energy undernutrition among elderly hospitalized patients: a prospective study. Jama, 1999. 281(21): p. 2013-9. 6. Vellas, B.J., et al., Changes in nutritional status and patterns of morbidity among free-living elderly persons: a 10-year longitudinal study. Nutrition, 1997. 13(6): p. 515-519. 7. Mostert, R., et al., Tissue depletion and health related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med, 2000. 94(9): p. 859-67. Afname kwaliteit van leven Kans op sociaal isolement 9

De Route van de patiënt Symptomen Herstelfase Diagnostiek  Interventie Voedingstoestand Als voor opname de voedingstoestand is verslechterd en er vindt geen screening en behandeling van ondervoeding plaats, verslechtert de voedingstoestand verder tijdens opname en vertraagt het herstel na ontslag naar huis. Bij vroegtijdige sigalering en behandeling is er minder achteruitgang van de voedingstoestand en is het herstel al ingezet voor ontslag. Hierdoor kan mogelijk zelfs de opnameduur verkort worden en de herstelfase eerder van start gaan. Thuis Opname Thuis Tijd  10

Wat is de motivatie om in te grijpen? Valkuilen onbedoeld gewichtsverlies Bagatelliserende patiënt èn (huis)arts: korte voedingsanamnese is niet goed te interpreteren Tevreden dokter & verpleegkundige Diagnostische voortvarendheid, voedingstoestand vergeten Er is nog zoveel meer aan de hand, geen tijd voor vragen en klachten over eten en gewicht Goede BMI is geen goede voedingstoestand Let op bij oedeem Communicatie Wat is de motivatie om in te grijpen?

Herkennen van ondervoeding : SNAQ65+ Gewicht en Gewichtsverlies65- Screenen kan dmv SNAQ 65+ of door de definitei van ondervoeding aan te houden. Meer dan 10% gewichtsverlies in de afgelopen 6 mnd of 5% in de afgelopen maand. 12

Armomtrek geeft een betere voorspelling van overleven als BMI op oudere leeftijd. Er is gestreefd naar eenvoudigheid en snelheid in het gebruik van de SNAQ65+. Dit betekent dat als het antwoord op de eerste vraag is dat de client 4 kg of meer onbedoeld is afgevallen in de afgelopen 6 maanden, de stappen 2 en 3 kunnen worden overgeslagen en direct naar stap 4 (het behandelbeleid) kan worden gegaan. Is de client minder dan 4 kg afgevallen dan dient de armomtrek van stap 2 te worden gemeten. Als deze minder dan 25 cm dan kan men ook direct doorgaan met stap 4. Als de armomtrek 25 cm of meer is dan wordt overgegaan naar stap 3. Als de eetlust goed is, dan hoeft de vraag over functionaliteit niet meer te worden gesteld. Het behandelbeleid van stap 4 is altijd van belang.

Gewicht en Gewichtsverlies65- Ontwikkeld voor de jongere populatie die thuis woont :

15

Armomtrek geeft een betere voorspelling van overleven als BMI op oudere leeftijd. Er is gestreefd naar eenvoudigheid en snelheid in het gebruik van de SNAQ65+. Dit betekent dat als het antwoord op de eerste vraag is dat de client 4 kg of meer onbedoeld is afgevallen in de afgelopen 6 maanden, de stappen 2 en 3 kunnen worden overgeslagen en direct naar stap 4 (het behandelbeleid) kan worden gegaan. Is de client minder dan 4 kg afgevallen dan dient de armomtrek van stap 2 te worden gemeten. Als deze minder dan 25 cm dan kan men ook direct doorgaan met stap 4. Als de armomtrek 25 cm of meer is dan wordt overgegaan naar stap 3. Als de eetlust goed is, dan hoeft de vraag over functionaliteit niet meer te worden gesteld. Het behandelbeleid van stap 4 is altijd van belang.

Stuurgroep ondervoeding www.stuurgroepondervoeding.nl Voor : - Bestellen screeningsinstrumenten - Toolkit met informatie voor ziekenhuis, verpleeg/verzorgingshuis, thuiszorg, revalidatiekliniek Project ondervoeding in eerstelijn In ziekenhuizen, verpleeghuizen en verzorgingshuizen zijn vanuit de Stuurgroep Ondervoeding inmiddels verschillende projecten opgezet (en afgerond) om ondervoeding vroegtijdig te signaleren, voorkomen en behandelen. Voor de eerstelijnszorg ontbreekt vooralsnog een programma waarin een brede aanpak van ondervoeding deel uitmaakt. Terwijl dit juist de sectoren zijn waar een belangrijk deel van de patiënten dat wordt opgenomen in het ziekenhuis vandaan komt c.q. weer opgevangen moet worden. Daarom is in september 2008 vanuit de Stuurgroep een driejarig project gestart naar ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg. Dit project wordt gefinancierd door het ministerie van VWS en in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap uitgevoerd.

Voorbeeld 5. Wanneer eet een patiënt/cliënt voldoende Man, 37 jaar, 87 kg , 183 cm, BMI 26 Eiwit behoefte: 1,5 gram per kg lichaamsgewicht (BMI<27) Energie behoefte : Harris & Benedict forumule 2700 kcal en 130 gram Eiwit

2700 kcal en 130 gram eiwit 10 tosti’s met ham en kaas 25 glazen of 5 liters melk 9 flesjes drinkvoeding bv nutridrink/ensure Praktijk ontbijt met 2 beschuiten en kop thee Lunch met 2 beschuiten en beker melk ½ portie warm eten….. Welke adviezen?

5. Wanneer eet een patiënt/cliënt voldoende http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/dbc/documenten/Meet___Weet_Uitlegkaart.pdf

6. Welke adviezen Eiwit: 1,2 – 1,5 g kg lichaamsgewicht (bij BMI >27  gewicht bij BMI 27) Energie: minimaal H&B (1984) + toeslag van 30% voor activiteit Monitoring gewicht en inname Voorkeur voor enterale weg

Risico op ondervoeding 6-8 kleine maaltijden over de dag Volle producten Geef de folder mee Overleg met huisarts of diëtist Bij verder gewichtsverlies opnieuw screenen Verwijzen naar diëtist

Onkostenvergoeding De verklaring dieetpreparaten kan door diëtist en (huis)arts getekend worden. Formulier via de site van Zorgverzekeraars Nederland. Bij ondervoeding geldt het criterium dat de diagnose is gesteld met een gevalideerd screeningsinstrument. Vergoeding diëtist 2013 : via dbc van ziekenhuis eerste lijn, 3 uur basisverzekering en extra uren bij aanvullend verzekerd (afhankelijk pakket)

Opdracht Bedenk in jouw praktijk 2 patiënten die ondervoed kunnen zijn. Voor de diëtisten die aanwezig zijn: Bedenk 2 patiënten/cliënten die jij doorverwijst naar de diëtist in 1ste of 2de lijn. Welke adviezen geef je. Doorverwijzen naar (1ste of 2de lijn) diëtist ? Hoe pak je dat aan. Bedenk 3 patiënten in je praktijk die ondervoed zijn.: Doe dit met je buurman of buurvrouw. Hoe zou je het screenen kunnen opzetten in de eigen praktijk? Waarom? Bv griepprik Bv bij alle huisbezoeken die een huisarts doet in zijn praktijk Bv bij bezoek in het verzorgingshuis Bv bij jaarcontrole Bv chronisch zieken screenen

Stellingen: waar of niet waar Bij een BMI van 32 kan géén sprake zijn van ondervoeding. Bij ondervoeding let je op de eiwitten en voldoende calorieën in de voeding Drinkvoeding is noodzakelijk bij ondervoeding In de palliatieve fase screen je op ondervoeding Tijdens de behandeling is regelmatig screenen op ondervoeding niet nodig

Vragen

28