PIJN in de palliatieve fase Bob Ekdom Anja Flipsen Palliatieteam Midden Nederland (PTMN) 21 nov 2013

Definitie van pijn Pijn is datgene wat een persoon die het ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/ zij zegt dat het aanwezig is (McCaffery)

Pijnmodel van Loeser

Pijn bij kanker, multifactorieel en multidimensioneel

Spirituele dimensie Hoe kun je hierover in gesprek komen? Wat is daarvoor nodig? voorwaarden Welke vragen ? tips voor anderen

Spirituele dimensie Open staan/ innerlijke ruimte; tijd, rust, oprechte aandacht, luisteren; zonder invullen/ oplossing/ oordeel, nabijheid, respect Open vragen; - Wat betekent pijn voor u - Wat houdt u het meeste bezig op dit moment? - Waar had u steun aan in eerdere moeilijke situaties? - Door wie zou u gesteund kunnen worden en hoe?

Vóórkomen van pijn Kanker: ALS: 60-70% COPD : 68% Hartfalen: 40% 30-40% ten tijde van diagnose 40-70% tijdens behandeling 70-90% bij gevorderde ziekte ALS: 60-70% COPD : 68% Hartfalen: 40% Dementie: 40-80%

Indeling en vormen van pijn Soorten pijn Nociceptieve pijn Neuropatische pijn Andere belangrijke begrippen Doorbraakpijn ‘Total pain’

Nociceptieve pijn Pijn door weefselbeschadiging Meestal duidelijk gelokaliseerd Gaat niet gepaard met gevoelsstoornissen Door patiënt omschreven als zeurend, drukkend, knagend, scherp, snijdend

Neuropatische pijn Pijn door beschadiging zenuw of zenuwplexus Meestal niet scherp gelokaliseerd, vaak uitstralend Gaat vaak gepaard met gevoelsstoornissen Omschreven als brandend, stekend, schietend

Doorbraakpijn Treedt plotseling op Komt voor naast bestaande (chronische) pijn Patiënt (her)kent vaak de momenten Te verlichten met rescuemedicatie

Pijn bij ouderen Vaak onderbehandeld Verminderd geheugen en communicatie Aanwezigheid andere ziektes Veel medicatie Bij dementie Pijnprikkels komen normaal binnen, worden anders verwerkt Pijnuiting minder duidelijk

Diagnostiek Pijnanamnese Lichamelijk onderzoek Op indicatie aanvullend onderzoek

Pijnanamnese Landelijk verpleegkundig pijnnetwerk probleem oorzaak en samenhangende factoren symptomen

Pijnmeetinstrumenten VAS visueel analoge schaal NRS 0-10 numerieke schaal Smileys

Observatie pijn Als patiënt pijn zelf niet aan kan geven Lichamelijke reacties Verbale uitingen Gezichtsuitdrukking Lichaamshouding en beweging Verandering in gedrag, slaappatroon

Observatieschalen REPOS PACSLAC- D PAINAID

PAINAD

Fabel of Feit? De patiënt in de palliatieve fase hoeft tegenwoordig geen pijn meer te lijden. Antwoord: Er zijn veel mogelijkheden om pijn te behandelen, maar het lukt niet altijd om de pijn terug te dringen tot draaglijk nivo of pijnvrij te worden. In welke omstandigheden niet? Total pain, neuropatische pijn, als bijwerkingen optimale pijnbestrijding belemmeren. In welke omstandigheden niet? Total pain, neuropatische pijn, als bijwerkingen optimale pijnbestrijding belemmeren. Doe geen beloftes! Mensen denken soms dat morfine laatste redmiddel is tegen pijn wat hen weerhoud hieraan te beginnen. Leg uit dat er naast morfine andere sterk werkende pijnstillers zijn. En dat als het ene middel niet helpt er overgegaan wordt op een ander middel. Gevoeligheid is persoonlijk. Er is geen bovengrens voor de dosering opioiden, er kan dus opgehoogd worden zolnag de patient daar goed op reageert. Soms kan andere toedieningsvorm helpen, bijv director op de plek waar pijn vandaan komt, maar meestal is dat niet nodig. Daarnaast zijn er aanvullende medicijnen of andere behandelingen mogelijk om de pijn te behandelen.

Pijn behandelen Behandelen oorzaak Pijnstillers Aanvullende medicatie Zenuwverdoving of –blokkade Niet medicamenteuze / aanvullende zorg Voorlichting en begeleiding

Pijn behandelen Niet medicamenteus/ aanvullende zorg Toepassen warmte/ koude Massage Oefentherapie, TENS Ontspanningstechnieken Afleiding Cognitieve gedragstherapie

Basisprincipes pijnmedicatie Op vaste tijden Volgens het stappenschema van de WHO Op geleide van pijnregistratie Bijwerkingen voorkomen of behandelen Signaleer weerstanden Controleer therapietrouw

Casus (1) Vrouw, 42 jaar, mammacarcinoom met botmetastasen. Veel pijnklachten, niet reagerend op paracetamol 4x 1000 mg p.o. Wat is de volgende stap in de medicamenteuze pijnbestrijding?: NSAID: b.v. diclofenac (Voltaren®) Codeïne 6x 20 mg toevoegen Tramadol (Tramal®) 3x 100 mg)

Stappenschema Richtlijn pijn Stap 1: Paracetamol +/- NSAID Stap 2: Opioïden Stap 3: Opioïdrotatie Stap 4: Invasieve pijnbehandeling

Niet opgenomen in richtlijn Codeïne : geen voordelen boven morfine, wel vaak medicatie innemen én obstipatie door codeïne Tramadol: meerwaarde bij behandeling van pijn bij kanker niet bewezen; veroorzaakt misselijkheid

Stap 1 Paracetamol goede en veilige pijnstiller combinatie met andere middelen versterkt de pijnbestrijding Dosering 4 dd 500 – 1000 mg per os of 3-4 dd 1000 mg rectaal

Stap 1 vervolg NSAID`s b.v. diclofenac, ibuprofen, naproxen Met name bij pijnklachten van spieren of skelet (bv bij botmetastasen) Bijwerkingen: maagklachten, nier- of lever-functiestoornissen, verlengde bloedingstijd

Casus (2) De pijn reageert niet op de combinatie van paracetamol en een NSAID. Is de volgende stap: slow release morfine, b.v. MS Contin® Fentanyl (Durogesic®) transdermaal 3. Slow release oxycodon (OxyContin®) 4. Methadon

Stap 2 algemeen Start oraal of transdermaal Kies voor langwerkend preparaat Voeg kortwerkend preparaat voor doorbraakpijn toe Geef een laxans

Stap 2 : langwerkende opioiden morfine (MS Contin®) oxycodon (Oxycontin®) fentanyl (Durogesic®) Start in laagste dosering morfine 2 dd 20 mg oxycodon 2 dd 10 mg fentanyl 12 µg/h Ophogen in stappen van 50% Geen plafond

Stap 2: oraal of pleister Bij slik- of passagestoornissen Vanwege gebruikersgemak Start in laagste dosering Pleister verwisselen à 72 uur (fentanyl), evt 48 uur

Stap 2 kortwerkend Kortwerkend: oramorph®, morfinedrank, zetpil, sc/iv bolus oxynorm® , sc/iv bolus fentanyl via slijmvlies neus/wang/onder tong 15 % van de dagdosering, m.u.v. fentanyl

Casus (3) Bij het overgaan op een opioïd bij een patiënt die paracetamol en een NSAID gebruikt: Stopt u de paracetamol en NSAID’s Stopt u de paracetamol Stopt u de NSAID’s Gaat u met beiden door

Stap 3 opioidrotatie Oxycodon Morfine Fentanyl Hydromorfon Methadon Buprenorphine Let op omrekenfactor!

Buprenorfine Geregistreerd voor niet-oncologische pijn Minder misselijkheid, minder obstipatie Pleisters 5, 10, 20 (Butrans®), 35, 52.5, 70 µg/h (Transtec®) Verwisselen 1x/week (Butrans®) of 2x/week (Transtec®)

Methadon Opioïd Werkt ook op andere pijnreceptoren Invloed op neuropathische pijn

Stap 4:invasieve behandeling Intrathecale of epidurale medicatietoediening Sc/iv toedienen van opiaten Zenuwblokkades

Casus (4) Er wordt gestart met MS Contin 2x 20 mg p.o. ter preventie van bijwerkingen tevens met: 1. Een laxeermiddel 2. Een anti-emeticum (tegen de misselijkheid) 3. Beiden 4. Geen van beiden; u adviseert om contact op te nemen bij obstipatie en/of misselijkheid

Medicatie bij neuropatische pijn Stap 1 opioïden Stap 2 amitriptyline gabapentine pregabaline Stap 3 esketamine

Fabel of feit? Opioïden werken levensverkortend Opioïden werken verslavend Opioïden werken levensverkortend Stelling opioiden werken verslavend. Antwoord: Nee, de psychische afhankelijkheid in de zin van gebruik vanwege de kick treedt niet op. Bij chronische pijn en opioidgebruik is daar geen sprake van. Lichamelijke afhankelijkheid treedt wel op, daarom mogen opioiden niet in 1 keer gestopt maar moet worden afgeboeuwd in stappen. Wel kan er sprake zijn van gewenning, d.w.z. dat er meer nodig is om de pijn te stillen. De reden dat de dosering opgehoogd moet worden is meestal omdat de pijn toeneemt. Bij langdurig gebruik kan het zijn dat het lichaam went aan het medicijn en het effect minder wordt. Meestal kan er opgehoogd worden of een ander opioid gekozen worden. Stelling: opioiden werken levensverkortend Nee, morfine wordt niet voorgeschreven om de dood te bespoedigen. Patient en naasten denken nogal eens dat het starten met opioiden betekent dat het overlijden op korte termijn te verwachten is. Dat komt omdat er vaak sprake is van pijn of benauwdheid in de terminale fase waarvoor morfine gegeven wordt. Het versnelt het overlijden echter niet zolang dosering op geleide van de pijn of benauwdheid gegeven wordt! Morfine wordt niet alleen in eindstadium van ziekte gegeven. Ongeveer 25% van de morfine wordt gebruikt door patiëntenmet langdurige, chronische ziekten zoals reuma. Morfine kan jarenlang gebruikt worden. Soms wordt pijn juist minder in laatste fase en kan zelfs met minder morfine toegekomen worden. Belangrijk is onderscheid te maken wat je ziet. Is er sprake van pijn of onrust? Delier moet niet behandeld worden met morfine maar met andere middelen!

Bijwerkingen opioïden Obstipatie Misselijkheid/braken Sufheid Delier Droge mond Urineretentie Jeuk Spiertrekkingen Ademdepressie

Bijwerkingen behandelen + bespreken weerstanden = > succes pijnbehandeling

Casus (5) Na 48 uur belt patiënte u op. Ze vertelt dat ze erg misselijk is en af en toe moet overgeven. Wat zou u doen?

Misselijkheid bij opioïden Treedt met name op in de eerste dagen na starten of dosisverhoging Middelen van voorkeur: Primperan® 3-4x 10-20 mg p.o. Haldol® 2x 1-2 mg p.o

Casus (6) Patiënte raakt in het eindstadium van haar ziekte, waarbij de pijn sterk toeneemt. Er wordt gestart met morfine sc. Na 24 uur wordt u gebeld dat patiënte erg onrustig is. Wat adviseert U: U verhoogt de morfinepomp U start met haldol U geeft een ander opioïd U verlaagt de dosering morfine

Take home messages De patiënt heeft pijn als hij zegt dat hij pijn heeft Pijn is multidimensioneel, vraagt multidisciplinaire aanpak. Pijnanamnese en pijnmeetinstrumenten helpen het pijnprobleem in kaart te brengen De behandeling van pijn is afhankelijk van het soort pijn en de mogelijkheid om de oorzaak te behandelen

Take home messages 2 Pijnmedicatie wordt voorgeschreven volgens vaste stappen Bijwerkingen worden behandeld of voorkomen Communicatie en continuïteit zijn voorwaarde voor goede pijnbestrijding

Informatie Websites www.pallialine.nl, richtlijn pijn www.palliatief.nl www.netwerkpalliatievezorg.nl www.pijnverpleegkundigen.nl Consultatie PTMN 088-755555