De therapeutische hysteroscopie Steven Weyers Vrouwenkliniek UZ Gent

Indicaties Myomectomie Poliepectomie Endometriumablatie Septum resektie Synechiolysis Resectie placentarest

Indicaties voor hysteroscopische myomectomie Bloedingsstoornissen (menorragie, metrorragie, onregelmatig bloedverlies, postmenopauzaal bloedverlies, bloedverlies onder HST, …) Pijn (chronische pijn, dysmenorroe) Reproductieve stoornissen (infertiliteit, herhaald miskraam, vroeggeboorte) This slide illustrates various indications for hysteroscopic myomectomy.

Indicaties voor hysteroscopische poliepresektie Bloedingsstoornissen (menorragie, metrorragie, onregelmatig bloedverlies, postmenopauzaal bloedverlies, bloedverlies onder HST, …) Reproductieve stoornissen (infertiliteit, herhaald miskraam) Here, we summarize indications for hysteroscopic polypectomy.

Indicatie voor endometriumablatie Menorragie (eventueel gepaard met metrorragie)

Hysteroscopisch materiaal (Semi-)rigiede hysteroscoop Optiek van 2 - 4 mm & lengte 35 cm Koude lichtbron Rod lens systeem The modern panoramic hysteroscope ranges in diameter from 2-4 mm. Built according to the Hopkins system, a stainless steel barrel houses a series of lenses including a group of distal objective lenses, a series of glass rods of high optical quality that are separated by air lenses, and a proximal set of lenses that prepares the image for final viewing. As with the modern laparoscope, the optical field is illuminated using cold light that is delivered via a circumferential fiber bundle system emanating from the proximal fiber cable post. 6

Hysteroscopisch materiaal Optische karakteristieken van de hysteroscoop Focus op oneindig Vergroting omgekeerd evenredig met afstand tot object Monoculair : beperkte diepteperceptie Panoramisch zicht van 60 - 90o The monocular optical system of the modern panoramic hysteroscope is without depth perception and remains focused at infinity; bringing the telescope closer or farther from the object to be viewed magnifies or reduces the image. Magnification is inversely related to the distance of the objective lens to the operative site. The transmitted image represents the summation of the degree of field of view allowed by the outer objective lens and the angle of this lens to the central axis of the telescope. Modern hysteroscopes provide a 60-90o outer field of view. This view is wider in gaseous than liquid media because of the lower refractive index. 7

Hysteroscopisch materiaal Optische karakteristieken van hysteroscoop Uiteindelijk gezichtsveld is het resultaat van Breedte van gezichtsveld van buitenste lens (60-90°) Hoek van die lens ten opzichte van de axis (0-30°) Centered lens = 0o Offset (fore-oblique) =12º, 25º, or 30º Hoe groter de hoek hoe meer licht verloren gaat Richting van gezichtveld steeds recht tegenover aansluiting lichtkabel If the outer lens is centered along the axis of the telescope it is referred to as 0o. Rotating a 0o lens over 360o does not change the image. Alternatively, the distal outer lens may be offset (fore-oblique) to the axis of the telescope at 12o, 25o, or 30o, providing a significantly expanded field of view when the lens is rotated. Larger angles of view proportionally sacrifice image illumination. Customarily, the direction of the fore-oblique angle of view is always opposite the axis of the fiber cable post. 8

Hysteroscopisch materiaal Conventionele single-flow hysteroscoop 1 ingang voor distentiemedium, eventueel ook één voor materiaal (7 French=2mm) Diameter van buitenste schacht 3–5 mm Enkel voor diagnostisch of beperkt operatief werk (biopt, beperkte adhesies) Laat geen flushing toe van de caviteit Geïnfundeerde vloeistof wordt geklaard door lekkage via cervicaal kanaal en tubae en door intravasatie Uniquely fashioned by each manufacturer, the conventional hysteroscopic sheath attaches to a matched 3-4 mm telescope and may include up to 3 ports with stopcocks for the passage of hysteroscopic instruments and the instillation of distention media. Ranging 4-5 mm in outer diameter, simple diagnostic sheaths usually have one port for distention media and are fashioned to tightly accommodate a telescope. Originally designed to utilize carbon dioxide as a distention medium, the narrow interface between the sheath and telescope makes instillation of liquid media difficult. Newer diagnostic sheaths ably accommodate liquid media by virtue of independent inflow and outflow tracts for so-called continuous flow. Operative sheaths range in outer diameter of 7-8 mm due to the additional volume required to accommodate the addition of one or more operative instruments. The conventional single-flow hysteroscopic sheath is outfitted with two oppositely positioned stopcocks that open to the same channel, permitting instillation of media from either side. This sheath is fundamentally a single channel system, where distention medium and operative instruments share a common route in and out of the uterus. Since active flushing of the uterine cavity is not possible with this kind of system, clearing of the operative field only occurs secondary to passive leakage of the distention medium around the sheath at the cervical junction and by the small addition of trans-tubal leakage. Furthermore, this sheath has the disadvantages of making it difficult to accurately direct operative instruments to a specific location within the uterine cavity. Since clarity of the operative field is paramount for the safe performance of hysteroscopic surgery, this type of sheath is not appropriate for operative cases where bleeding, tissue fragments, or thermal debris would be significantly encountered. 9

Hysteroscopisch materiaal Continuous-flow operatieve hysteroscoop Dubbele schacht (in- en outflow) 1 tot 2 ingangen voor instrumenten Onafhankelijke in- en outflow kanalen In door binnenste schacht Uit door buitenste schacht Mogelijkheid tot aktief flushen van de caviteit The continuous flow operative hysteroscopic sheath was invented to overcome the inherent deficiencies of single-channel sheaths. This sheath has two separate channels fitted with stopcocks that independently serve to instill and remove distention media; the inner sheath carries distention medium to the uterine cavity, and a fitted outer sheath evacuates this medium by gravity or intermittent suction via a set of perforations along its distal margin. This allows for continuous flushing and rinsing of the uterine cavity, enabling a clear view of the operative field during all phases of an operative procedure. Equipped with a 3 mm operating channel, the design allows instruments to be accurately placed anywhere within the uterine cavity. More contemporary assemblies are outfitted with intake and outflow ports that swivel and allow the medium to be instilled equally from either side while minimizing the risk of obstructing or dislodging the inflow tubing. Recently, the continuous flow design has been incorporated into simple diagnostic sheaths of larger dimension. 10

Hysteroscopisch materiaal Klassieke operatieve instrumenten Meestal semirigiede Vanaf 7 F (2 mm) in diameter en 35 cm in lengte Schaar Knabbeltang Biopsietang (Aspiratiecanulle) Due to their likeness to classic surgical instruments, adequate construction, flexibility, and durability, semirigid operative hysteroscopic instruments are preferable for operative hysteroscopic surgery. Classic configurations include scissors, biopsy forceps, and tissue graspers. A 2-3 mm disposable aspirating cannula can be useful for removing visually obstructive clots and tissue debris. 11

Hysteroscopisch materiaal De resectocoop Continuous flow 3 - 4 mm telescoop Buitenste diameter 7-8 mm Werkelement Elektrode en aansluiting elektrocoagulatie Passief (in rust is werkelement in schacht, trekken om werkelement naar buiten te brengen en loslaten om te reseceren) of aktief (in rust is werkelement uit schacht, trekken om te reseceren) systeem The contemporary gynecologic resectoscope is a modified urologic resectoscope with a shorter, blunter insulating beak at its distal end. It ranges in outer diameter from 24-28 F (9.5 mm), and 30-35 cm in length, and has a working distance of 18-19.5 cm. The resectoscope consists of a panoramic rigid hysteroscope, a working element, an inner sheath, and an outer sheath. The electrodes and the power cord from the electrosurgical device attach to the working element, which contains a built-in, finger-controlled, passive spring system that moves the electrode forward and backward. In the resting position, the electrode is inside the sheath. It advances past the outside sheath against the resistance of the spring, and then returns to its neutral position by the recoil force. Slightly angled away from the distal optic, the electrode extends 3-4 cm within the visual field. 12

Distentie Doel van distentiemedium: Noodzakelijke druk~MAP (100 mmHg) Van uteriene caviteit reële ruimte maken Myometriale druk moet worden overwonnen Voldoende druk creëren om bloeding te voorkomen Maximale visualisatie met minimale intravasatie! Noodzakelijke druk~MAP (100 mmHg) Intra-uteriene druk wordt beïnvloed door zowel in- als outflow! The purpose of uterine distention media is to create a cavity by overcoming myometrial resistance with sufficient pressure to prevent bleeding. 13

Distentie Factoren die inflow beïnvloeden: Inflowkanaal (diameter, obstructie) Inflowdruk (pomp) Viscositeit vloeistof Factoren die outflow beïnvloeden: Outflowkanaal (diameter, obstructie) Lekkage (cervix, transtubair) Intravasatie The purpose of uterine distention media is to create a cavity by overcoming myometrial resistance with sufficient pressure to prevent bleeding. 14

Distentie B METEN=WETEN: deficiet (hoeveel in patiënte?) moet steeds gekend zijn >Gebruik pompsysteem (IN) en weegschaal (UIT): continue monitoring (C=B-A) <Meet na elke gebruikte zak de teruggekeerde hoeveelheid -650 ml pump C The purpose of uterine distention media is to create a cavity by overcoming myometrial resistance with sufficient pressure to prevent bleeding. A 15

16

Distentie Als intra-uteriene druk onvoldoende is: ↑ druk van de pomp (max. 150 mmHg) Outflowkanaal deels of volledig toezetten Als nog steeds onvoldoende distentie: Lekkage cervix? (pozzi-tang) Lekkage tubings of obstructie tubings/inflow Significante intravasatie (controleer deficiet!) Uterusperforatie! The purpose of uterine distention media is to create a cavity by overcoming myometrial resistance with sufficient pressure to prevent bleeding. 17

Distentie Factoren die intravasatie beïnvloeden: Inflowdruk Duur van de ingreep Ingrepen waarbij grote bloedvaten geopend worden: (Grote) myomata (>intramuraal) Uitgebreide adhesiolysis/metroplastie (Te) diepe endometriumresektie Partiële perforatie The purpose of uterine distention media is to create a cavity by overcoming myometrial resistance with sufficient pressure to prevent bleeding. 18

Hysteroscopisch materiaal Monopolaire luselektrode: Kan enkel in elektrolietvrije spoelvloeistof Stroom keert terug naar patiëntenplaat Fijne draad zorgt voor hoge stroomdensiteit Electroresektie=two-step proces: Activatie van elektrode vóór weefselcontact= creëren van een steam-pocket Te snelle beweging van de electrode doet steam-pocket teniet en maakt snijden inefficient

Hysteroscopisch materiaal Bipolaire luselektrode: Maakt resectie in elektrolietomgeving mogelijk>NaCl Stroom keert terug naar het passieve gedeelte van de elektrode zelf

Hysteroscopisch materiaal Klassiek monopolair Loop 45 - 90o hoek Bal Barrel Puntje Bipolair Loop 90° hoek Bal Puntje There are three basic designs of monopolar resectoscopic electrodes, each attaching proximally to the working element and distally to the overlying telescope. They are angulated up to 15o away from the optic to remain in the field of view during the operation. The conventional monopolar cutting loop ranges 8-9 mm in diameter and is angled 45-90o. Cutting loops are primarily used to shave or remove submucous myomas and endometrial polyps, or to resect the endo-myometrium. Monopolar desiccation electrodes with ball, barrel, or ellipsoid configurations have substantially larger surface areas and are typically utilized to perform endometrial ablation and focal hemostasis. 21

Distentie Keuze van distentiemedium hangt af van: Type chirurgie: Conventioneel (schaartje, tangetje) vs Elektrochirurgie (mono/bipolair) Monopolair: elektrolietvrije (niet geleidende) oplossing 3% Sorbitol: gemetaboliseerd tot fructose en glucose Cave: hyperglycemie, hyponatriemie, vochtoverbelasting 1.5% Glycine: gemetaboliseerd tot amonium, ureum en oxalaat Cave: hyperamoniemie (blindheid), hyponatriemie, vochtoverbelasting 5% Mannitol: slechts beperkte metabolisatie (~5%) Cave: vochtoverbelasting, <hyponatriemie The purpose of uterine distention media is to create a cavity by overcoming myometrial resistance with sufficient pressure to prevent bleeding. 22

Distentie Preventie hyponatriemie en vochtoverbelasting door: Druk zo laag mogelijk (<100 mmHg) Continue monitoring deficiet en stop bij verlies 1000ml Korte operatieduur/snel werken: eventueel ingreep in 2 tijden The purpose of uterine distention media is to create a cavity by overcoming myometrial resistance with sufficient pressure to prevent bleeding. 23

Distentie Monopolair: beperk intravasatie! Hyponatriemie al mogelijk vanaf intravasatie van 1000 ml! Bipolair: elektroliethoudende oplossing NaCl 0,9%: metabool inert Cave: vochtoverbelasting (linker hartfalen, longoedeem) Geen maximaal toegelaten verlies gekend, zeker veiliger! The purpose of uterine distention media is to create a cavity by overcoming myometrial resistance with sufficient pressure to prevent bleeding. 24

Distentie Preventie van hyponatriemie: Bij overdreven intravasatie (>1500 ml) start diureticum (Lasix®) (blaassonde) Controleer (en corrigeer) elektrolieten Behandeling symptomatische hyponatriemie Beperk vochtinname Geef zuurstof Bij Na <120mmol/L: Opname op IZ Corrigeer traag a rato van 1-2meq/l/u tot 130mmol/L The purpose of uterine distention media is to create a cavity by overcoming myometrial resistance with sufficient pressure to prevent bleeding. 25

Hysteroscopisch materiaal Lichtbronnen Tungsten Oranje-getint licht Inadequaat voor video-opnames Halogeen Voldoende voor visualisatie, echter rode tint Minder geschikt voor video-opnames Xenon 6000oK = daglicht Ideaal voor video-opnames Modern endoscopic light sources accomplish bright and accurate imaging by having a very high color temperature (degrees Kelvin, oK) which emits more high frequency wavelengths (blue). The spectral emission of light as it loses heat (at lower oK) shifts from blue to red, causing the image to appear with a reddish tinge. Older generation light sources utilize 150-250 Watt tungsten/iodine vapor or halogen-quartz incandescent lamps, which produce minimal blue light and are basically inadequate for photo or video imaging. A 150- to 300-W mercury halide or 300-W xenon vapor arc lamp provide outstanding illumination because of their high content of blue spectral light. Although the light is extremely hot at its source, most of the heat will be dissipated along the length of the light cable. Nevertheless, a significant amount of heat may still be generated at the end of the light cable sufficient to cause thermal injury to the patient or burn paper drapes or clothing with prolonged direct contact. The best system should be equipped to handle fiber cable light cords from a variety of manufacturers and with a continuously adjustable delivery system to supply variable light intensities. 26

Myomectomie Wanneer opereren? Wanneer hysteroscopisch? Leeftijd (periMP?) Ernst bloedverlies (anemie?) Grootte en aantal myomen Diepte in myometrium Adenomyosis Ernst van de geassocieerde klachten Wanneer hysteroscopisch? Aantal myomen Grootte Ligging

Myomectomie Wanneer hormonaal voorbehandelen? Beoogde effecten van hormonale voorbehandeling: Dun endometrium Verminderen vascularisatie endometrium/myoom Verminderen peroperatoir bloedverlies Verminderen intravasatie Verminderen volume myoom Zichtbaarheid peroperatief verbeteren Verkorten operatieduur Corrigeren anemie preoperatief

Myomectomie Concreet ivm hormonale voorbehandeling: Best steeds op dun endometrium: Ingreep plannen postmenstrueel of Patiënte kortdurend op pil of progestativum zetten Wanneer GnRH-analogen gebruiken? Metrorragie/continue bloedverlies (zichtbaarheid!) (ev.cont. prog.) Myomen >3 cm Echter: klievingsvlak wordt vaak minder duidelijk, uitpellen van myoom moeilijker!

Myomectomie Pre-operatieve exploratie: Echo (±SIS) MRI Ambulante hysteroscopie (operatieplanning en informed consent): Ligging Grootte Diepte Vorm

Myomectomie Classificatie submuceuze myomen: Type 0: Geen intramurale extensie Type 1: <50% Type 2: >50%

IDEAAL MYOMA VOOR HYSTEROSCOPISCHE RESEKTIE Myomectomie IDEAAL MYOMA VOOR HYSTEROSCOPISCHE RESEKTIE Type 0/1 en < 4 cm The most ideal myoma for hysteroscopic removal is less than 4 cm in largest diameter and rests completely within the uterine cavity.

Myomectomie Technische overwegingen: Aktiveer electrode alvorens contact te maken Cave inversie van het onderliggende myometrium> perforatie Bij diepliggende myomen: wanneer ± 50% gereseceerd regelmatig inflow toezetten>myometrium contraheert >myoom wordt geëxpulseerd (hydromassage) Beëindig resectie wanneer kapsel wordt bereikt (cave GnRH-analogen): Myoom: wit, stevig, mobiel Myometrium: rozer, weker, gefixeerd Tip: eens >helft myoom verwijderd stomp klievingsvlak identificeren

Myomectomie: techniek

Myomectomie Cave variabele dikte uteriene wanden! Arteria Uterina!

Myomectomie Indien uterusperforatie>ingreep beëindigen Risico op infektie ↑ Risico op intravasatie ↑ Steeds profylactisch AB Indien perforatie met geaktiveerde elektrode: Diagnostische laparoscopie ter exclusie darmletsels

Myomectomie Verwijderen weefselfragmenten: Aantal inserties trachten beperken: Risico op luchtembool Na verwijderen hysteroscoop steeds tijdelijk slechtere visualisatie Technieken: Stompe curette Forceps zuigcurette (obstructie zuigslang!) Tussen luselektrode en optiek klemmen

Myomectomie Contra-indicaties voor hysteroscopische approach Absoluut: Volledig intramuraal myoom Myoom ter hoogte van litteken in uterus op serosale zijde Relatief: Myoom >4 cm en >50% intramuraal, pte zeker counselen omtrent ingreep in 2 tijden 2 tegenovergestelde myomen (Voor- én achterwand)>indien toch ingreep best 3-tal maanden hooggedoseerde oestrogenen

Emanuel MH et al. Obstet Gynecol. 1999; 93:743-748. Myomectomie Resultaten hysteroscopische resectie ~ diepte extensie myometrium Emanuel MH et al. Obstet Gynecol. 1999; 93:743-748.

Poliepresektie Wanneer opereren? Technische overwegingen: ~ernst klachten Infertiliteit Twijfel benigne/maligne Technische overwegingen: Gesteelde poliepen kunnen soms afgedraaid worden met polieptang na lokalisatie dmv hysteroscopie cave: schade normaal endometrium (fertiliteitspatiënten) onvolledige resectie>steeds hysteroscopische controle Breed gesteelde poliepen beter hysteroscopische resektie Techniek idem myomen Minder risico op vochtoverbelasting

Endometriumablatie Efficiente behandeling van menorragie in afwezigheid van myomen/adenomyosis Pre-operatieve hysteroscopie, uitstrijkje, TVS en endometriumbiopsie Informed consent (risico’s, succesrate, …) Zwangerschap nadien beschreven, dus contraceptie nadien blijft nodig (TL?) Bij HST blijft associatie met progestativa nodig Preoperatieve voorbereiding (GnRH, progestativa, combinatiepil) vs vroeg in cyclus Endometriumablatie is een zeer efficiente techniek voor de behandeling van dysfunctioneel bloedverlies in afwezigheid van submucosale of intramurale myomen en adenomyosis. Uiteraard kan de diagnose van adenomyosis niet steeds voordien worden gesteld. Als standaard pre-operatieve onderzoeken lijkt naast een transvaginale echografie en een uitstrijkje toch ook een endometriumbiopsie en diagnostische hysteroscopie nodig voor exclusie van (pre-)maligne lestels. Van groot belang bij deze ingreep is de informatie naar de patiënte toe : aangezien het een ingreep is met bepaalde risico’s en de kans op succes geen 100% is het van belang patiënte hiervan op voorhand goed in te lichten. Er zijn intra-uteriene zwangerschappen beschreven na ablatio, zodat anticonceptie nadien nodig blijft. Sterilisatie in een zelfde tijd van de hysteroscopie is mogelijk. Verder zijn er ook zes gevallen van endometriumcarcinoom beschreven na ablatio, zodat bij vrouwen bij wie later HST wordt gestart steeds progestativa moeten worden geässocieerd. In de voorbereiding naar de ingreep toe moet het gebruik van GnRH-analogen of progestativa worden overwogen om het endometrium te verdunnen en aldus de duur van de ingreep te verkorten en het resultaat te verbeteren : bij een dun endometrium zal de resektie vollediger zijn en zal er ook minder vochtresorptie geschieden. Dezelfde situatie doet zich voor rond dag 6 van de cyclus doch om praktische redenen verdient medicamenteuse voorbehandeling toch meestal de voorkeur.

Endometriumablatie Hysteroscopisch: Niet-hysteroscopisch: Hysteroscopische resektie (TCRE): gouden standaard, grote reeksen Vaporisatie-elektrode (Bipolair) Rollerball elektrocoagulatie (RBE) Laserablatie Niet-hysteroscopisch: Ballonablatie Elektrode-ablatie Laserablatie Deze technieken worden hier niet besproken

TCRE Technische overwegingen: Steeds op zo dun mogelijk endometrium>veilig volledige diepte van lus Markeren net voorbij ostium internum voor starten resektie In combinatie met rollerball voor fundus en rond ostia (cave dun myometrium) Endometrium plus tweetal mm van myometrium van achterwand naar voorwand Two-step: Elektrode activeren voor weefselcontact (steam-pocket) en trage bewegingen Stop als > 1000ml vochtdeficiet bij monopolaire resektie Chips verwijderen op einde of bij onvoldoende zicht Als gouden standaard geldt devolgende techniek : beginnen met rollerball coagulatie van de fundus en rond de ostia, vervolgens markeren van de caudale grens van de resektie 1 cm boven het ostium internum en dan resektie van het endometrium best te beginnen bij de achterwand omdat anders de gereseceerde stukken van de voorwand het zicht op de achterwand belemmeren. Bij een voorbereid endometrium kan het volledige endometrium plus een tweetal mm van het myometrium in één beweging worden verwijderd aangezien de meeste lussen een diepte van 4-5 mm hebben. Bij onvolledig gebruik van de diepte van de lus zal een tweede passage nodig zijn met toename van de operatieduur, de vochtabsorptie en ook toename van het risico op perforatie. De techniek van resektie wordt ook de two-step techniek genoemd : eerste moet de elektrode geactiveerd worden alvorens er weefselcontact is, dit om een soort stoomzakje te creëren en vervolgens moet in een trage vlotte beweging de elektrode worden teruggetrokken onder continu zicht. In principe moet worden vermeden dat de hysteroscoop meerder keren moet worden geïntroduceerd, dit om het risico op infektie en luchtembool te minimaliseren. Om die reden wordt best gewacht met de verwijdering van de gereseceerde stroken tot het einde van de ingreep of uiteraard tot het zicht wordt belemmerd. Verwijderen van de chips kan gebeuren door curettage, met een polieptang of met de lus van de elektrode zelf.

TCRE : techniek

TCRE Resultaten: O’Conner 1996 : Cooper 1997 : 525 vrouwen Gemiddelde follow-up 5 jaar 79-87% tevredenheid 85-100% verbetering van bloedingspatroon 26-40% amenorroe Bij dysmenorroe 71-80% verbetering 3% medicamenteuse behandeling 16% heringreep, 9% hysterectomie Beter dysfunctioneel BV, >45 jaar en kleine uteri Cooper 1997 : Tevredenheid groter dan bij medicamenteuse therapie (76 vs 27%) Zoals reeds gezegd is TCRE veruit het beste bestudeerd en is het eigenlijk ook de enige ablatietechniek waarover voldoende cijfers op lange termijn bestaan. Uit een studie van O’Conner en Magos gepubliceerd in the Lancet van 1996 blijkt dat de tevredenheid na een gemiddelde follow-up van 5 jaar bij 525 vrouwen die in aanmerking kwamen voor een hysterectomie 79-87 % was. 26-40% was in amenorroe, 85-100% had duidelijk verbetering van het bloedingspatroon. 71-80% van de vrouwen die ook klachten hadden van dysmenorroe waren nadien beter. 3% hadden nadien nood aan medicamenteuse behandeling en 16% ondergingen nadien een tweede ingreep, waaronder 9% een hysterectomie. De resultaten waren significant beter in de groep met dysfunctioneel bloedverlies vergeleken met de vrouwen met intramurale myomen, tevens waren de resulaten beter bij vrouwen ouder dan 45 jaar en met kleine uteri. Uit een andere studie, gepubliceerd door Cooper in 1997 in The British Journal, blijkt dat de tevredenheid significant groter is na TCRE vergeleken met medicamenteuse behandeling voor dysfunctioneel bloedverlies (76 vs 27%).

TCRE Complicaties: TCRE + (rollerball fundus) N=4291 TCRE N=3776 RBE MISTLETOE-studie (Overton 1997) : 16087 pten TCRE + (rollerball fundus) N=4291 TCRE N=3776 RBE N=650 Laser N=1793 > 2 liter 1,0 1,5 1,2 5,1 Perforatie 1,3 2,5 0,6 0,7 Bloeding 2,6 3,5 Totaal (%) 4,9 7,5 2,8 7,0 De MISTLETOE-studie evalueerde 16087 patiënten in het Verenigd Koningkrijk naar complicaties van TCRE, RBE en Laserablatie. Deze tabel geeft een overzicht van de drie voornaamste complicaties van hysteroscopische chirurgie met name vochtoverbelasting, uterusperforatie met eventuele laceratie aan darm of blaas en overmatig bloedverlies en dit voor de verschillende hysteroscopische technieken. Heringreep of combinatie met een myoomresektie in eenzelfde tijd doet het risico op complicaties sterk toenemen. In combinatie met myomectomie bedroeg de complicatierate van de gemodifieerde TCRE 15% versus 4,9% in de ganse groep. Verder werd er in 8 % van de heringrepen geperforeerd versus 1,3% in de ganse groep. Bij 1% van de patiënten was er absorptie van meer dan 2 liter vocht. Wanneer we de verschillende technieken vergelijken blijkt RBE het minste complicaties te geven, wat logisch is, maar is de complicatieratio bij de gemodifieerde TCRE ook zeer redelijk. MISTLETOE : Minimal Invasive Surgical Techniques : Laser, EndoThermal Or Endoresection

TCRE versus hysterectomie ≠prospectief gerandomiseerde studies: (Gannon 1991, Dwyer 1993, Pinion 1994, Alexander 1996, Sculpher 1996, Crosignani 1997, O’Connor 1997) TCRE kortere operatieduur, goedkoper, minder complicaties, kortere hospitalisatie, sneller aan het werk, minder analgesie Hysterectomie meer tevredenheid, minder heringrepen Geen verschil in psychologisch en sociaal functioneren noch in seksuele beleving Verschillende prospectief gerandomiseerde studies, onder andere van O’Connor uit 1997 ditmaal, ook gepubliceerd in the Lancet, hebben aangetoond dat TCRE geassocieerd is met een kortere operatietijd, lagere kostprijs, minder complicaties, minder postoperatieve nood aan analgesie, kortere hospitalisatie en snellere terugkeer naar de dagelijkse aktiviteiten in vergelijking met hysterectomie. Daar staat tegenover dat vrouwen die gerandomiseerd werden in de hysterectomie-groep gemiddeld toch nog meer tevreden zijn en uiteraard minder heringrepen moeten ondergaan. Verder blijkt dat het psychologisch en sociaal functioneren evenals de seksuele funktie verbetert na TCRE en dat er geen statistisch verschil is op dat vlak met de groep die een hysterectomie onderging.

Vaporisatie-elektrode Gebaseerd op elektrisch principe van randdensiteit: Elektrochirurgische stroom is gecontreerd om de rand van de elektrode Mono- of bipolair Hoge stroomvereisten (>200W) Nadeel: geen pathologie (eerst curettage doen)

TCRE : Conclusies Veilige techniek voor dysfunctioneel bloedverlies met tevredenheid van ongeveer 75% na 5 jaar Heringreep nodig in 16% (9% hysterectomie) Toch ernstige complicaties mogelijk (perforatie, vochtoverbelasting) Vrij lange leercurve Concluderend kunnen we stellen dat TCRE een veilige en relatief efficiënte behandeling is van dysfunctioneel bloedverlies voor patiënten die de aanvaarden dat er eventueel later nog een heringreep zou kunnen noodzakelijk zijn (16%). Ervaring is bij deze techniek essentieel, zowel voor wat de resultaten betreft als ter preventie van ernstige complicaties. Om deze problemen te omzeilen is men sinds een tiental jaar op zoek gegaan naar veiliger en makkelijker alternatieven, de zogenaamde tweede-generatie ablatieve technieken, die in essentie niet-hysteroscopisch zijn. De ideale techniek moet eenvoudig in gebruik zijn, kostenefficient en met goede resultaten op lange termijn. Als referentie geldt de gouden standaard TCRE.

Septumresektie Indicaties: Diagnostiek: Techniek: Cave: Septum >50% van het cavum Indien toevallige vondst: omstreden Indien subfertiliteit/herhaald miskraam Diagnostiek: Echografie/hysteroscopie Techniek: splijten van septum van cervicaal→fundaal (haakje van resectoscoop of schaartje) tot ongeveer 1 cm van de fundus Cave: bij resectie tot in fundus risico uterusruptuur

Adhesiolysis Indicaties: Diagnostiek: Techniek: Adhesies Syndroom van Asherman (adhesies+hypo/amenorroe) Diagnostiek: HSG/hysteroscopie/echografie+SIS Techniek: Met haakje (uni/bipolair) doorhalen synechieën onder transabdominale echogeleide

Resectie placentarest Bij grote rest> curettage (ev. Aansluitend hysteroscopie) Bij kleine rest of residueel na curettage> hysteroscopische resektie Techniek: Grotendeels stomp met lus losmaken Cave perforatie bij nog weke uterus

Placentarest: stompe resectie

Therapeutisch hysteroscopie Wanneer second-look hysteroscopie? Bij vermoeden onvolledige resektie myomen(grote/type 2) of poliep Bij adhesiolysis voor Asherman (>infertiliteit) Na resektie multipele myomen op tegenovergestelde wanden

Therapeutische hysteroscopie Overwegingen ivm profylactisch ABgebruik? Hypo-oestrogeen milieu (zelden intramurale pathologie) Bijna steeds resterend necrotisch weefsel na myomectomie Openen myometrium Dilatatie cervix Multipele inserties instrument Infertiliteit/kinderwens Geen evidence!

Therapeutische hysteroscopie Wanneer overvloedig bloedverlies na myomectomie/endometriumablatie: Compressie uterus 2-3 minuten Sluit perforatie uit! Plaats intracavitaire ballon (Foley) en blaas op tot 30-40ml (~grootte caviteit); start Tranexaminezuur. Na 2-tal uur half aflaten en bloedverlies observeren Verwijderen als aanvaardbaar Opnieuw opblazen en 24 in situ laten (onder AB-dekking) Indien persisteert: repeat hysteroscopie met coagulatie embolisatie