Neuro- Psychiatrie bij kwetsbare ouderen Verward in de wijk Neuro- Psychiatrie bij kwetsbare ouderen Het belang van klinisch redeneren Lector dr. Ton J.E.M. Bakker, psychogeriater (SO) Directeur Stichting Wetenschap Balans Tel. : 06 – 31764102 Email: t.bakker@swbalans.nl 2019 www.swbalans.nl

Operazangeres, toneelspeelster (101 jr) uit “Buitenspel Operazangeres, toneelspeelster (101 jr) uit “Buitenspel? De kunst van het ouder worden” van Rudi Westendorp. Vitaal ouder worden

Thema’s Verward in de wijk: Richtlijn Verenso NIP 2018 Acht kernelementen Vilans – IGJ Kwetsbare ouderen Prevalentie psychiatrisch functiestoornissen Relevantie PFS voor patiënt en mantelzorg Relatie PFS en biologie Relatie PFS en mantelzorger Klinisch redeneren bij Verwardheid ‘Stepped Care’ methode Interventieproces Tools of Casus

Richtlijn Verenso/ NIP 2018 Zuidema SU, Smalbrugge M, Bil WME, Geelen R, Kok RM, Luijendijk HJ, van der Stelt I, van Strien AM, Vink MT, Vreeken HL. Multidisciplinary Guideline problem behaviour in dementia. Verenso, NIP. Utrecht 2018.

Resultaten doelsymptoom aanpak Overall conclusie: Nauwelijks klinisch relevante effecten op groepsniveau van: Afzonderlijke psychofarmaca Afzonderlijke psychosociale interventies !

Overall conclusie Interventies Probleemgedrag: Probleemgedrag bij mensen met dementie is multifactorieel bepaald. Vraagt om een multidisciplinaire aanpak; Methodisch werken en gebruik van een gezamenlijke visie en denkkader; Methodische multidisciplinaire aanpak is effectief: Klinisch relevante afname van probleemgedrag en verminderd gebruik van psychofarmaca: Bakker, 2010; Zwijsen, 2014; Pieper, 2016. IRR, Grip op gedrag Sta Op,

Acht kernelementen Vilans - IGJ van bestaande richtlijnen en methoden bij onbegrepen gedrag Tijdig signaleren van onbegrepen gedrag zodat ingegrepen kan worden voordat escalatie plaatsvindt. Gedegen analyse maken van het gedrag met nagaan van oorzaken op lichamelijk, psychisch en sociaal terrein. Multidisciplinair werken in een team met in ieder geval verzorgende, arts en psycholoog. Oorza(a)k(en) van het gedrag aanpakken en niet het gedrag zelf. Eerst psychosociale interventies toepassen. Psychofarmaca worden alleen toegepast wanneer kan worden aangetoond dat psychosociale interventies niet (voldoende) werkzaam zijn (met uitzondering van een lichamelijke oorzaak of bij sprake van een delier of psychose). Psychofarmaca volgens de richtlijn toepassen tenzij er belangrijke redenen zijn om hiervan af te wijken. Familie en mantelzorg betrekken bij de analyse en aanpak van het probleem. Behandeling evalueren met extra aandacht voor het mogelijk staken van behandeling met psychofarmaca.

Acht kernelementen Vilans - IGJ van bestaande richtlijnen en methoden bij onbegrepen gedrag Tijdig signaleren van onbegrepen gedrag zodat ingegrepen kan worden voordat escalatie plaatsvindt. Gedegen analyse maken van het gedrag met nagaan van oorzaken op lichamelijk, psychisch en sociaal terrein. Multidisciplinair werken in een team met in ieder geval verzorgende, arts en psycholoog. Oorza(a)k(en) van het gedrag aanpakken en niet het gedrag zelf. Eerst psychosociale interventies toepassen. Psychofarmaca worden alleen toegepast wanneer kan worden aangetoond dat psychosociale interventies niet (voldoende) werkzaam zijn (met uitzondering van een lichamelijke oorzaak of bij sprake van een delier of psychose). Psychofarmaca volgens de richtlijn toepassen tenzij er belangrijke redenen zijn om hiervan af te wijken. Familie en mantelzorg betrekken bij de analyse en aanpak van het probleem. Behandeling evalueren met extra aandacht voor het mogelijk staken van behandeling met psychofarmaca.

Kwetsbare ouderen

Definitie kwetsbaarheid Opeenstapelingsproces (van) Lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in functioneren (met als gevolg) Vergroting kans op negatieve gezondheid (bestaande uit) Functiebeperkingen, opname, overlijden * Definitie Sociaal en Cultureel Planbureau, 2011 * I. Renne, R.J.J. Gobbens. Effects of frailty and chronic diseases on quality of life in Dutch community-dwelling older adults: a cross-sectional study. Clinical Interventions in Aging 2018:13; 325-334

Definitie kwetsbaarheid Opeenstapelingsproces (van) Lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in functioneren (met als gevolg) Vergroting kans op negatieve gezondheid (bestaande uit) Functiebeperkingen, opname, overlijden * Definitie Sociaal en Cultureel Planbureau, 2011 * I. Renne, R.J.J. Gobbens. Effects of frailty and chronic diseases on quality of life in Dutch community-dwelling older adults: a cross-sectional study. Clinical Interventions in Aging 2018:13; 325-3 Functionele autonomie centraal

Biologisch: growing / groeien vs senescing / veroudering Psychologisch: maturing / rijpen vs geronting / uitrijpen Sociaal: adulting / volwassen worden vs. eldering / op leeftijd komen

‘Verward’ Biologisch: growing / groeien vs senescing / veroudering Psychologisch: maturing / rijpen vs geronting / uitrijpen Sociaal: adulting / volwassen worden vs. eldering / op leeftijd komen

Crisis/‘Verward’

Crisis‘Verward’

Crisis/‘Verward’ Persoonlijkheidsstoornis/probleem

Preventiemogelijkheden (1) Zeven multi-functionele domeinen (DSA)

Kwetsbare ouderen Complexiteit en Onvoorspelbaarheid: T.G.V. * Multimorbiditeit * Multifunctieproblematiek * Afgenomen regelruimte

Probleemgedrag gedrag psychiatrisch begrepen ?

Prevalentie en Relevantie neuro-psychiatrische symptomen

Prevalentie neuro- psychiatrische symptomen bij kwetsbare somatische patiënten

Prevalentie neuro-psychiatrische symptomen bij kwetsbare psychogeriatrische patiënten

Prevalentie neuro-psychiatrische symptomen bij kwetsbare psychogeriatrische patiënten

Prevalentie neuro-psychiatrische symptomen bij kwetsbare psychogeriatrische patiënten

Relevantie neuro-psychiatrische symptomen Lijden van de (psycho)geriatrische patiënt Groot negatief effect op: Cognitie Kwaliteit van leven Kans op opname Overbelasting van de mantelzorger 80% is matig/zwaar belast 20% is ziek Gerelateerd aan ernst NPS en incompetentiegevoel Top 3 ziektelast Dementie Stemmings- en gedragsproblemen Belasting mantelzorger (NPS-patiënt/competentie mantelzorger) Permanente opname (m.n. verpleeghuis)

Relatie: (neuro-)psychiatrie – biologie (neuro-)psychiatrie – mantelzorg

Hoehn/Yahr : Parkinson cognitie voorspelt nauwelijks Somatiek Aben : CVA kenmerken voorspellen nauwelijks de kans op depressie (prevalentie: 38%) Hoehn/Yahr : Parkinson cognitie voorspelt nauwelijks (Neuro-) psychiatrische symptomen Psychogeriatrie Bakker : Cognitieve-, ADL-, en biografische data voorspellen nauwelijks (Neuro-) psychiatr. symptomen (prevalentie: 92%)

Relatie NPI en cognitieve stoornissen bij psychogeriatrische patiënten Steekproef: Geheugenpoli Verpleeghuiszorg Psychiatrie cognitie Conclusie: Psychiatrische symptomen (NPI) onderscheiden zich van cognitieve stoornissen

Relatie NPI en cognitieve stoornissen bij psychogeriatrische patiënten Steekproef: Geheugenpoli Verpleeghuiszorg Psychiatrie cognitie Conclusie: Psychiatrische symptomen (NPI) onderscheiden zich van cognitieve stoornissen

Psychiatrie Psychiatrie competentie belasting competentie belasting

Psychiatrie Psychiatrie competentie belasting competentie belasting

Neuro-psychiatrische aandoeningen DYNAMISCH MODEL VAN AFNEMENDE BELASTBAARHEID Bio-Psycho-Sociaal Bio-Psycho-Sociaal Belastende factoren Heden Belastende factoren Verleden Cognitief/ somatisch functieverlies; Afnemende belastbaarheid Neuro-psychiatrische aandoeningen MMSE en Barthel Index NPI

Neuro-psychiatrische aandoeningen DYNAMISCH MODEL VAN AFNEMENDE BELASTBAARHEID Bio-Psycho-Sociaal Bio-Psycho-Sociaal Belastende factoren Heden Belastende factoren Verleden Verward Cognitief/ somatisch functieverlies; Afnemende belastbaarheid Neuro-psychiatrische aandoeningen MMSE en Barthel Index NPI

Neuro-psychiatrische aandoeningen DYNAMISCH MODEL VAN AFNEMENDE BELASTBAARHEID Bio-Psycho-Sociaal Bio-Psycho-Sociaal Belastende factoren Heden Belastende factoren Verleden Verward Cognitief/ somatisch functieverlies; Afnemende belastbaarheid Neuro-psychiatrische aandoeningen MMSE en Barthel Index NPI

bij Complex/Onvoorspelbaar gedrag * Methodisch en logisch Klinisch redeneren* bij Complex/Onvoorspelbaar gedrag * Methodisch en logisch

‘Stepped care’ methode

‘Stepped care’ Vier stappen: Presentie, empathie, respect (basis-benadering) ‘Personalised’ rust, reinheid en regelmaat (dagprogramma) Belevingsgerichte zorg (‘Sherlock Holmes’) (RO, Validatie, Snoezelen, Reminiscentie, PDL e.d.) Psychotherapeutische interventies, +/- psychofarmaca (‘personalised’ – ‘problem solving’) (Zie ook Word documenten interventie typen)

Literatuur; zie ook www.swbalans.nl   Richard Cheston and Ada Ivanecka. Individual and group psychotherapy with people diagnosed with dementia: a systematic review of the literature. May 2016; Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com) DOI: 10.1002/gps.4529. Bakker TJEM, Duivenvoorden HJ, Lee J van der, Olde Rikkert MGM,  Beekman ATF, Ribbe MW. Integrative psychotherapeutic nursing home programme to reduce multiple psychiatric symptoms of psychogeriatric patients and caregiver burden; a Randomized Controlled Trial (Trial registration nr.: 13650004); American Journal Geriatric Psychiatry. June 2010 - Mulidisciplinaire Richtlijn Probleemgedrag, Verenso 2018

Toegevoegde waarde psychiatrie t.o.v. belevingsgerichte zorg Patiënt (gedrag) : Belevingsgerichte benadering: gem. 30% reductie Psychotherapeutische interventies: gem. 60% reductie Mantelzorg (belasting): Belevingsgerichte benadering: gem. 0% reductie Psychotherapeutische interventies: gem. 50% reductie

Psychotherapeutische Interventietypes: Stap 4 Consultatie (bijv. Diagnostiek/advies) Inzicht in het verleden (bijv. counseling, life review) Inzicht in het heden (bijv. counseling, cognitieve gedragstherapie) Structuur bieden (bijv. conditionering, gedragstherapie) Begeleiding (bijv. acceptatiegedrag, minimaliseren regressief gedrag) Regressiebenadering (bijv. tijdelijk accepteren regressief gedrag) Rehabilitatie (bijv. eigen doelen formuleren/behalen) Psycho-educatie (bijv. informeren/instrueren over omgang met PFS) Systeemtherapie (bijv. genogram, mantelzorg, rol veranderen)

Psychofarmaca?

Psychofarmaca Doel: De cliënt controle terug geven over zich zelf

Psychofarmaca – spelregels optimale inzet ‘Personalised’ profiel (Shared Decision Making/ Client in the lead) Titratie op geleide van (ernst) psychiatrische symptomen vanuit “face-to-face” contact/monitoring (persoonlijk psychofarmaca profiel) “Face-to-face”-start en geplande evaluatie aan de hand van afzonderlijk verloop van de diverse psychiatrische functiestoornissen Gebruik maken van bijwerkingenprofiel van een psychofarmacon Psychofarmaca zonder werkzame benaderingswijze of psychotherapeutische interventie is af te raden (>80%) PM: Stopregels: * Hoe ernstiger de beginstoornis, hoe groter de kans op recidivering * Is er een werkzame benaderingswijze/interventie?

Klinisch redeneren in vijf fasen Interventieproces

Klinisch redeneren: Fase 1 en 2 1 Identificatie van (risico op) neuropsychiatrische symptomen (NPI) 2A Comprehensive Geriatric Assessment: Multi-morbiditeit (> 2 ziekten: o.a. CVA, Parkinson, Cardiaal, D.M.) Multi-functieproblematiek: - Somatisch (o.a. vallen, conditie, pijn, mobiliteit, incontinentie) - Psychisch * cognitie (o.a. dementie, m.c.i., delier) * beleving (o.a. depressie, angst, apathie, agressie) * trauma’s (o.a. oorlog, mishandeling/misbruik in jeugd) * persoonlijkheid (o.a. narcisme, borderline, achterdocht) - Sociaal (o.a. participatie, eenzaamheid, relaties, overbelasting) Afname capaciteit regelmechanismen (deels verborgen) 2B Dia--gnostiek multimorbiditeit en multifunctieproblemen

Klinisch redeneren: Fase 1 en 2 1 Identificatie van (risico op) neuropsychiatrische symptomen (NPI) 2A Comprehensive Geriatric Assessment: Multi-morbiditeit (> 2 ziekten: o.a. CVA, Parkinson, Cardiaal, D.M.) Multi-functieproblematiek: - Somatisch (o.a. vallen, conditie, pijn, mobiliteit, incontinentie) - Psychisch * cognitie (o.a. dementie, m.c.i., delier) * beleving (o.a. depressie, angst, apathie, agressie) * trauma’s (o.a. oorlog, mishandeling/misbruik in jeugd) * persoonlijkheid (o.a. narcisme, borderline, achterdocht) - Sociaal (o.a. participatie, eenzaamheid, relaties, overbelasting) Afname capaciteit regelmechanismen (deels verborgen) 2B Dia--gnostiek multimorbiditeit en multifunctieproblemen

Klinisch redeneren: Fase 3,4 en 5 Inter-disciplinair Interventieplan Inter-disciplinaire Evaluatie Bijstelling (PM: Frekwentie?) Aandachtspunt: Treatment fidelity > 80 % van de uitvoering! MDO

Klinisch redeneren in vijf fasen Rol client - mantelzorger In the lead ? ‘Shared Decision Making’ ‘Advance Care/Rehabilitation Planning’ Hoe doe je dit?

G (1) Geriatrische praktijk Circa 50% van de afgesproken interventies bij kwetsbare ouderen worden daadwerkelijk uitgevoerd. Eerste lijn Transmurale zorg, inclusief ziekenhuis V&V instellingen

Klinisch redeneren in vijf fasen: 1 Identificeren/signaleren(meetinstrumenten: NPI) 2 DSA – scan: [CGA] 3 I.GAS – plan [+ SDM/ACP] 4 MDO/ZLP 5 Evaluatie [PM: >80 % treatment fidelity]

Acht kernelementen Vilans - IGJ van bestaande richtlijnen en methoden bij onbegrepen gedrag Tijdig signaleren van onbegrepen gedrag zodat ingegrepen kan worden voordat escalatie plaatsvindt. Gedegen analyse maken van het gedrag met nagaan van oorzaken op lichamelijk, psychisch en sociaal terrein. Multidisciplinair werken in een team met in ieder geval verzorgende, arts en psycholoog. Oorza(a)k(en) van het gedrag aanpakken en niet het gedrag zelf. Eerst psychosociale interventies toepassen. Psychofarmaca worden alleen toegepast wanneer kan worden aangetoond dat psychosociale interventies niet (voldoende) werkzaam zijn (met uitzondering van een lichamelijke oorzaak of bij sprake van een delier of psychose). Psychofarmaca volgens de richtlijn toepassen tenzij er belangrijke redenen zijn om hiervan af te wijken. Familie en mantelzorg betrekken bij de analyse en aanpak van het probleem. Behandeling evalueren met extra aandacht voor het mogelijk staken van behandeling met psychofarmaca.

Multidimensionale Diagnostiek (doorzien/begrijpen) TOOLS: Dynamische Systeem Analyse Integraal Behandelplan (Goal attainment)

Preventiemogelijkheden (1) Zeven multi-functionele domeinen (DSA)

i-Goal Attainment Score (i-GAS) behandelplan DSA Domeinen Naam patiënt: Geb. datum: WEEKNR Thema’s DOELSCORE x = start □ = doel - = eindscore 0 = tussentijds INTERVENTIES en disciplines Somatiek 1 1 Mobiliteit 2 Conditie 3 3-5 4-6 H/N structuur Cognitie 2B 1 Korte termijngeheugen 2 Oriëntatie in tijd 2-4 Persoonlijkheid 2A Dwangmatig/dominant 1-3 H/N inzicht Emotionele en rationele beleving 4 1 Depressie/angst Sociale omgeving 6 Relatieproblemen Levensgeschiedenis (trauma’s) 2C Kindertehuis

i-Goal Attainment Score (i-GAS) behandelplan DSA Domeinen Naam patiënt: Geb. datum: WEEKNR Thema’s DOELSCORE x = start □ = doel - = eindscore 0 = tussentijds INTERVENTIES en disciplines Somatiek 1 1 Mobiliteit 2 Conditie 3 3-5 4-6 H/N structuur Cognitie 2B 1 Korte termijngeheugen 2 Oriëntatie in tijd 2-4 Persoonlijkheid 2A Dwangmatig/dominant 1-3 H/N inzicht Emotionele en rationele beleving 4 1 Depressie/angst Sociale omgeving 6 Relatieproblemen Levensgeschiedenis (trauma’s) 2C Kindertehuis Integraal

Literatuur Methodiek bij (neuro-)psychiatrische functie diagnostiek en formulering van een behandelplan

Oefen casus Klinisch redeneren in vijf fasen: 1 Identificeren/signaleren(meetinstrumenten: NPI) 2 DSA – scan: [CGA] 3 I.GAS – plan [+ SDM/ACP] 4 MDO/ZLP 5 Evaluatie [PM: >80 % treatment fidelity]

Casus B Dhr. Boets, 79 jaar, thuiswonend, sinds 2 jaar weduwnaar. Woont in portiekwoning met 2 erg steile trappen. Dhr. en wijlen zijn echtgenote komen uit Indië en kregen hun kinderen in Nederland. Mantelzorg wordt geleverd door 2 dochters en een zoon. De laatste wat meer op afstand en vooral de financiën. Dhr. Boets is al enige jaren (ongeveer 3 denken de kinderen) vergeetachtig, maar dat leverde nooit problemen op. Sinds de dood van echtgenote verwaarloost dhr. zich toenemend, weigert professionele hulp en belast daarmee zijn dochters, van wie hij graag hulp krijgt en vooral als zij voor hem koken. De laatste paar maanden is dhr. meerdere malen op straat totaal verward opgepakt door politie of door buren weer thuis gebracht, waarna een van de dochters gebeld werd. De huisarts laat de POH een huisbezoek doen. Patiënt is woedend op zijn dochters hierover. POH wordt agressief bejegend, waarop zij de GGZ inschakelt.

Gehoorstoornis Mobiliteit stoornis Belasting door kinderen Korte termijn geheugen Complexe Post traumatische stress stoornis Korsakof gerelateerd Zelfverwaarlozing Lange termijn geheugen Recente termijn geheugen Oriëntatie tijd/plaats/persoon Eten en drinken Mobiliteit stoornis Gehoorstoornis Belasting door kinderen

Korte termijn geheugen Complexe Post traumatische stress stoornis Korsakof gerelateerd Zelfverwaarlozing Lange termijn geheugen Recente termijn geheugen Oriëntatie tijd/plaats/persoon https://swbalans.nl/wp-content/uploads/Kleur-bekennen-in-de-psychogeriatrie.pdf Eten en drinken Mobiliteit stoornis Gehoorstoornis Belasting door kinderen

Casus B (vervolg) Somatisch: lage bloeddruk, St na M.I., TIA ?, vit D tekort, diabetes mellitus type II. Hij kijkt veel tv en loopt de trap af om krantje te halen. Over de 2 trappen doet hij zeker wel 15 minuten. Valrisico is groot. GGZ stelt diagnose dementie met nachtelijke delieren GGZ stelt tevens dat dhr. wilsbekwaam is en dat zorg opdringen tot agressie zal leiden. De kinderen beseffen dat dat reëel is aangezien hun vader zeer dominant en snel boos is. Factoren die van belang zijn om een beeld te scheppen: Indisch verleden (Jappenkamp), lijkt ‘s nachts echtgenote te zoeken, kan niet meer koken (apraxie), 1 dochter die het dichtbij woont is erg overbelast en doet erg cynisch tegen de GGZ hulpverleners. Dhr. heeft vergroeiingen van zijn wervelkolom (mishandeling Jappenkamp) en loopt krom en stram.

Klinisch redeneren in vijf fasen: 1 Identificeren/signaleren(meetinstrumenten: NPI) 2 DSA – scan: [CGA] 3 I.GAS – plan [+ SDM/ACP] 4 MDO/ZLP 5 Evaluatie [PM: >80 % treatment fidelity]

Dank u voor uw aandacht. Zijn er vragen en/of opmerkingen?

Databanken Effectieve methoden (Droes) Informatiedesk Effectieve Zorg & behandeling bij dementie Amsterdam Center on Aging VUmc-VU www.vumc.nl/afdelingen/informatiedesk-dementiezorg/ Review artikelen/ Cochrane library Goede praktijkvoorbeelden Websites Idé, Zorg voor beter, Moderne dementiezorg Evidence based Effectieve sociale interventies (Movisie) Moderne dementiezorg, sectie onderzoek

Info Psychotherapeutische interventies * www.swbalans.nl : Rubriek Helpdesk PG Revalidatie * https://swbalans.nl/wp-content/uploads/Kleur-bekennen-in-de-psychogeriatrie.pdf