Hoofdstuk 7 Aandoeningen van het circulatoir systeem

Indeling in secties 390—398: Reumatische hartaandoeningen 401—405: Hypertensie 410—414: Ischemische hartaandoeningen 415—417: Aandoeningen van de pulmonale circulatie 420—429: Andere aandoeningen van het hart (o.a. klepaandoeningen) 430—438: Cerebrovasculaire aandoeningen 440—448: Aandoeningen van de arteriën en capillaire vaten 451—459: Aandoeningen van venen en lymfevaten en andere aandoeningen van het circulatoir systeem

Hartklepaandoeningen

Aandoeningen van de hartkleppen (1/2) Ter herinnering:  4 kleppen: mitralis~, aorta~, pulmonalis~, tricuspidalis~  Rol: de kleppen zijn elastische, niet-samentrekbare structuren, die de terugvloei (“reflux”) van bloed verhinderen van de ene hartholte naar de andere  Reumatische hartziekten: stenose of insufficiëntie vroeger: acuut gewrichtsreuma = infectie t.g.v. groep A hemolytische streptokokken = reumatische carditis tegenwoordig: prevalentie van acuut gewrichtsreuma héél laag in België

Aandoeningen van de hartkleppen (2/2)  Belangrijke wijziging t.o.v. ICD-9-CM  reumatisch (mitralis)kleplijden moet als dusdanig gedocumenteerd zijn in het patiëntendossier! als reumatisch: categorieën 390—392 (acuut) of 393—398 (chronisch) zoniet: categorie 424 by default Comorbiditeit: meerdere mitralisklepaandoeningen, waarvan één reumatisch is  reumatisch coderen meerdere kleppen getroffen, waarvan één reumatisch is  reumatisch coderen

Voorbeelden: kleppathologieën Aortaklepinsufficiëntie zonder verdere verduidelijking:  424.1 (aortaklepaandoeningen) Aortaklepstenose van reumatische oorsprong:  395.0 (reumatische aortaklepstenose) Mitralis- en aortaklepstenose niet verder gespecificeerd:  424.0 (mitraalklepaandoeningen)  424.1 (aortaklepaandoeningen) Mitralis- en aortaklepstenose met duidelijke vermelding dat het mitraliskleplijden te wijten is aan acuut gewrichtsreuma:  396.0 (mitraalklepstenose en aortaklepstenose)

Klepchirurgie Verschillende vormen van heelkunde zijn mogelijk:  35.1x: (open) valvuloplastie = herstel van de klep zonder vervanging  35.2x: vervanging van de hartklep (met ECC) mechanische klep «prosthetic» (kunststof - anticoagulatie – duurzaam) bioprothese «tissue graft» (dierlijke oorsprong – goed verdragen, geen anticotherapie – heringreep binnen 5 à 20 jaar)  35.96: percutane valvuloplastie (ballonnetje – géén ECC)

Ischemische hartziekten

Inleiding Het hart wordt bevloeid door de kransslagaders (of coronairarteriën). Ischemie: vermindering van de arteriële bloedtoevoer in een orgaan Oorzaak van de ischemie (occlusie van de kransslagaders): een bloedklonter = trombose een atheroomplaque = atheromatose Pathogenese: wanneer één of meerdere kransslagaders verstopt raken, worden de myocardcellen die door deze arteriën bevloeid zijn niet meer voorzien van voldoende zuurstof, hetgeen tot hun lijden (angor pectoris) en zelfs tot hun dood (infarct) kan leiden – er treedt littekenvorming op.  het geïnfarceerd gebied trekt niet meer correct samen.

Myocardinfarct (1/2) Acuut myocardinfarct (AMI): categorie 410 4de digit: lokalisatie zoals gedocumenteerd in het patiëntendossier 410.7x = AMI zonder ST-elevatie = “NSTEMI” = subendocardiaal infarct (endocard = inwendig deel van het myocard in contact met bloed van de hartholten) 410.9x: te vermijden! Zorgepisode = 5de digit: 0: absoluut te vermijden! 1: initiële zorgepisode (+ transfers … zonder het ziekenhuismilieu te verlaten) 2: volgende zorgepisode < 8 weken nà infarct bij twee infarcten tegelijk: meerdere codes mogelijk Stijging van biologische merkers (troponinen, CPK-MB, …) Transfer (zie verder): HD=410.x1 (reva: HD=V57.1 + 410.x1)

Myocardinfarct (2/2) Chronisch myocardinfarct: 414.8 beschreven als “chronisch” door de behandelende geneesheer na 8 weken ook voor behandelde “ischemische cardiopathie” Oud infarct: 412 ~ history-code (V-code) vanaf 8 weken na infarct altijd als nevendiagnose

Andere ischemische hartaandoeningen (1/2) Coronair syndroom: 411.1 onstabiele angor, crescendo angor, preïnfarct-angina, … voor clinici meer en meer synoniem van AMI géén stijging van biologische merkers (troponinen, CPK-enzymen, …) Codering: onderliggende oorzaak als hoofddiagnose 411.1 als nevendiagnose  onderliggende oorzaak niet gekend én geen heelkundige ingreep coronaire occlusie zonder infarct: 411.81  sluit 411.1 uit! coronaire occlusie met infarct: 410.xx  sluit 411.1 uit! Transfer (zie verder): HD=V58.73 of V66.5 (reva: HD=V57.1)

Andere ischemische hartaandoeningen (2/2) Postinfarct-syndroom (syndroom van Dressler): 411.0 kan eventueel samen met categorie 410 gebruikt worden Chronisch ischemisch hartlijden: 414.0x 5de digit: aard van getroffen kransslagader ischemische cardio(myo)pathie: 414.8  best te verduidelijken!  kan eventueel geassocieerd worden met 414.0x en met 412 (zie verder)  géén code uit categorie 359 (myopathie) coronaire (hart)ziekte, cardiopathie, …: 414.9  te vermijden! Angina (angor) pectoris: categorie 413 onderliggende oorzaak coderen als deze gekend is NB: decubitusangor (413.0) — Prinzmetal-angina (413.1)

Diagnostische testen Diagnostische hartkatheterisatie: 37.2x rechterhart: 37.21 linkerhart: 37.22 rechter- & linkerhart: 37.23 Angiocardiografie: 88.5x meestal samen met hartkatheterisatie: + 37.21/2/3 4de digit: anatomische locatie meerdere lokalisaties tegelijk mogelijk!

Invasieve technieken: de PTCA = percutane transluminale coronaire angioplastie Dilatatie d.m.v. ballonkatheter: 36.01, 36.02 of 36.05 met plaatsen van non-drug-eluting stent: + 36.06 (of by default) met plaatsen van drug-eluting stent: + 36.07 met directe intracoronaire trombolyse: + 36.04 (samen met 36.02 of 36.05) met systemische trombolytica: + 99.10 met systemische anti-aggregantia: + 99.20  Reocclusie ≠ complicatie: diagnosecode 414.01 (atherosclerose) tenzij uitdrukkelijk als [vroegtijdige] complicatie beschreven Status post-PTCA: V45.82  PTA: bij perifere (39.50) of precerebrale (00.6x) arteriën

Invasieve technieken: de CABG = coronary artery bypass graft (of coronaire overbrugging) Aortocoronaire bypass of “free graft”: greffe tussen aorta en distaal van de occlusie (bijv. vena saphena-ent) aantal overbrugde kransslagaders telt: 36.11 tot 36.14 Arteria mammaria interna of “in situ graft”: deviatie van LIMA en/of RIMA en inhechting distaal van de occlusie aantal omgeleide arteriae mammariae telt: 36.15 = één of 36.16 = beide andere arteriën kunnen worden omgeleid: 36.17 (abdominaal) of 36.19 (andere) opgelet: de a. mammaria kan ook als free graft gebruikt worden!  Reocclusie ≠ complicatie: diagnosecode 414.0x (atherosclerose) tenzij uitdrukkelijk als [vroegtijdige] complicatie beschreven Bijkomende codering: wél: 39.61 (ECC) facultatief: 39.62, 39.63, 39.64 en 34.04

Voorbeeld: CABG Overbrugging van 4 vaten: LIMA (side-to-side) op D1, LIMA (end-to-side) op LAD, vene op RCA en vene op Cx. Codering van de procedures:  36.12 (aortocoronaire bypass van twee kransslagaders)  36.15 (enkelvoudige bypass van a. mammaria interna – a. coronaria)

Transfer: infarct Acuut myocardinfarct in ziekenhuis 1 transfer voor coronaro en angioplastie in ziekenhuis 2 terugkeer naar ziekenhuis 1 Codering:  ziekenhuis 1: 410.x1  ziekenhuis 2: 410.x1 + coronaro + PTCA  ziekenhuis 1: indien nazorg: 410.x1 – geen V45.82 want ziekenhuis- milieu niet verlaten indien revalidatie: V57.1 + 410.x1 + V45.82

Transfer: instabiele angor Instabiele angor in ziekenhuis 1 transfer voor coronaro en angioplastie in ziekenhuis 2 terugkeer naar ziekenhuis 1 Codering:  ziekenhuis 1: 414.0x + 411.1  ziekenhuis 2: 414.0x + 411.1 + coro + PTCA  ziekenhuis 1: indien nazorg: V58.73 – geen V45.82 want ziekenhuis- milieu niet verlaten indien herstel: V66.5 – geen V45.82 - idem indien revalidatie: V57.1 + V45.82

Voorbeeld A: instabiele angor & transfer Ziekenhuis 1: instabiele angor Ziekenhuis 2: coronaro toont atheromatose van de coronairen, toch geen PTCA Terugkeer naar ziekenhuis 1 op dezelfde dag Codering:  ziekenhuis 1: 414.01 + 411.1 + coronaro elders uitgevoerd  ziekenhuis 2: 414.01 + 411.1 + coronaro uitgevoerd in opdracht van ander ziekenhuis

Voorbeeld B: instabiele angor & transfer Ziekenhuis 1: instabiele angor Ziekenhuis 2: coronaro is normaal bevonden, logischerwijze geen PTCA Terugkeer naar ziekenhuis 1 op dezelfde dag Codering:  ziekenhuis 1: 786.50/1 (thoracale/precordiale pijn) + coronaro elders uitgevoerd  ziekenhuis 2: 786.50/1 (thoracale/precordiale pijn) + coronaro uitgevoerd in opdracht van ander ziekenhuis

Voorbeeld C: instabiele angor & transfer Ziekenhuis 1: instabiele angor Ziekenhuis 2: coronaro toont atheromatose van de coronairen; men voert een dubbele PTCA uit met stenting Terugkeer ‘s anderendaags naar ziekenhuis 1 voor nazorg Codering:  ziekenhuis 1: 414.01 + 411.1  ziekenhuis 2: 414.01 + 411.1 + coronaro + 36.05 (PTCA van meerdere vaten) + 36.06 (insertie van non-drug-eluting stent(s) in kransslagader(s))  ziekenhuis 1: V58.73

Voorbeeld D: infarct, transfer & reva Ziekenhuis 1: anterolateraal infarct (troponinen ) Ziekenhuis 2: coronaro toont occlusie van de coronairen; dubbele PTCA met drug-eluting stent Terugkeer ‘s anderendaags naar ziekenhuis 1 voor revalidatie Codering:  ziekenhuis 1: 410.01  ziekenhuis 2: 410.01 + coronaro + 36.05 (PTCA van meerdere vaten) + 36.07 (insertie van drug-eluting stent(s) in kransslagader(s))  ziekenhuis 1: V57.1 + 410.01 + V45.82

Infarct / instabiele angor zonder transfer De codeerregels zijn identiek als de patiënt binnen éénzelfde ziekenhuis behandeld wordt! Men hanteert dan dezelfde logica voor de codering van de deelverblijven, ook in geval van revalidatie.

Combinatie van codes mogelijk Een patiënte met gekende ischemische cardiomyopathie, die enkele jaren geleden een myocardinfarct heeft doorgemaakt, en toen behandeld werd met een coronaire overbrugging, wordt nu opgenomen voor een coronarografie. De aantasting van de oorspronkelijke kransslagaders wordt bevestigd. Codering:  HD: 414.01 (atherosclerose)  ND: 414.8 (chronisch ischemische cardiopathie)  ND: V45.81 (status post-CABG)  ND: 412 (oud myocardinfarct)

Hartfalen

Inleiding Definitie: Abnormale hartfunctie en onmogelijkheid van het myocard om een voldoende debiet te leveren teneinde aan de energiebehoefte van het organisme te voldoen. Het hartfalen kan te wijten zijn aan een abnormale contractie van de hartspier t.h.v. de ventrikels (systolische dysfunctie) en/of van de vulling van de ventrikels (diastolische dysfunctie). Wanneer het falen het linkerventrikel treft, spreekt men van linkerhartfalen (dyspnoe, orthopnoe, acuut longoedeem); treft de decompensatie het rechterventrikel, dan spreekt men van rechterhartfalen (perifere oedemen, leverstuwing, ascites); wanneer er zowel rechter- als linkerhartfalen optreedt, spreekt men van globale hartdecompensatie.

Hartfalen (1/2) Klinische indeling = basis: linkerhartfalen: 428.1 rechterhartfalen t.g.v. linkerhartfalen (= congestief): 428.0 geïsoleerd rechterhartfalen van cardiale oorsprong: 428.0 geïsoleerd rechterhartfalen t.g.v. pulmonale aandoeningen (cor pulmonale): 415.0  Acuut longoedeem niet apart coderen bij categorie 428  Fysiologische indeling = bijkomend: systolisch (verminderde contractiliteit): 428.2x diastolisch (onvoldoende vulling van de ventrikels): 428.3x gecombineerd systolisch & diastolisch: 428.4x

Hartfalen (2/2) Hypertensief hartfalen: causaal verband moet gedocumenteerd zijn HD: 402.xx ND: 428.0/1  428.2—4 Gecompenseerd  gedecompenseerd hartfalen: geen weerslag op de codering Andere: niet-gespecificeerd hartfalen: 428.9  te vermijden!

Andere hartaandoeningen Pulmonale circulatie Cardiomyopathie Hartstilstand Diverse pathologieën van het hart

Pulmonale circulatie Categorieën 415—417 Geïsoleerd rechterhartfalen van pulmonale oorsprong: acuut = cor pulmonale (zeldzaam): 415.0 chronisch (frequenter): 416.9 Longembolen codeert men apart: 415.1x Chronische secundaire pulmonale hypertensie: 416.8 enkel coderen als geen onderliggende oorzaak wordt aangeduid niet coderen in het kader van congestief hartfalen!

Cardiomyopathie Categorie 425 Ziekte van de hartspier: hypertrofisch obstructief (HOCM), congestief of gedilateerd, restrictief, … ≠ “hartlijden” of “cardiopathie” ≠ ischemische cardiomyopathie (414.8) 4de digit: onderliggende oorzaak - bijv. alcoholische cardiomyopathie: 425.5 Bij 425.7 en 425.8: code first underlying disease … cardiomyopathie t.g.v. amyloïdose: 277.3 + 425.7 hypertensieve cardiomyopathie: 402.xx + 425.8

Hartstilstand Code 427.5 Gebruik als hoofddiagnose: patiënt komt binnen in arrest, of overlijdt kort na reanimatie als patiënt overleeft: onderliggende oorzaak coderen; 427.5 mag als ND Gebruik als nevendiagnose: patiënt doet hartstilstand tijdens verblijf reanimatie al dan niet succesvol Andere: complicatie van heelkunde: 997.1 + 427.5 complicatie van abortus, arbeid of bevalling: 669.4 zonder 427.5!

Diverse aandoeningen van het hart Enkele nog niet besproken categorieën: 420: acute pericarditis 421: acute en subacute endocarditis 422: acute myocarditis 423: andere pericardaandoeningen 426: geleidingsstoornissen  valt weg bij V45.0x (cardiac device in situ)! 427: hartritmestoornissen  valt weg bij V45.0x (cardiac device in situ)! 429: ill-defined descriptions and complications of heart disease Trombi in het hart: intracavitaire trombus (vastgehecht op het endocard): 424.90 (intra)murale trombus t.g.v. myocardinfarct: 429.79 + 410.xx (intra)murale trombus van niet-coronaire oorsprong: 429.89

Diagnostische testen Behandelingstechnieken

Diagnostische testen Diagnostische hartkatheterisatie: 37.2x rechterhart: 37.21 linkerhart: 37.22 rechter- & linkerhart: 37.23 Angiocardiografie: 88.5x meestal samen met hartkatheterisatie: + 37.21/2/3 Arteriografie van perifere vaten: 88.4x Studie van de His-bundel: 37.29 Elektrofysiologische studie / stimulatie: 37.26 met ablatie van hartweefsel via chirurgische weg: + 37.33 met ablatie van hartweefsel via percutane weg: + 37.34

Behandelingstechnieken: de AICD = automatische inwendige defibrillator Plaatsing (in één tijd): onderliggende aandoening + 37.94 Opname voor ondervraging: V53.32 met check / afstelling: + 89.49 Opname voor vervanging: V53.32 (inclusief end-of-life!) Opname voor complicatie: 996.04 met vervanging van elektrode(s): + 37.97 met vervanging van device: + 37.98 met volledige vervanging: + 37.94 met volledige verwijdering: + 37.99

Behandelingstechnieken: de pacemaker Opname voor ondervraging: V53.31 met check / afstelling: + 89.45—8 Opname voor vervanging: V53.31 (inclusief end-of-life!) Opname voor complicatie: 996.01 met revisie of verplaatsing: + 37.79 met vervanging van elektrode(s): + 37.74—6 met vervanging van device: + 37.85—7 met verwijdering van elektrode(s): + 37.77 met verwijdering van device: + 37.89 Plaatsing: Device = “batterij” Intraveneuze elektrodes Epicardiale elektrodes Enkele kamer 37.81 of 37.82 37.71 (of 37.73) 37.74 Dubbele kamer 37.83 37.72

Overige procedurecodes Plaatsen van tijdelijke (uitwendige) pacemaker: 37.78 ≠ transmyocardiale pacemaker tijdens reanimatie verwijdering wordt niet gecodeerd! Plaatsen van elektrodes voor “overpacing”: 37.99 Cardiale resynchronisatie therapie (CRT): plaatsen CRT-P (zonder defibrillator): 00.50 plaatsen CRT-D (met defibrillator): 00.51 vervangen van de elektrode: 00.52 vervangen van pacemaker op CRT-P: 00.53 vervangen van defibrillator op CRT-D: 00.54

En tenslotte nog … 37.65: extern hart assisterend systeem >> postoperatief 37.66: inplantbaar hart assisterend systeem >> pre-transplant 86.06: totaal inplantbare infusiepomp 86.07: inplantbare vasculaire toegangsweg (VAD) 86.05: verwijderen van infusiepomp of vasculaire toegangsweg 37.51: klassieke harttransplantatie 37.52: totaal inplantbaar mechanisch hart 37.67: cardiomyostimulatiesysteem

Cerebrovasculaire aandoeningen

Cerebrovasculaire aandoeningen – CVA (1/2) Intracraniële bloeding: 430—432 Occlusie en stenose: 433—434 5de digit: met of zonder vermelding van infarcering klinisch vrijwel altijd met infarcering  digit ‘1’ by default verband tussen stenose/occlusie en infarctzone moet gedocumenteerd zijn! 435: transiënte cerebrale ischemie (TIA)  géén manifestatiecodes! 436: acute, but ill-defined, cerebrovascular disease als unieke CVA-code: te vermijden! samen met 430—435 en 437: redundant! 437: andere cerebrovasculaire aandoeningen

Cerebrovasculaire aandoeningen – CVA (2/2) Coderen van huidig CVA en van de onmiddellijke gevolgen: elke componente apart coderen (tenzij combinatiecodes) nieuw incident tijdens opname als ND coderen - bijv. bloeding in reeds geïnfarceerd gebied direct voortvloeiende letsels als “actief” coderen … ook als gerecupereerd bijv. hemiplegie (342.9x) bijv. afasie, of spraakstoornissen (784.3) bijv. dysfagie, of slikstoornissen (787.2) term “CVA” vergt verduidelijking: 434.91  aspecifieke code! Bijzondere vormen van CVA: postoperatieve periode: 997.02 + 430—437 tijdens zwangerschap, bevalling of postpartum: 674.0x + 430—437

Restletsels van CVA Categorie 438: Gebruik: 4de en 5de digit: type restletsel bij 438.5x, 438.6 en 438.7: use additional code to identify … Gebruik: heropname nà initiële zorgepisode: relevant impact op ziekenhuisverblijf (cf. hoofdstuk 6) bijv. opname voor behandeling van sekwel bijv. opname voor nieuw CVA opname/transfer voor revalidatie: HD=V57.xx + 438.xx  bijkomende code(s) Oud CVA: V12.5x = history-code patiënt niet meer in behandeling voor cerebrovasculaire aandoening geen restletsels meer gerelateerd aan het doorgemaakt CVA

CVA en revalidatie in hetzelfde ziekenhuis Acuut ischemisch CVA verantwoordelijk voor hemiplegie en slikstoornissen. Navolgende opname op de revalidatiedienst. Codering op de acute dienst:  HD: 434.91 (occlusie van cerebrale arterie, NOS, met infarct)  ND: 342.90 (hemiplegie aan niet-gespecificeerde zijde, NOS)  ND: 787.2 (dysfagie) Codering op de revalidatiedienst:  HD: V57.1 (revalidatie)  ND: 438.20 (restletsel van CVA: hemiplegie aan niet-gespecificeerde zijde)  ND: 438.82 (restletsel van CVA: dysfagie)

Revalidatie: regel en uitzondering! Algemene regel: HD: V57.xx Revalidatie na CVA: HD: V57.1 ND: 438.xx (restletsels van CVA)  bijkomende code(s) ook binnen hetzelfde ziekenhuis Revalidatie na acuut myocardinfarct: ND: 410.x1 (acuut hartinfarct)   ≠ code van restletsel!!

Arteriële hypertensie Aneurysmata Tromboflebitis

Hypertensie: indeling Maligne hypertensie: 401.0—404.0x terminologie: “versneld”, “necrotiserend”, … zeldzaam maar ernstig klinische criteria (ter info): expliciete vermelding noodzakelijk in patiëntendossier! > 120 mmHg diastolisch oogfundus stadium 3 of 4 nieraandoening (bijv. proteïnurie) Benigne hypertensie: 401.1—404.1x by default coderen  reeks 401.9—404.9x niet gebruiken! vrijwel altijd als nevendiagnose Secundaire hypertensie: categorie 405 onderliggende oorzaak eerst coderen!

Hypertensie: combinatiecodes Hypertensie en hartlijden: categorie 402 causaal verband moet expliciet vermeld zijn in patiëntendossier 5de digit: al dan niet hartfalen  zó ja, 428.xx toevoegen! bedacht zijn op bijkomende coronaire pathologie(ën)  opgelet: cardiomegalie niet bijkomend meegeven Hypertensie en nierlijden: categorie 403 causaal verband mag worden verondersteld, tenzij expliciet ontkend 5de digit: al dan niet nierfalen  zó ja, 585 niet toevoegen!  opgelet: niet van toepassing bij acuut nierfalen Hypertensie met hart- én nierlijden: categorie 404 Combinatiecodes zijn niet geldig bij secundaire hypertensie!

Hypertensie: overig Hypertensieve encefalopathie: 437.2 Hypertensie tijdens zwangerschap, bevalling en postpartum: 642.xx per definitie beschouwd als complicatie zowel voorafbestaande als transiënte hypertensie tenzij ontkend of anders aangeduid in patiëntendossier Verhoogde bloeddrukmeting: 796.2 typische “white coat”-hypertensie (en géén toevallige meting!) transiënte postoperatieve hypertensie echte postoperatieve hypertensie = complicatie: 997.91 + 796.2  voorafbestaande hypertensie: 401.x—405.xx

Aneurysmata Diagnosecodes: Procedurecodes: verschillende categorieën in functie van aard, status (geruptureerd of niet) en anatomische locatie pseudo-aneurysma (“vals”) = complicatie van procedure: 997.2 + 442.xx Procedurecodes: resectie en anastomose (zelden): 38.3x resectie en vervanging met prothese of greffe: 38.4x plaatsen van endovasculaire prothese zonder resectie: 39.7x clipping (bij niet-essentieel bloedvat): 39.51 herstel van aneurysma van kransslagader: 36.91 excisie en herstel van hartaneurysma: 37.32

Trombose en tromboflebitis Diepe veneuze trombose (DVT): bloedklonter in diepe ader: trombose of tromboflebitis klinisch géén onderscheid te maken of de vaatwand al dan niet ontstoken is  Belangrijke wijziging t.o.v. ICD-9-CM  DVT zonder specificatie: categorie 451 by default DVT als complicatie (bijv. van infuus): 999.2 + 451.xx DVT gespecificeerd als eenvoudige trombose: 453.4x (OL) of 453.8 (overig) Flebitis van oppervlakkige aders: 451.0 (OL) of 451.82 (BL) Athero-embolen: categorie 445