AFP 5 Onderwijsbijeenkomst 4 Angststoornissen Marloes van den Broek April, 2018 Fontys Hogeschool Mens en Gezondheid

Leerdoelen De student: kan de functie van angst benoemen en benoemen wanneer angst pathologisch wordt (verschil tussen reële angst en pathologische angst). benoemt welke angststoornissen er zijn en wat de verschillen zijn. kan vanuit casuïstiek verpleegkundige diagnoses en interventies benoemen. heeft zicht op het ontstaan en behandelen van angststoornissen (leer theoretische, cognitieve en biologische verklarings- en behandelingsmodellen) Inhoud les: - Gesprek over angst - Theorie bespreken gekoppeld aan documentaire angst - Casus en gezondheidspatronen

Samen in gesprek: Angst (reëel of niet?) Ik voeg hier afbeeldingen in van bv. een achtbaan, spinnen, oorlog etc. om het te hebben over wanneer angst reëel is of niet en de mate waarin cultuur een rol speelt. 1- Zijn er momenten waarop je angstig bent of geweest bent? 2- In welke situaties deed zich dat voor? 3- Welke symptomen/uitingen van angst nam je bij jezelf waar? 4- Welke functie had de angst in dit geval? 5- Wanneer wordt angst een probleem ( pathologisch )? 6- Waarin onderscheiden angststoornissen zich van andere psychiatrische ziektebeelden? Angst komt toch ook voor bij psychoses en depressies? 7- Wat is het verschil tussen reële angst en pathologische angst? 8- Kennen jullie mensen met een angststoornis? Wat is je daarbij opgevallen?

Functie angst De functie van angst is een signaalfunctie voor dreigen gevaar of onheil. Er ontstaat een probleem als iemands reactie hinderlijk wordt voor hemzelf of de omgeving. Wanneer de angst het ‘normaal’ functioneren verstoord, wordt doorgaans gesproken van een angststoornis

Kenmerken angst Lichamelijk: Onrust, versnelde ademhaling, droge mond, duizelig, misselijk, maagklachten, transpireren Gedrag: Vermijden, afhankelijk, geagiteerd Cognitie: Zorgen maken, zeurend gevoel onrust, preoccupatie en zeer bewust lichamelijke sensaties, verontrustende gedachten. Voorbeelden.

Biologische Verklaringen Genetische factoren; vatbaarheid angststoornissen (Aangetoond door tweelingonderzoek). Gevoelig inwendig alarmsysteem; Betrokken hersendelen  locus coeruleus, limbisch systeem en prefrontale kwabben. Lage GABA niveaus in betrokken hersengebieden. (Benzodiazepines werken in op GABA neurotransmitter). Erfelijkheid niet 100%. Genetische invloed rond de 30-40%

Cognitieve verklaringen Irrationele gedachtegang of met andere woorden disfunctionele schema’s hebben bijvoorbeeld tot gevolg dat iemand situaties vermijdt, een paniekaanval krijgt, hevig gaat transpireren bij confrontatie stimulus Bijvoorbeeld: Overvoorspelling van gevaar Contraproductieve gedachten Irrationele gedachten Mogelijk zijn verkeerde interpretaties i.p.v. biologische gevoeligheden op zich- verantwoordelijk voor opwaartse spiraal tot paniekaanvallen. Cognitieve gedragstherapie (CGT) laat zien dat omzetting van irrationele gedachtegang naar rationele gedachtegang effectief is.

Leertheoretische verklaring Leertheoretisch: angst is aangeleerd Bijvoorbeeld: ontstaan van een fobie door klassieke conditionering, voortbestaan van een fobie door operante conditionering Modeling: imiteren van gedrag Evolutie: angst was ooit functioneel

Soorten angststoornissen Paniekstoornis (met of zonder agorafobie) (ca. 3.8%) Gegeneraliseerde angst (ca. 2.3%) Fobische stoornissen (specifiek; ca.10.1%) (sociaal: ca.7.8%) Obsessieve-compulsieve stoornis (ca. 2%). Traumatische stressstoornis (PTSS ca. 8%) Clijssen et al., 2016 verkregen uit het NEMESIS-onderzoek. Cijfers 2010 ptts niet goed in beeld.

Paniekstoornis Herhaalde onverwachte paniekaanvallen, waarbij een paniekaanval een intense angstreactie is die vergezeld gaat met lichamelijke symptomen. Vaak ontstaat er ongerustheid over een nieuwe paniekaanval (anticipatieangst). Lichamelijk: Snelle ademhaling, kortademigheid, transpieren, duizeligheid. Cognitief: Controle verliezen, foute attributes Gedrag: Situatie ontvluchten, vermijdingsgedrag (agorafobie) Spontaan10-15 min piek. Duurt enkele minuten tot uren. Vanuit algemene PP angstoornis: Paniekstoornis De paniekstoornis is een psychische aandoening die in het DSM-IV (4) is ingedeeld bij de angststoornissen. Paniek is een kortdurende, maar zeer sterke angstaanval die zowel lichamelijke als psychische gevolgen heeft. De persoon heeft tijdens een aanval een verhoogd hartritme, transpireert, heeft ademhalingsproblemen, kan misselijk of duizelig worden en heeft soms koude rillingen. Het belangrijkste kenmerk van de stoornis is het regelmatig optreden van paniekaanvallen. Paniek is gewoon in een (levens-)gevaarlijke situatie, maar in het geval van een paniekstoornis is de paniek pathologisch van aard en de mate van paniek staat niet in verhouding tot de omstandigheden. Psychische gevolgen zijn de angst om dood te gaan of de angst lichamelijk letsel op te lopen, een verdoofd gevoel en derealisatie of depersonalisatie. In veel gevallen komt het voor dat de persoon ook een angst ontwikkelt om een paniekaanval te krijgen. Hij zal in dit geval alle situaties mijden die dit risico met zich meedragen. Dit wordt agorafobie of pleinvrees genoemd.   Het DSM-IV onderscheidt de paniekstoornis met en zonder agorafobie als twee afzonderlijke aandoeningen. Het handboek vermeldt ook agorafobie zonder historie van de paniekstoornis (dus agorafobie zonder paniekaanvallen). Het DSM-IV geeft de volgende criteria voor de paniekstoornis met agorafobie: A. Herhaalde onverwachte paniekaanvallen. Minimaal een van de aanvallen is gevolgd door minstens één maand met minstens een van de volgende criteria: Aanhoudende zorg over nieuwe aanvallen. Zorg over implicaties of gevolgen van de aanval (bijvoorbeeld de macht over zichzelf verliezen, een hartaanval krijgen, gek worden). Een duidelijke verandering in gedrag in relatie tot de aanvallen. B. Het optreden van agorafobie. C. De paniekaanvallen zijn niet het gevolg van een somatische aandoening of van het innemen van een substantie (bijvoorbeeld drugs of medicijnen). D. De paniekaanvallen zijn niet uitsluitend het gevolg van een andere psychische aandoening, bijvoorbeeld de sociale fobie (bijvoorbeeld blootstelling aan gevreesde sociale situaties), specifieke fobie (bijvoorbeeld blootstelling aan een specifiek fobische situatie), obsessieve-compulsieve stoornis (bijvoorbeeld blootstelling aan vuil van iemand met smetvrees), posttraumatische stressstoornis (bijvoorbeeld als gevolg van prikkels die gekoppeld zijn aan een ernstige stressfactor) of separatieangst (bijvoorbeeld als reactie op het verlaten van huis of gezinsleden). Voor de paniekstoornis zonder agorafobie gelden de volgende criteria:  A. Afwezigheid van agorafobie. De paniekaanvallen zijn niet het gevolg van het innemen van een substantie (bijvoorbeeld drugs of medicijnen) of een somatische aandoening. De paniekaanvallen zijn niet uitsluitend het gevolg van een andere psychische aandoening, bijvoorbeeld de sociale fobie (bijvoorbeeld blootstelling aan gevreesde sociale situaties), specifieke fobie (bijvoorbeeld blootstelling aan een specifiek fobische situatie), obsessieve-compulsieve stoornis (bijvoorbeeld blootstelling aan vuil van iemand met smetvrees), posttraumatische stressstoornis (bijvoorbeeld als gevolg van prikkels die gekoppeld zijn aan een ernstige stressfactor) of separatieangst (bijvoorbeeld als reactie op het verlaten van huis of gezIN)

Diagnose paniekstoornis Voor diagnose terugkerende paniekaanvallen onverwacht zonder aanleiding; Betrokkene kan echter wel paniek gaan associëren met bepaalde cues (situaties). Paniekstoornis  Agrafobie

Theoretisch perspectief Aanleg voor paniek - Genetische dispositie leidt tot overgevoeligheid voor interne veranderingen - Angstgevoeligheid (neiging om overdreven te reageren op angstsymptomen). Aanleiding/trigger Interne lichamelijke sensaties Externe bedreigde cues Perceptie van dreiging Mensen met een aanleg voor paniek ervaren interne of externe cues snel als bedreiging  gevoelens bezorgdheid en angst die vergezeld gaan met lichamelijke sensaties zoals hartkloppingen,. Overdreven catastrofale interpretaties van lichamelijks sensaties (hartaanval) versterken dreiging  nog meer angst en bezorgdheid leidt tot paniekaanval Bezorgdheid of angst Catastrofale misinterpretatie van lichamelijke sensaties Veranderingen in lichamelijke sensaties Afbeelding 1: Theoretisch perspectief paniekstoornis. Overgenomen uit Psychiatrie in verpleegkunde (p.412)door S. Nevid, S. Rathus & B. Green, 2012, Amsterdam: Pearson.Copyright 2012, Pearson Education Benelux .

Fobische stoornissen Vrees; Gevoelens angst/agitatie jegens verwachten dreiging. Specifieke fobie Sociale fobie Agorafobie Bespreek verschillen.

Theoretische verklaring fobische stoornissen Psychodynamisch Leerperspectief Biologisch Cognitief Gesprek studenten: hoe zou je dit kunnen verklaren uit de perspectieven?

Leerinvloeden Fobie Biologische factoren; Leren door observatie; Genetische aanleg om gemakkelijker angstresponsen aan te leren - Mogelijke grotere gevoeligheid amygdala in reactie op dreigende signalen Prefrontale cortex  alles veilig signaaltje - ‘’Prepared conditioning’’ (prefrontale cortex) Leerinvloeden Klassieke conditionering; Een stimulus die eerder neutraal was, wordt gekoppeld aan een pijnlijke of aversieve stimulus Operante conditionering; Vermijdend gedrag dat wordt versterkt door negatieve bekrachtiging (verlichting van angst) Leren door observatie; Zien hoe anderen angstig op een stimulus reageren leiden tot het aanleren van een fobische respons op de stimulus. Kwetsbaarheidsfactoren Vergroot risicopotentieel Cognitieve aanleg; - Overgevoeligheid voor dreigende cues - Overvoospellingen van gevaar - Contraproductieve gedachten en irrationele ideeën. Fobie Afbeelding 2: Theoretische verklaring fobische stoornissen. Overgenomen uit Psychiatrie in verpleegkunde (p. 429) door S. Nevid, S. Rathus & B. Green, 2012, Amsterdam: Pearson.Copyright 2012, Pearson Education Benelux .

Gegeneraliseerde angststoornis Constant gevoel van onrust dat niet wordt veroorzaakt door een speciaal object. Kenmerk: (voortdurend) piekeren. Leerperspectief; gegeneraliseerde angst verband met bijna elke omgeving en/of situatie. Cognitief  irrationele of vervormde ideeën. Biologisch: Functioneren amagdyla en prefrontale cortex vertonen ongeregeldheden Verband neurotransmitter serotonine (SSRI’s effectief). Prefrontaal piekeren nodig om te kunnen met angst.

Traumatische stressstoornis Acute stressstoornis (ASS); 1e maand na trauma (kortdurig) Post-traumatische stressstoornis (PTSS); langdurig. Klassieke conditionering Operante respons Behandeling; - CGT - EMDR

Obsessieve compulsieve stoornis Obsessie  herhaalde terugkerende gedachten Compulsie  dwanghandeling, herhaalde gedragingen. Vaak reactie op obsessie. Biologisch: - Neurotransmitter glutamaat lijkt afgezwakt. - Overmatige neurale activiteit amygdala  prefrontale cortex niet in staat om in toom te houden, constant verhoogde angst, piekergedrag. - Basale ganglia: Controle bewegingen  ritualistische minder onder controle. - Frontale kwabben, veranderd activiteitenpatroon, het lukt niet om handelingen te onderdrukken. Cognitief: Niet in staan eigen gedachten af te leiden, perfectionisme, overvoorspelling van gevaar. Leertheoretisch: Compulsie kan gezien worden als operante conditionering.

Behandeling angststoornissen Psycho-educatie CGT (vaak cognitieve therapie en exposure met responspreventie) Exposure in vivo, exposure in vitro Ontspanningsoefeningen Sociale vaardigheidstrainingen (bv. bij een sociale fobie) Medicatie: Benzodiazepines, antidepressiva Terugvalpreventieplan Exposure in vivo: stapsgewijs of “flooding” (lijfelijke blootstelling) Exposure in vitro: (Hierbij wordt de cliënt gevraagd om het trauma gedurende herhaalde perioden levendig voor de geest te halen; in gedachten).

Aan de slag Maak groepjes van 3 studenten Lees de casus in de handleiding Verdeel de verpleegproblemen over de gezondheidspatronen van Gordon (wat is functioneel en wat is disfunctioneel? Hieruit komen vaak je verpleegproblemen/ verpleegkundige diagnoses) Je hebt hier 20 a 25 minuten de tijd voor. Hierna bespreken we de verpleegproblemen klassikaal. Op A4/A5 formaat gezondheidspatronen printen en laten invullen. Zie voor casus:

Voorbeelden verpleegkundige diagnosen Angst Vrees Ineffectieve coping Sociaal isolement Belangrijkste aandachtspunten: Motiveer en moedig aan tijdens oefeningen. Heb een niet-veroordelende houding. Straal acceptatie en vertrouwen uit. Zorg dat je kalm en niet bedreigend overkomt. Blijf bij de patiënt die angstig is. Help de patiënt te ontspannen. Communiceer helder en duidelijk; korte boodschappen. Ga vervolgens na waar angst vandaan komt. Neem de patiënt serieus en ga niet de strijd aan. Ga echter niet mee in de angsten. Heb ook oog voor de naasten en het (steun)systeem (mogelijk overbelasting)

Evaluatie

Literatuurlijst Clijsen, M., Garenfeld, W., Kuipers, G., van Loenen E., & van Piere, M. (2016). Leerboek psychiatrie voor verpleegkundigen (3e druk). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Nevid, Jeffrey S. Rathus, Spencer A. & Green, B. (2012). Psychiatrie in de verpleegkunde (8e druk). Amsterdam: Pearson Education Benelux.