CERVIXKANKERSCREENING Aanpak in de huisartsenpraktijk 2013

Programma Inleiding Aanpak in de huisartsenpraktijk Oplossen casuïstiek in kleine groepen Bespreken casuïstiek in plenum en toetsing aan de richtlijn Algemene conclusies Evaluatie

Inleiding Jaarlijks sterfte Vlaanderen: > 100 vrouwen, meeste van hen niet recent gescreend In België: +/- 1 miljoen vrouwen uit de doelgroep niet/ niet recent gescreend, meesten komen wel om andere redenen bij huisarts  Vlaanderen: 600.000 vrouwen/ 6000 huisartsen : elke huisarts heeft 100 vrouwen in praktijk bij wie nieuw uitstrijkje nodig! Laatste jaren : afname aandeel van de huisartsen in totaal aantal uitstrijkjes

Aanpak in de huisartsenpraktijk

CASUS 1 Kelly, 28 jaar. Samen met haar vrouwelijke partner heeft ze 2 kinderen. Kelly is van beide kinderen zwanger geweest. Het jongste is 9 maanden oud. Ze komt bij jou op raadpleging wegens vaginale jeuk en afscheiding.

CASUS 1: vragen Zou jij Kelly een uitstrijkje aanbieden? Waarom wel/ waarom niet? Welke vragen zou je bijkomend aan Kelly stellen? Waarom stel je deze vragen? Stel je doet een uitstrijkje. Welke informatie geef je, alvorens je het uitstrijkje afneemt? Hoe neem je het uitstrijkje af?

CASUS 1: antwoorden Uitstrijkje? Ja, want: leeftijd tussen 25 en 64 jaar en seksueel actief Maar… Heeft vermoedelijk een schimmelinfectie: eerst behandelen Geeft misschien borstvoeding of heeft BV gegeven Misschien zijn er nog andere tijdelijke contra-indicaties: eerst verder bevragen

CASUS 1: antwoorden Welke bijkomende vragen? Waarom? VRAGEN WAAROM Vroeger uitstrijkje? Resultaat? Min 3 maanden wachten na vorig uitstrijkje. Indien toen normaal, dient dit nu niet opnieuw te gebeuren. Gynaecologische ingrepen gehad? Vnl thv cervix is van belang. Wachten met uitstrijkje tot min 3 maanden na cervixchirurgie en tot min 24u na colposcopie met azijnzuur. Geeft ze borstvoeding of heeft ze borstvoeding gegeven? Hoe lang geleden? Wachten met uitstrijkje tot min 3 maanden na zwangerschap en borstvoeding. Recent gebruik van vaginale ontsmetting (1), glijmiddel (2), vaginale medicatie (3) en vaginale douche (4)? Uitstrijkje min na 48u bij (1),(2),(3) en min na 24u bij (4). Ooit radiotherapie gehad? Steeds op aanvraagformulier vermelden, ook als lang geleden.

CASUS 1: antwoorden Welke informatie vooraf? Volledige risicocommunicatie: angstreductie Bedoeling van het onderzoek De nadelen en de risico’s van het onderzoek De kostprijs Wat er moet gebeuren bij een positief resultaat Bij toediening van het HPV-vaccin: info over het effect

CASUS 1: antwoorden Hoe neem je uitstrijkje af? dunnelaagtechniek: Cervexbrush Speculum inbrengen, portio beoordelen, evt slijm verwijderen Cervexbrush voldoende diep in cervixmond inbrengen en 5x 360° in zelfde richting draaien Borsteltje met duim van steel in potje fixatievloeistof duwen of afbreken (afhankelijk van systeem) Staal identificeren Aanvraagformulier: laatste menses, anticonceptie, hormonale substitutie, relevante VG (radiotherapie!)

CASUS 2 Je hebt ondertussen bij Kelly een uitstrijkje afgenomen. Het resultaat: ASC-US. Kelly komt bij jou op raadpleging om het resultaat te bespreken.

CASUS 2: vragen Is een bijkomende hrHPV-test nuttig? Wat adviseer je Kelly? Kelly heeft gehoord van een vaccin tegen HPV. Ze vraagt je of ze deze bij jou kan krijgen en of ze ineens haar dochtertje van 9 maanden hiertegen kan vaccineren. Wat vertel je Kelly?

CASUS 2: antwoorden Is een bijkomende hrHPV-test nuttig? Ja! De cytologische afwijkingen zijn igv ASC-US kwantitatief en/of kwalitatief onvoldoende om een zekerheidsdiagnose van L-SIL te stellen. Detectie van hrHPV blijkt dan een nuttige triagetest te zijn. Recente literatuur toont aan dat een hrHPV-test accurater is voor de detectie van hooggradige histologische afwijkingen (CIN II of ernstiger, CIN II+) dan een herhalingsuitstrijkje.

CASUS 2: antwoorden Wat adviseer je Kelly? Advies hangt af van: aan/afwezigheid hrHPV en infectie Algemene beoordeling van het cervixepitheel Beleidsvoorstel ASC-US hrHPV-test: positief: onmiddellijke verwijzing voor colposcopie en biopsie. negatief: uitstrijkje na 12 maanden ASC-US + infectie Infectie + hrHPV-negatief: herhaling na behandeling van de infectie maar ten vroegste 3 maanden na het vorige uitstrijkje Infectie + hrHPV-positief: eerst infectie behandelen, dan colposcopie

CASUS 2: antwoorden Nut van HPV-vaccinatie bij Kelly en haar dochtertje van 9M? Dochtertje: ja Bewezen werkzaamheid tegen dysplasie bij jonge meisjes vóór eerste seksuele activiteit Maakt deel uit van basisvaccinatieschema, gratis via school (1e jaar secundair) Maar! Uitstrijkjes vanaf 25j blijven nodig gezien bescherming tegen kanker niet bewezen en bescherming tegen dysplasie op lange termijn evenmin bewezen; niet alle hrHPVtypes in vaccin

CASUS 2: antwoorden Nut van HPV-vaccinatie bij Kelly en haar dochtertje van 9M? Kelly: neen Het is niet aanbevolen om vrouwen >15j te vaccineren omdat: Geen bewezen therapeutisch effect indien al eerder infectie met HPV-types uit vaccin Geen bewezen effectiviteit tov CIN II+ laesies of adenocarcinoom

CASUS 3 Gerda, 65 jaar. Heeft geen kinderen. Ze heeft ooit wel eens een uitstrijkje gehad, maar dat is al heel lang geleden. Je kent Gerda nog maar pas. Ze heeft nooit echt een huisarts gehad. Ze heeft het financieel niet breed en stelt daarom regelmatig een doktersbezoek uit. Ze komt nu bij jou wegens een bovenste luchtweginfectie.

CASUS 3: vragen Bied je Gerda een uitstrijkje aan? Welke bijkomende vragen stel je aan Gerda? Wat doe je in volgende gevallen: in speculo zie je een macroscopisch verdacht letsel Het resultaat vermeldt: “kwaliteit van het staal is voldoende, afwezigheid van endocervicale cellen” NILM

Casus 3: antwoorden Bied je Gerda een uitstrijkje aan? ja, ook al is ze > 64 jaar, want: Vorig uitstrijkje heel lang geleden WHO: niet meer screenen ≥65j als 2 opeenvolgende uitstrijkjes negatief zijn

De moderator kan bij de huisartsen rondvragen wat volgens hen de verklaringen zouden kunnen zijn Volgende mogelijkheden zouden ook door de moderator kunnen afgetoest worden als mogelijke verklaring het loskoppelen van het aanbieden van het uitstrijkje aansluitend bij pilvoorschrift en na controles bij de gynaecoloog, wijzen op het feit dat niet alle vrouwen naar de gynaecoloog blijven gaan

Aantal cervixkankers/leeftijdsgroep

Dekkingsgraad daalt vanaf 35 jaar Nieuwe stijging aantal kankers vanaf 45 jaar

Casus 3: antwoorden Welke bijkomende vragen stel je aan Gerda? VRAGEN WAAROM Gynaecologische ingrepen gehad? Totale hysterectomie is een absolute contra-indicatie voor het afnemen van een uitstrijkje Reden hysterectomie: benigne  geen uitstrijkjes meer maligne  individuele indicatie (2e lijn) Last van vaginaal bloedverlies? Steeds verdacht bij een postmenopauzale vrouw  verwijs Geen uitstrijkje indien op dit moment bloedverlies. Last van afscheiding en/of jeuk? Kan wijzen op infectie of genitale atrofie: eerst behandelen Recent gebruik van vaginale ontsmetting (1), glijmiddel (2), vaginale medicatie (3) en vaginale douche (4)? Uitstrijkje min na 48u bij (1),(2),(3) en min na 24u bij (4). Ooit radiotherapie gehad? Steeds op aanvraagformulier vermelden, ook als lang geleden.

Casus 3: antwoorden Wat doe je in volgende gevallen: Macroscopisch verdacht letsel Je neemt GEEN uitstrijkje af Je verwijst onmiddellijk naar de gynaecoloog “Kwaliteit van staal is voldoende, afwezigheid endocervicale cellen” Afwezigheid van endocervicale cellen is geen reden meer om uitstrijkje vervroegd te herhalen, normaal screeningsinterval NILM (Negatief voor intra-epitheliale leasie of maligniteit) Volgend uitstrijkje na 3 jaar, ook al is ze 65 jaar, stop met screening indien volgend uitstrijkje negatief

Algemene conclusies (1) Screening dmv uitstrijkjes + adequate opvolging afwijkingen werkt om morbiditeit en mortaliteit door Cervixkanker te verminderen Aanbieden is taak van de huisarts (randvoorwaarden vervuld) bij vrouwen die niet ingaan op uitnodigingen bevolkingsonderzoek

Algemene conclusies (2) Techniek: dunnelaag Doelgroep: alle vrouwen tussen 25 en 64 jaar behalve indien contra-indicaties Interval: om de 36 tot maximum 50 maanden Niet systematisch bij elk uitstrijkje een hrHPV-bepaling

Algemene conclusies (3) Vóór afname: volledige risicocommunicatie (doel: angst reduceren) EMD: notatie van laatste optimale negatieve uitstrijkje Huisarts neemt initiatief om te bewaken dat volgende uitstrijkje tijdig gebeurt Huisarts noteert HPV vaccinatie in Vaccinnet

Evaluatie U kan ons helpen onze LOK-pakketten verder te verbeteren! Gelieve daarom het evaluatieformulier in te vullen en te bezorgen aan de moderator. DANK U!