De transvaginale benadering De laparoscopische toegangsweg De transvaginale benadering Patrick Puttemans Stephan Gordts Rudi Campo

Terminologie THL = Transvaginale Hydro Laparoscopie TVE = Trans Vaginale Endoscopie Bimanueel vaginaal onderzoek Vaginale echografie Hysteroscopie Contrast sonografie (SIS) Transvaginale hydrolaparoscopie Salpingoscopie Methyleenblauwtest

De transvaginale benadering Waarom ? Wat ? Hoe ? Waar ? Wanneer ? Complicatierisico en –incidentie ? Training ? N.O.T.E.S. ?

De transvaginale benadering Waarom ? Wat ? Hoe ? Waar ? Wanneer ? Complicatierisico en –incidentie ? Training ? N.O.T.E.S. ?

Waarom ? endoscopische fertiliteitsexploratie klassieke laparoscopie = gouden standaard invasieve procedure/algemene narcose artificiële omgeving ~ CO² pneu/hoge druk opname en werkonbekwaamheid potentieel majeure risico’s en morbiditeit 60-65 % zal negatief zijn hoge drempel en frequent uitstel

Idealiter uitgevoerd bij start exploratie na 9-12 m kw is mininaal invasief en hoogst accuraat is kort van duur, via ‘one day’ of ‘one stop’ heeft nauwelijks weerslag op activiteit vrouw levert accurate, bruikbare en betrouwbare informatie op met betrekking tot de reproductieve status en toekomst van de patiënte, in een vroeg stadium van de exploratie, en geeft van bij de start de juiste richting aan van de te volgen behandeling

De transvaginale benadering Waarom ? Wat ? Hoe ? Waar ? Wanneer ? Complicatierisico en –incidentie ? Training ? N.O.T.E.S. ?

Wat is een THL? een endoscopische exploratie van het klein bekken van de vrouw via de vagina doorheen de achterste schedefornix tot in de Douglasholte een endoscopische exploratie van de pelvische organen onder water

Bevindingen 15-18 % endometriose 4-5 % PID sekwellen 10 % PCO 85 % peritoneaal 15 % ovarieel endometrioma 4-5 % PID sekwellen 90 % tubo-ovariële adhesies < 5 % hydrosalpinx 10 % PCO Rest is normaal

De transvaginale benadering Waarom ? Wat ? Hoe ? Waar ? Wanneer ? Complicatierisico en –incidentie ? Training ? N.O.T.E.S. ?

De afmetingen punctienaald met springveer dilatatieschacht 'preset' op 10, 15, 20, 25 mm; lengte 30 cm; Ø 1,5 mm dilatatieschacht lengte 30 cm; Ø 3,8 mm trocarschacht lengte 20 cm; Ø 4,4 mm Hopkins II rigide telescoop lenshoek 30°; lengte 30 cm; Ø 2,9 mm

De transvaginale benadering Waarom ? Wat ? Hoe ? Waar ? Wanneer ? Complicatierisico en –incidentie ? Training ? N.O.T.E.S. ?

Patient in lithotomie houding, tot op de boord van de tafel Ringer lactaat als distentie medium: Hydro-flotatie Geen manipulatie van de reproductieve organen nodig/mogelijk

De wereld op zijn kop Omgekeerde topografie Zeer dicht bij al de organen (enkele mm tot cm) Rechtstreekse toegang tot fossa ovarica Zonder bijkomende manipulatie Systematiek in exploratie noodzakelijk Via achterzijde uterus naar ovarieel ligament Rondom ovarium tot in fossa Tubo-ovariële verhoudingen, paviljoen, fimbriae Salpingoscopie en methyleenblauwtest Douglasholte en sacro-uteriene banden Vesico-uteriene ruimte is onbereikbaar

De transvaginale benadering Waarom ? Wat ? Hoe ? Waar ? Wanneer ? Complicatierisico en –incidentie ? Training ? N.O.T.E.S. ?

Indicaties onvruchtbare patiënten zonder duidelijke pathologie bij KO en vaginale echografie follow-up na medische of heelkundige behandeling, bv. van endometriose (exploratie tubo-ovariële fysiologie) (bewuste pijn mapping (CPPWOP)) bipolaire kapseldrilling bij PCOS behandeling van de endometriomata < 20 mm

Contra-indicaties acute PID een in retroversie gefixeerde baarmoeder voelbare knobbels rectovaginale endometriose in de Douglas gefixeerde ovaria voorgeschiedenis pelvische heelkunde (voorgeschiedenis abdominale heelkunde) (extreem overgewicht) (nauwe schede)

De transvaginale benadering Waarom ? Wat ? Hoe ? Waar ? Wanneer ? Complicatierisico en –incidentie ? Training ? N.O.T.E.S. ?

Verwikkelingen Falen v/d techniek “er niet in geraken” 2% (8%) Darmperforatie Diagnostische THL 0,3% (1,3%) Operatieve THL 0,1 % Majeure bloeding Operatieve THL 0,02 % Informed consent conventionele laparoscopie ! Er is een duidelijke leerkurve ! Steeds laparoscopiemateriaal in de zaal !

__________________________________________________ # Proc. Bowel injury (TVE) Bowel injury (FSc) Total ----------------------------------------------------------------------------------- 1- 50 11 / 860 (1.3%) 7 / 468 (1.5%) 18 / 1328 (1.35%)   (p = 0.02) (p = 0.002) (p = 0.0002) >50 4 / 1266 (0.3%) 2 / 1073 (0.2%) 6 / 2339 (0.25%) All 15 / 2126 (0.7%) 9 / 1541 (0.6%) 24 / 3667 (0.65%) __________________________________________________

Transabdominal* Transvaginal (TVE) * ISGE Survey (Brosens & Gordon, Gyn. Endosc. 2001;10:141) ________________________________________________ Procedures 23.540 2.126 Nº injuries 45 15 Prevalence 0.17% 0.70% Surgical repair 35 / 45 (78%) 1 / 15 (7%)  Delayed diagnosis 7 / 45 (16%) 0 / 15 Mortality 2 / 7 (29%) 0

De transvaginale benadering Waarom ? Wat ? Hoe ? Waar ? Wanneer ? Complicatierisico en –incidentie ? Training ? N.O.T.E.S. ?

De transvaginale benadering Waarom ? Wat ? Hoe ? Waar ? Wanneer ? Complicatierisico en –incidentie ? Training ? N.O.T.E.S. ?

Natural orifice translumenal endoscopic surgery (N.O.T.E.S.) Behandeling van peritoneale endometriose en kleine endometriomata < 20 mm diameter THL ontdekt ook de erg kleine endometriomata van > 10-12 mm die vaak door de TVS gemist worden THL is niet geschikt voor de aanpak van de grotere endometriomata (> 20 mm) omdat een efficiënte aspiratie van het chocolade vocht, vaak viskeus ++, vooralsnog ontbreekt

diameter (cm) radius (cm) volume (cm³) 1 0,5 0,52 2 4,18 3 1,5 14,13 4 33,49

Natural orifice translumenal endoscopic surgery (N.O.T.E.S.) Bipolaire drilling van beide ovariële kapsels bij clomifeenresistente PCOS patiënten met in een pilootstudie (FS) dezelfde resultaten als via conventionele laparoscopie

5 Fr bipolaire naald naald lengte 8 mm naald  0.2 mm

Fertility & Embryology Leuven Institute for Fertility & Embryology Stephan Gordts Rudi Campo Patrick Puttemans Sylvie Gordts Marion Valkenburg Caroline Van Turnhout Ivo Brosens