Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg Datum Naam

Casus de heer van den Burg 81 jr. sinds 1 jaar weduwnaar, woont zelfstandig met hulp van dochter. Sinds 2007 klachten van dementie , na overlijden vrouw klachten duidelijker zichtbaar voor familie. Consult: dochter maakt zich zorgen. Vader is vergeetachtig, onrust, heeft meer hulp nodig bij de dagelijkse handelingen. De zorg begint haar te zwaar te worden. Na doorvragen vertelt dochter dat vader bij alle maaltijden wat eet, maar minder, vergeet ook regelmatig tussendoor iets te eten en te drinken. Gewicht is lang niet bepaald. Kleding zit wel ruimer. Na wegen blijkt de heer 4,5 kg te zijn afgevallen in 6 maanden Hoe beoordeelt u de voedingstoestand? Dochter komt voor consult vader. Hulpvraag is de zorg voor haar vader i.v.m. verergering van de klachten. Pas bij doorvragen wordt ook de problematiek rond de voeding duidelijk. Diagnose: ondervoed 4,5 kg in 1 jaar is meer dan 4 kg in laatste 6 maanden. Advies: verwijzing diëtist. Adviezen volgens NHG patiëntenbrief en de praktische toepasbaarheid met dochter bespreken. Afhankelijk van verdere problematiek hulp bespreken over de zorg rond de voeding: praktische thuiszorg; klaarzetten van tussenmaaltijden, aanwezig zijn bij eten van warme maaltijd.

Inhoud Achtergrond ondervoeding Herkennen van ondervoeding Ondervoed en dan? Multidisciplinaire samenwerking

Thuiszorg: 15-20% is ondervoed! Prevalentie ondervoeding in Nederland Thuiszorg: 15-20% is ondervoed! Ondanks inspanningen wat betreft screening en behandeling in ziekenhuizen en verpleeg/verzorgingshuizen blijft de prevalentie van ondervoeding in deze sectoren hoog. Daarom is het zaak om ondervoeding in een eerdere fase op te sporen: in de eerstelijnszorg en thuiszorg. Huisartsen spelen samen met praktijkverpleegkundigen/praktijkondersteuners een belangrijke rol voor het signaleren en diagnosticeren van (het risico op) ondervoeding. Dit komt later in de presentatie terug. Bron: Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Halfens et al. 2009 3 3

Gevolgen ondervoeding in de thuissituatie Vertraagd herstel en verminderde afweer Afname gewicht en spiermassa Algehele fysieke en psychische achteruitgang Ondervoeding Verhoogde kans op: Ziekenhuisopname Extra thuishulp Opname in verpleeg-of verzorgingsnhuis Vallen Hogere mortaliteit Bronnen bij deze dia: 1. Beck, A.M., L. Ovesen, and M. Schroll, Validation of the Resident Assessment Instrument triggers in the detection of under-nutrition. Age Ageing, 2001. 30(2): p. 161-165. Omran, M.L. and J.E. Morley, Assessment of protein energy malnutrition in older persons, part I: History, examination, body composition, and screening tools. Nutrition, 2000. 16(1): p. 50-63. 2. Sergi, G., et al., An adequate threshold for body mass index to detect underweight condition in elderly persons: the Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA). J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci., 2005. 60(7): p. 866-871. 3. Martyn, C.N., et al., Effect of nutritional status on use of health care resources by patients with chronic disease living in the community. Clin Nutr, 1998. 17(3): p. 119-23. 4. Ryan, C., et al., Unintentional weight loss in long-term care: predictor of mortality in the elderly. South Med J, 1995. 88(7): p. 721-4. 5. Sullivan, D.H., S. Sun, and R.C. Walls, Protein-energy undernutrition among elderly hospitalized patients: a prospective study. Jama, 1999. 281(21): p. 2013-9. 6. Vellas, B.J., et al., Changes in nutritional status and patterns of morbidity among free-living elderly persons: a 10-year longitudinal study. Nutrition, 1997. 13(6): p. 515-519. 7. Mostert, R., et al., Tissue depletion and health related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med, 2000. 94(9): p. 859-67. Afname kwaliteit van leven Kans op sociaal isolement 4

 Voedingstoestand Interventie Tijd  Herstelfase Thuis Opname Thuis De route van de patiënt  Symptomen Diagnostiek Herstelfase Voedingstoestand Interventie Als voor opname de voedingstoestand is verslechterd en er vindt geen screening en behandeling van ondervoeding plaats, verslechtert de voedingstoestand verder tijdens opname en vertraagt het herstel na ontslag naar huis. Bij vroegtijdige sigalering en behandeling is er minder achteruitgang van de voedingstoestand en is het herstel al ingezet voor ontslag. Hierdoor kan mogelijk zelfs de opnameduur verkort worden en de herstelfase eerder van start gaan. Thuis Opname Thuis Tijd 

Chronische & acute ondervoeding Uitgemergelde patiënt met chronische vorm van ondervoeding. Beeld van marasmus: weinig vet- en spiermassa maar relatief normale waarden voor plasma-eiwitten. Foto toont extreme vormen. Rechterpatiënt ziet er op eerste gezicht goed uit, bij nader inzien veel oedeemvorming (door relatief tekort aan eiwit) om buik, hals en gezicht. Armen en benen zijn niet ‘dik’ dus het is vooral vocht waardoor de patiënt er opgeblazen uitziet. Deze patiënt met acute vorm van ondervoeding ziet er door oedeem in eerste instantie niet ondervoed uit. Deze vorm van ondervoeding is daardoor minder goed herkenbaar. 6

Risicogroepen eerstelijnszorg Inzet thuiszorg, wonen in woonzorgcentrum Ouderen (> 80 jaar) Meerdere ziekten, chronisch ziekte COPD, hartfalen, CVA, depressie, dementie, IBD, decubitus, RA, maligniteiten Polyfarmacie Lichamelijke beperkingen (fractuur) Niet passende gebitsprothese, kauw- of slikproblemen Rond opname in het ziekenhuis Psychosociale problemen en verwaarlozing; Alcohol- of drugs misbruik Vereenzaming Lichamelijke beperkingen, achteruitgang in mobiliteit en veel medicamenten hebben een nadelige invloed op de voedselinname, voedingsbehoefte of spijsvertering. Naasten van de patiënt merken regelmatig de eerste tekenen van mogelijke ondervoeding op en brengen die onder de aandacht van de huisarts of verpleegkundige. thuis, in een verzorgingstehuis of woonzorgcentrum; Verpleegkundigen dienen alert te zijn op ondervoeding bij: kwetsbare ouderen thuis, in een verzorgingstehuis of woonzorgcentrum; patiënten die meerdere ziekten hebben, chronisch ziek zijn of veel medicatie gebruiken; patiënten met lichamelijke beperkingen; patiënten met een niet passende gebitsprothese, kauw- of slikproblemen; patiënten (met name oudere en ernstig zieke) die recent ontslagen zijn uit het ziekenhuis; patiënten met psychosociale problemen en verwaarlozing; patiënten met alcohol- of drugs misbruik. Van de chronische ziekten zijn met name van belang: COPD, CVA, decubitus, dementie, depressie, hartfalen, inflammatoire darmziekten, maligniteiten en reumatoïde artritis

Wat is ondervoeding? Definitie Ondervoeding1 BMI < 18,5 (< 65 jaar) of < 20 (≥ 65 jaar)* en/of >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden en/of > dan 5% in de laatste maand Definitie risico op ondervoeding BMI 18,5 -20 (<65 jaar) of 20-22 (≥ 65 jaar) en/of 5-10% gewichtsverlies in de laatste 6 maanden * bij COPD BMI < 21 Definite van lesa genomen gezien voor presentatie uit moet gaan van de lesa!!!! ¹ Meijers JMM. Awareness of malnutrition in healthcare: the Dutch perspective. Thesis Maastricht University

Herkennen van ondervoeding bij ouderen: SNAQ65+

SNAQ65+ beslisboom onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden Stap 1 < 4kg ≥ 4kg Stap 2 bovenarmomtrek ≥ 25 cm < 25 cm Stap 3 verminderde eetlust afgelopen week nee ja 15 treden trap op en aflopen zonder te rusten Zie toelichting in toolkit over de uitleg van de screeningsinstrumenten bij 65+ en ouder. ja nee Stap 4 niet ondervoed risico op ondervoeding ondervoed 10

Casus de heer van de Burg (vervolg) SNAQ65+ Gewichtsverlies: > 4 kg in zes maanden: ondervoed Definitie ondervoeding Nodig: huidige gewicht (67 kg) Gewichtsverlies 5-10 % in zes maanden: risico op ondervoeding Vergelijking gemaakt tussen SNAQ 65+ en de definitie ondervoeding. Op vallend dat er verschil in uitkomst is. Interessante discussie: op grond van de LESA hoeft deze cliënt niet naar de huisarts, maar gezien de achteruitgang, is er veel voor te zeggen. Verschil in afkappunten wordt in ieder geval duidelijk. Te overwegen is om de dia met de onderbouwing van de SNAQ 65+ achter de hand te hebben, om het afkappunt te kunnen toelichten. 4 kg is overgiens gebaseerd op 5%, uitgaande van een gemiddeld gewicht.

Kernpunten LESA Ondervoeding Aandacht voor ondervoeding bij risicogroepen is van groot belang en samenwerkingsafspraken zijn nodig Ondervoeding komt in de thuiszorg en in de verzorgingshuizen bij meer dan 20% van de cliënten voor, over prevalentie in de huisartspraktijk zijn weinig gegevens bekend (en ze lopen sterk uiteen: 0-15%) SNAQ65+ en Gewicht- en gewichtsverlies65- zijn geschikte instrumenten (naast definitie ondervoeding) De LESA werkgroep is van mening dat alle cliënten met ondervoeding naar een diëtist moeten worden verwezen De werkgroep is ook van mening dat wanneer er sondevoeding geïndiceerd is, er afstemming plaats moet vinden tussen de huisarts, verpleegkundige en diëtist over het te volgen beleid aangaande starten, verminderen of staken van de sondevoeding. Waarbij de diëtist de hoeveelheid en soort sondevoeding en het toedieningschema bepaalt. Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak ondervoeding

De kunst van een energie- en eiwitverrijkt dieetadvies Is er meer dan een scheutje slagroom, Fantomalt, Protifar of drinkvoeding? Ja, adviezen geven over aanpassing van de dagelijkse voeding, uitgaande van de bestaande gewoonten en rekening houdend met de specifieke pathologie. Het gaat om energie, eiwit EN andere nutriënten. De verklaring dieetpreparaten kan door diëtist en huisarts getekend worden. Formulier via de site van Zorgverzekeraars Nederland. Bij ondervoeding geldt het criterium dat de diagnose is gesteld met een gevalideerd screeningsinstrument.

Casus de heer van den Burg (vervolg) Consult diëtist. Voedingsanamnese: Maximaal 1 sneetje brood per maaltijd en een glas melk halve porties warm eten, meestal geen nagerecht eet en drinkt nauwelijks tussendoor, soms fruit Voeding bevat 40 gram eiwit en 900 kcal. Behoefte: 70 gram eiwit en 1800 kcal. Advies: eiwit- en energieverrijking inclusief 1 compacte drinkvoeding. Thuiszorg wordt geregeld. Rapportage aan huisarts: Evaluatie na 1 week Voeding is ook deficiënt voor vitamines en mineralen.

Doet u mee? Screenen op één of meer risicogroepen Multidisciplinair behandelen Experiment evalueren Tergukoppeling N.B. Ondersteuning vanuit de Stuurgroep Ondervoeding www.stuurgroepondervoeding.nl