diagnose mammacarcinoom …en dan? Uitnodiging van Armand hier te spreken over mammacarcinoom en wat er daarna gebeurt. Hoe gaat het verder na de diagnose. Wat zijn de behandelingsopties en welke vernieuwingen zijn er op dit gebeid. Het zal mij niet lukken om alles te bespreken maar wil jullie meer inzicht geven . Wie ben ik. Ik ben Els van Haaren, gestart als algemeen chirurg met sinds jaren gespecialiseerd op het gebeid van mammapathologie. Ben werkzaam in het Zuyderland, in het nieuwe Borstcentrum Zuyd 1 jaar geleden geopend , 400-420 nieuwe borstkanker pte per jaar Daarnaast controles en goedaardige afwijkingen in de borst en follow up. Wij werken met 4 chirurgen , . 5 dedicated mammacare VPK en verschillende betrokken disciplines. Daarover later meer. ERM van Haaren chirurg Borstcentrum Zuyd

no disclosures geen (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …   Ik heb geen disclosures

borstkanker feiten 1:7 vrouwen, 17500 nieuwe patienten per jaar Dit zijn cijfers vanuit intergraal kankercentra NL. Waarbij borstkanker de meest voorkomend vorm van kanker is bij vrouwen. , op de voet gevolgd door het melanoom = kwaadardige moedervlek en gevolgd door melanoom , darm en long. Bij vrouwen aantallen nemen toe voor zowel borst en melanoom. Melanoom groeit het harder. Dit betekent dat in NL 1 op de 7 vrouwen borstkanker krijgt. Wat voor NL betekent 17500 in 2017 1:7 vrouwen, 17500 nieuwe patienten per jaar

borstkanker feiten Groei naar 20.000 man 136 per jaar In deze grafiek zie de incidentie van borstkanker en voorloper borstkanker in de loop der jaren . Toename verwacht 20 000 in komend jaar . Mannen vormen een kleiner aandeel met 136 pten /jaar . Gezien lage incidientie onderbelicht: Male Breast studie opgezet ter registratie aantallen, behandelingen, resultaten enz. Goede overleving: toename sinds introductie BVO Borstkanker kent gelukkig een hele goede overleving. 88% van de vrouwen is nog in leven na 5 jaar. Waarbij deze overleving lijkt te stijgen met 1 % per jaar. Een van de beste overlevings getallen van kanker bij vrouwen. Groei naar 20.000 man 136 per jaar goede overleving: 88% na 5 jaar en 79% na 10 jaar met stijging in overleving 1 % per jaar www.cijfersoverkanker.nl/www.iknl.nl

borstkanker feiten 20% onder 50 jaar 30% boven de 70 jaar toename incidentie in de oudere populatie > 75 jaar Het is ons bekend dat borstkanker niet onder alle lftijds categoriën even veel voorkomt. Hoge incidentie tussen 50 en 75 ste levensjaar. Hierop is BVO screening gebaseerd. Onder 50 jaar 20% en boven de 70 jaar 30%. Mn in deze oudere groep lijkt prevalentie toe te nemen. Screening groep 45 jaar moeilijk gezien dichtere mammmaweefsel: minder betrouwbaar.

verwijzing borstcentrum verwijzing BVO direct via huisarts via 2de lijn BVO -2 jaarlijks vanaf 50- tot 75 jaar 1/3 nieuwe borstkanker pten via BVO (6100) verwezen onterechte verwijzingen (angst) intervalcarcinoom detectie Hoe komen patienten naar het borstcentrum. Verwijzingen via BVO= bus onderzoek 1x2 jaar . 50-75 jaar oproepsysteem, geheel NL, gratis, detectie van met name vroeg stadium borstkanker en voorstadium borstkanker. Voordelen: grootte groep bereikt, goed opkomst, goede leerling voor screeningsradiologen, lage kosten , echter: maar 1/3 van borstkanker pte komt via BVO, vals positieve verwijzingen, die leiden tot angst en onzekerheid en extra onderzoek met meer kosten en verlies kwaliteit van leven pte. Mbt vals negatieven uitslagen zijn de intervalcarcinomen. Geeft onzekerheid in de betrouwbaarheid van de screening Verwijzing via huisartsen : volgens NHG standaard: zwelling, huidintrekkingen/veranderingen,roodheid, intrekkingen, tepelveranderingen of uitvloed. Laatste en kleinste groep via 2de lijs zoals screening gynaecologen bij hormonale substitie therapie en via CT thorax ( long/cardiologie), geriater of kliniek bij LO NHG standaard borst

verdenking borstkanker en dan? verwijzing borstcentrum radiologie-mammacare analyse door radiologie (mammografie/echo/mri) afname biopt voor pa onderzoek (mamma/oksel) uitslag binnen 24 uur bespreking binnen het multidisciplinaire team (MDO) afspraak definitieve uitslag en behandelingsplan of aanvullende diagnostiek Patienten worden verwezen. Na een radiologische analyse aangevuld door een biopsie (echogeleid/stereotactisch) vind intake plaats door mammacerVPK. . Het biopt van mamma danwel icm oksel wordt door de patholoog onderzocht. Binnen 24 uur dx maligne/benigne. Verder besproken door patholoog. Pte gevens worden besproken op het MDO al waar een persoonlijk behandelingsplan dan wel aanvulldende diagnostiek volgt en met pte wordt besproken.

diagnose borstkanker en dan? bespreking binnen het MDO (4x p week) vaststellen en noteren advies beleid overleg beleid met patiente radioloog, patholoog, chirurg, oncoloog, radiotherapeut, plastisch chirurg, nucleair geneeskundige, nurse practioner/mammacare In ons ziekenhuis vind er 4x per week een multidisciplinaire bespreking plaats. Hier zijn de verschillende disciplines aanwezig: chirurg, mammacare, radioloog, radiotherapeut, oncoloog, oncoloog VPK, plast chirurg, NGK. op afroep klinisch genetica en med psychologie, geriater. Doel om persoonlijk behandelingsplan pre of postOk vast te bespreken en vast te leggen. Dit zal worden besproken met pte .

borstkanker-histologie intraductaal carcinoom lobulair carcinoom ductaal carcinoma in situ lobulair carcinoma in situ oestrogeen receptor progesteron receptor Her2Neu receptor Graad I–II-III Binnen MDO bespreken radiologisch en pathologische bevindingen. Radiologie reeds uitvoerig besproken Mbt histologie even de belangrijkste aspecten: histologisch type/receptoren ( cel radars),gradering als maat voor verstoring cq agressie graad. Dit is van belang bij vaststellen behandelsopties Natuurlijk meerdertypen mammacarcinmen: medullair/anaplastisch, papillair carcinoom /Mpaget/phyllodes maar die kennen een minderheid. Receptoren bepalen mn gevoeligheid tumorcellen en hebben impact op behandeling evenals de gradering van de tumoren.

behandel voorstel borstkanker MDO advies afh bevindingen oa. gegevens pte morbiditeit/leeftijd/med VG oncologische VG grootte uni-multifocaal gradering tumor receptoren (subtypes) tumor klier status (N) wens patiente Wat is er dan van belang is het vast stellen van een behandeling. Multifactorieel: zie lijst

behandel voorstel borstkanker Doel: curatie/palliatief Opties: chirurgie radiotherapie medicamenteus: chemotherapie/hormonaal/doelgerichte therapie combinatie behandelingen volgorde van behandelingen Van belang is keus : ga ik pte genezen- cureren of rest alleen palliatief waarbij kwaliteit van leven meer op de voorgrond zal staan dan levensduur. Er zijn meerdere opties en ip worden pte met combinatie van deze behandelingsmodaliteiten behandeld.

operatie first chirurgie met adjuvans behandeling: bestraling/medicamenteus Vast stellen volgorde behandeling : eerst OK –surgery first met aanvullende bestraling en of systeemtherapie.

neoadjuvante behandeling borstkanker neoadjuvante therapie gevolgd chirurgie en adjuvans therapie:bestraling/medicamenteus Neoadjuvans theapie, toegepast 20% pten, eerst upfront behandeling chemotherapie eventueel hormonale therapie. Uitleg volgorde. Wanneer dwz wie volgt latere dia. Keus aanvullend RT of medicamenteus per patient verschilend.

chirurgie bij borstkanker doel chirurgie: tumorvrije marge mamma borstsparend/ablatief stadiering of behandeling lymfeklieren oksel Doel chirurgie: bereiken van tumor vrije mare , macrosscopisch 1 cm, in de borst dmw sparend danwel ablatief en stadieren of behandeling vanm de okselklieren. Kans op locaal recidief (LR) + terugkeren van ziekte te verkleinen. Meestal terugkeer in tumorbed zelf of in de rand van eerdere resectie. LR % 5 jaar 1.2- 3%-laag in NL.

borstsparende chirurgie bij niet palpabele laesies draadlocalisatie (harpoen) Roll techniek localiseren met Jodiumzaadje I125 peroperatieve echografie Magseed 1/3 laesies zijn niet palpabel , verschillende mogelijkheden van pre of peroperatieve localisaties, technieken, draad localisatie bijna niet meer toegepast, 80% jodiumzaadje, zuiderburen Belgie: magnetisch zaadje. Wsl obv afspraken omtrent nuclaire wetgeving gebruik zaadje evt 2 zaadjes bij grote laesies ( 3 cm) bv bij DCIS gebied

borstsparende chirurgie excisie tumor en sluiten holte en behoud van cosmetiek preventie locaal recidief : 1% per jaar met 85% tumorbed en 15% buiten het tumorbed Meestal terugkeer in tumorbed zelf of in de rand van eerdere resectie. LR % 5 jaar 1.2- 3%-laag in NL. Peroperatieve uitdaging om voldoende tumorweefsel te verwijderen en impact op cosmetiek te behouden.

combinatie plastische chirurgie reductieplastiek vgls Wise In loop der jarenhele goede en nauwe samenwerking mat plast chirurgen ontwikkeld. Pte worden in MDO bespreken ondersteund door medische beelden bij eerste poli bezoek en opties worden voorgesteld en met pten besproken Plast chirurgen spelen een rol in zowel borstsparende als ablatieve ingrepen. Bij sparend wordt er gekozen voor het verkleinen van het volume ( chirurgische verwijdering tumorvolume) en herstel door bv Wise patroon: reductietechniek of bij bv centrale tepel tumoren middels een Grisotti techniek. Grisotti techniek

combinatie plastisch chirurgie LICAP ICAP De andere optie is te streven naar behoud van voulme en er dus weefsel hoeveelheid moet worden teruggeplaatst. De 2 meest toegepaste technieken zijn de LICAP en ICAP waarbij weefselverplaastsing vanuit lateraal danwel inframmair gesteelde lappen ( gedeepithelialiseerd ) worden geplaatst in de tumorholte . Voordeel behoud van volume/vorm borst Nadeel litteken en pijn en functiebeperking schouder. LICAP techniek

borstamputatie Borst amputatie: grote impact : verlies contour en tepel borst. Eventueel icm het okselklier dissectie. Nadeel LR klein. Meestal geen bestraling. Mn kans op seroom dwz vochtopeenhoping subcutaan. Weefsel exsudaat in open ruitmte.

seroom bij borstamputaties impact cosmetiek impact functionaliteit infectie verrichten puncties uitstel nabehandeling (bestraling/chemotherapie) mn bij combi okseldissecties (MRM) doel: preventie door sluiten holte Naast cosmetiek , complicaties seroom impact : nadelen: Gestart is Zuyderland met SAM trial. Laatste pte geïncludeerd. 3 sluitingstechnieken met elkaar vergeleken: conventioneel, hechtingen, plakken. Tevens drain max 3 dgn. Resultaten op seroom/infectie/cosmetiek/pijn/tevredenheids scores. Seroom trial : SAM

behoud borstcontour door plast chirurgie borstvervanging: prothesen, DIEP lap primair/secundair, heup - of bil lap breast trial (lipofilling) Combinatie plast chirurg voor het behoud van borstcontour pte. Opties direct of later/secundair. Directe reconstructies optie: TE en later definitieve prothese of directe DIEP lap ( DCIS of laag risico pten) Opties secundaire recontsructies zoasl buik/heup/bil lappen, gesteeld.. Recent studie gestart in MUMC: breast trial waarbij resultaten van een TE/prothese worden vergeleken met lipofilling ( negatieve druk therapie).

keuzehulp sparend vv ablatief Pte krijgen soms de keus voor gelegd sparend vv ablatief. Recontructie ja of nee. Wij is mijn beste optie? Voor sommigen pte een hele moeilijke keuze. Hierbij bieden wij in de spreekkamer uitleg wat de procedures inhouden, voor en nadelen van een ingreep worden besproken. Sindskort bestaat de mogelijkheid van een digitale keuze hulp . Via een inlog code kan pte en familie inloggen op de website waarbij voor en nadelen, impact van behandeling digitaal worden uitgelegd. In een volgend gesprek kunnen patienten dit bespreken en wordt en een definitieve keus gemaakt. Evt met consultering plast chirurg/ bestralingsarts www.keuzehulp.nl

lymfklier chirurgie bij borstkanker okselstadiëring : sentinel node procedure okselbehandeling : okselklierdissectie morbiditeit + Bij iedere patient waarbij geen uitzaaiingen in de klieren worden vastgesteld wordt ip een SN procedure verricht . Tc99 gelabeld eiwit ingespoten, uptake en afbeelding SN , peropertieve dubbel techniek door inspuiten patent blue periareolair 1cc . Blauw klier zichtbaar en kan verwijderd worden. Indien er reeds spreke is van N+ ziekte dan worden ip de oksleklieren verwijderd. Okselklierdissectie. Levl I/II en mediale okseltop. Lymfoedeem, vermindere schouderfunctie, sensibiliteiststoornissen .

OSNA procedure One Step Nucleic Acid amplication uniek Zuyderland uitslag peroperatief optie 1 operatie ipv 2 bij OKD speciale apparatuur (PA) en logistiek kosten Bepaling binnen 40 min of er uitzaaiingen zijn in de lymfklieren. Peroperatief. Voordelen en nadelen.

beperken okselbehandeling achterwege laten Sn procedure (laag risico) achterwege laten okselklierdissectie bij + SN procedures bij MST In het kader van beperking van SN procedure of OKD ligt het feit al gunstige prognose, uitslagen geen impact mbt verandering aanvullend beleid en voorkomen complicaties van deze ingreep. Vroeger standaard OKD, naar SN procedure en OKD na N+, nu alleen SN of zelfs achterwege laten SN procedure. En alleen OKD op indicatie. Nog allen in Studie verband. Muv N+ bij SN in borstsparende ingrepen waarbij levl I en II so wie so mee bestraald worden. Sinds introductie Jodiumzaadjes besatat mogelijkheid om ook in de lymfklier I125 te plaatsen. Deze kan dan na NAC worden opgezocht en worden bekeken en afh resultaat kan een OKD achterwege blijven. Mari klier-= I 125 klier. Risas I125 en SN procedure. Zoo11 studie. Sentina en FNAC studei in NAC studies Mari klier procedure of RISAS bij N+ in neoadjuvante setting

aanvullende behandeling Doel : risico reductie op terugkeer van ziekte systeemtherapie: hormonale therapie , chemotherapie, doelgerichte therapie locoregionaal: radiotherapie vaststellen beleid MDO postoperatief informatie en keus patiente iom behandelaar Een groot deel van de patienten komt in aanmerking voor aanvullende therapie. Doel is verminderen kans op terug keer van ziekte. Opties mogelijkheden.

hormonale therapie remming van de productie of werking van oestrogeen bij pre- en postmenopauzale vrouwen met borstkanker Bij premenopauzale pten, st na CT, met herstel ovariele functie (testen) advies ovariele suppressie naast tamoxifen middelsLHRH anatagonist (lucrin injectie) levert een beter prognose. Advies niet zwanger te worden binnen 2 jaar. Tav jonge pten en CT optie embryo of eicel preservatie. Hoge uitzondering mogelijkheid van ovariumweefsel invriezen Postmenopauzaal 2.5-2.5 jaar Tamoxifen-aromatase remmers. Oudere monotherapie.

chemotherapie werking door celdoding/beschadiging/verstoring celdeling combinatie therapie effect verhoging alleen bij klinisch hoog/intermediate risico (< 88% BCS 10 jaar) : klinisch risico afh groot, graad, receptoren status,lymfklier,lftijd klinische tools adjuvans on line en Predict (ki67) rol in adjuvante en neoadjuvante setting Bij premenopauzale pten, st na CT, met herstel ovariele functie (testen) advies ovariele suppressie naast tamoxifen middels Optie bewaren fertiliteit MUMC fertiliteitspoli. Werking chemotherapie

keus NAC traject (upfront) Indicatie voor chemotherapie moet vast staan doel: regressie met (complete) respons (down staging) monitoring werking chemo/immunotherapie verbeterde overleving beperking chirurgie (sparend) bij hoog risico pten : triple negatieve tumor Her2Neu+ tumoren > 2 cm >2cm, grIII, N+ NAC chemo 15-20%. Optie hormonaal upfront . Evaluatie halverwege. Continueren therapie . Gevolgd door chirurgisch behandeling.

genexpressie profielen mammaprint (70 genen) of oncotypeDX (21 genen) bij intermediate risk De oncotypeDX: TailorX studie 2018. Inzetten mammaprint heeft vooral als doel inzetten bij twijfel of chemotherapie aanvullende waarde heeft in beperking terugkeer van ziekte. In de MINDACT studie blijkt dat in twijfel gevallen bij intermediate risk patienten geen chemotherapie nodig hebben en een dezelfde prognose hebben Mindact studie : minder chemotherapie

immunotherapie 15 % borstkanker pten met Her2Neu overexpressie <40 jr 24% en >70 j 9% meer slecht gedifferentieerd door deze overexpressie blijven cellen delen doelgerichte therapie obv eiwitblokkade *trastuzumab=herceptin *pertuzumab =perjeta combinatie therapie met chemotherapie als adjuvans,neo-adjuvans, palliatieve behandeling Immunotherpaie wordt meestal in combinatie gegeven met chemotherapie ivm verschillende aangrijpingsmechanismen en hoger effect op verlagen LR en DFS

bestraling bij borstkanker doel : preventie locaal recidief /locoregionale controle indicaties: borstsparende ingreep : RT mamma / RT axilla level I/II Na ablatio en hoog risico ( o.a. grIII/40jaar/triple negatief/T3N1/ N 2) Waarom bestraling: LR controle Wanneer bij borstsparende ingrepen maam en evt icm level I/II. Na ampuatie op indicatie zoals genoemd. Nadelen / bijwerkingen

uitwendige bestraling bij borstkanker bijwerkingen: huidverbranding/hyperpigmentatie/fibrose/ Oedeem/hart/longschade introductie nieuwe bestralings technieken ter preventie schade Nadelen bijwerkingen ondanks reductie aantal malen bestraling Meer targit volume en minder schade aan omliggende omgeving Ablative en PABI RT RT-6weken-OK MRI geleid Low risk goede pCR Utrecht/Avl protocl in studie verband reeds 15 pten waarbij 10 pCR bereikt is. Meer targit volume, minder volume bestraals en dus minder bijwerking. Meeste recidieven in tumor bed of direct omgeving partiele borst bestraling (IRMA) breath holding techniek preoperatieve RT (ablative/PABI studie)

geen bestraling bij laag risico patienten achterwege laten bestraling bij DCIS gr I in de LORD trial achterwege laten bestraling bij DCIS gr II achterwege laten bestraling bij de oudere patienten TOP 1 studie

Lord trial De LORD-trial wil aantonen dat regelmatige controle even veilig is als de intensieve standaardbehandeling voor laaggradig DCIS, dat wil zeggen DCIS waarbij de afwijkende cellen slechts zeer langzaam tot vrijwel niet delen en vrijwel nooit leiden tot een levensbedreigende borstkanker. achterwege laten bestraling RT bij DCIS gr I keus: standaard behandeling lumpectomie met of zonder bestraling versus follow jaarlijks (surveillance)

TOP 1 studie Tailored treatment in Older Patients Ouder pte >=70 jr en borstsparende ingreep laag risico pten ( LR 1.2 % 5 jaar ) : Gr I en 1-2 cm Gr II en < 1cm N0 of N1mi ER+ en Her2Neu- Oudere pten: geriatris assesments-adating treatment-shared dicision making

I.O.R.T. bestraling : intraoperatief Catharina ZH minder huidtoxiteit targit volume a vue, locale hoge dosis met geringe indringdiepte en goede afscherming mogelijk waardoor minder overall toxiciteit ( hart/long) langer Ok tijd (90 min) patienten selectie: > 50jr, N0/Nimi, grI/II, <2cm,ER+ en/of PR+ en Her2Neu -, IDC , alleen DCIS beperkt in het biopt , excisie marge radicaal LR 2.2 % in 5 jaar Gestart in Milaan/Veronesi Catharina 2012 ,Mebetron, 1.5 uur, DV Bepaling marge preOK 21 Gy, LR 2.2 % echter bij failures ablatief Harness et al, Ann surgery oncol, 2018,25(1), 137-147. Geschikt juist bij pacemakers, borstprothesen, nadeel bij kleine mammae, lateraal gelegen tumoren, post OK lijkt meer zwelling en mgl meer vetnecrose.

bestraling radioactieve zaadjes ERASMUS ZH permanent breast seed implants (Pd103) eenmalig 60-80 zaadjes (6-8 wkn) echo/CT geleid geplaatst Laag risco pten minder beschadiging oa long/hart beperkte huidschade muv teleangectasieën lage locaal recidief kans maar lange termijn resultaten nog onbekend Sinds sept 2017, effect van zaadjes 3 maanden, 90 GY, plaatsing 6-8 weken postOk CI seroom OK holte . Op OK, locale verdoving, 1 uur, 20% teleangiectasieën ( gebruik spacer hylauronzuur) Tm 3 cm en marge DCSI > 2 mm

samenvatting vogelvlucht uitleg behandeling mammacarcinomen meerdere mogelijkheden, afstemming op de individuele patient enkele nieuwe ontwikkelingen op het gebied van chirurgie , systeemtherapie en radiotherapie deze ontwikkelingen vooral beperkingen van behandeling of bijwerkingen bij mn laag risico pten: do no further harm

vragen?

erfelijke borst tumoren BRCA gen 1 en gen 2 (60-80%) PALB2 - CHEK2 gen ( C11oo del homo-heterozygoot) relatie met hoger kans op borstkanker alleen BRCA 1/2 ovariumkanker ( 35%-20%) screening klinisch genetica: DNA first www.brca.nl. Optie DNA first ( 2-3 weken) Screening klinisch genetica, < 31 jaar bij dragerschap LeFraumeni, Impact + test: keus chirurgie,chemotherapie, famile en toekomst, FU. Screening bij <40jr, bilateraal en < 50 jaar, TNBC<60jr, man met bortskanker, icm eierstokkanker, <50 jaar en een 1stergr <50 jr, borstkanker en twee 1ste of 2de gr met borstkanker 1 <50 j, borstkanker <50 j en een 1ste of 2de gr <60 jr met prostaatkanker