KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien Zo pas je voetentraining toe in jouw praktijk – achtergrond info pathologie voet Pijn in de keten? Vergeet de voeten niet Welkom Het waarom van voetentraining is in eerdere lezingen van Yvonne Bontekoning en Margriet Wijma en een artikel in FysioPraxis al uitvoerig aan de orde geweest. Maar hoe zet je voetentraining nu evidence based in je praktijk op? , We willen voetentraining verder brengen dan “wat oefeningen doen”. Door ontwikkelingen naar oefenprotocollen en gericht functie- en houdingsonderzoek dr.ir. Yvonne Bontekoning, sportpodoloog en bewegingsanalist Cocky Hoogeveen, fysio-, manueel en podoposturaal therapeut KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Pathologie voetklachten Hallux valgus Hallux limitus / Hallux rigidus Functionele hallux limitus Fasciitis plantaris Metatarsalgie M2-4 Teen deformaties Morton’s Neuroom FHL = functionele hallux limitus HL = hallux limitus HR = hallux rigidus KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien Anatomie hallux Bron: Perera et al, 2011 KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Pathologie Hallux valgus 1 Bunion Vernauwde gewrichtsspleet Progressief door spierverloop Sesaambeentjes niet meer in de groeve maar op crista rand; welk beschadigd raken Pijn Eelt CM 2 Secundaire klachten voet en keten KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Pathologie Hallux valgus 2 progressief KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

HV Model van Glasoe et al (2013) Groep met HV: HVhoek (A) is 36° tegen 8° grotere eversie calcaneus meer adductie eerste straal (B), 17° vs 11° vergrote 1e straal as (blauwe lijn); 24° vs 6° in MS Er bleek geen verschil in mediale boog hoek (C) KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Risicofactoren Hallux Valgus Extrinsieke factoren   Intrinsieke factoren Hoge hakken Smalle schoenen Overmatige gewicht dragend Erfelijkheid Ligament laxiteit Metatarsus primus varus Geslacht Leeftijd Metarsale formula Metararsale morfologie Functional hallux limitus 1e straal hypermobiliteit Strakke Achillespees Conclusie: wetenschappers kunnen niet verklaren waarom sommige mensen helemaal geen hallux valgus krijgen, anderen maar aan 1 voet en weer anderen aan beide voeten. De ontwikkeling van een hallux valgus hangt meestal samen met een combinatie van op elkaar inwerkende genoemde factoren. (Perera, 2011; Nix et al, 2010) Bron: Perera et al, 2011 KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Relatie HV en andere gewrichten hallux valgus en kniepijn / verhoogde aanwezigheid van osteoarthritis (Roddy et al, 2008; Ohi et al, 2017) patellofemorale pijn (Kaya et al, 2009) hoe sterker de hallux valgus hoe meer pijn in knie, heup of lage rug (Menz et al, 2011) andere alignment onderste extremiteiten (Steinberg et al, 2013) Onderzoeksgroep grootte: …. Maar de relatie tussen hallux valgus en kniepijn wordt nog niet goed begrepen. KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien HV en impact op gang (Kozáková et al, 2011; Nix et al, 2013; Chopra et al, 2015, Shih et al, 2014) Grotere maximale plantairflexie enkel bij IC naar MS Kleinere maximale dorsaalflexie enkel tijdens MS Langere foot flat fase Minder achtervoet supinatie in TS Grotere maximale knie extensie einde SF In frontale vlak kleinere maximum heup abductie Kleinere Trendelenburg (bekken zwaaibeen dat afzakt) en bekkenrotatie Vroegere activatie van de intrinsieke voetspieren bij IC Laterale verplaatsing COP -> ontlasten MTP I in LS. + minder toe-out hoeken voet door toename interne rotatie heup. Toename abductie knee -> mediale OA Kozáková J, Janura M, Svoboda Z, Elfmark M, Klugar M. The influence of halluxvalgus on pelvis and lowerextremitymovementduringgait. Acta Univ. Palacki. Olomuc. Gymn. 2011; 41:4:49-54. IC initieel contact MS midstance TS terminal stance SF swing fase 14. Nix SE,Vicenzino BT, Collins NJ, Smith MD. Gait parameters associatedwithhalluxvalgus: a systematic review. J Foot AnkleRes 2013;6:9. 15. Chopra S, Moerenhout K, Crevoisier X. Characterization of gait in female patients with moderate to severe hallux valgus deformity. ClinBiomech. 2015;30;6:629-635. KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Pathologie Hallux limitus/rigidus 1 degeneratie van MTP I gewricht door osteofyten en artrose dorsale osteofyten en vernauwing gewrichtsspleet beperken ROM vooral naar extensie in onbelaste toestand Clinically, patients present with localized pain of the first MPJ, plantar calluses, stiffness, and enlargement of the joint.32 Radiographically, the pathology is characterized by joint space narrowing, osteophytic lipping of the metatarsal head and proximal phalanx, and sesamoid hypertrophy. Bron: http://www.clinic-hq.co.uk/article_204_Hallux+Rigidus KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Pathologie Hallux limitus/rigidus 2 Pijn MTP I door: impingement osteofyten, druk van de schoen op de osteofyten, onevenheid kraakbeen in combinatie met eindstand Pijn elders in de voet en/of in de keten: verstijving gewricht veranderd afwikkel patroon progressieve aandoening Klinisch beeld: lokale pijn, stijfheid en vergroting MTP I, plantaire eelt Bron: http://www.londonfootankle.co.uk/foot-and-ankle-conditions/hallux-rigidus/ KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien Coughlin and Shurnas Clinical Radiographic System for Grading Hallux Rigidus Grade 0 DF of 40-60 degrees (20% loss of normal motion), normal radiographic results, and no pain Grade 1 DF of 30-40 degrees, dorsal osteophytes, and minimal to no other joint changes Grade 2 DF of 10-30 degrees, mild flattening of the MTP joint, mild to moderate joint space narrowing or sclerosis, and osteophytes Grade 3 DF of less than 10 degrees, often less than 10 degrees PF, severe radiographic changes with hypertrophied cysts or erosions or with irregular sesamoids, constant moderate to severe pain, and pain at the extremes of ROM Grade 4 Stiff joint, radiographs showing loose bodies or osteochondral defects, and pain throughout entire ROM KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Onderzochte risicofactoren HL/HR leeftijd ankylosis of sesamoids to the first metatarsal head abnormal first MPJ axis of rotation abnormal sesamoid position and function geslacht irregular first MPJ morphology Lang en smal voettype distal pseudoepiphysis at the first metatarsal head trauma pes planus familiar tarsal coalition osteochondritis dissecans increased hallux interphalangeal angle Slechte pasvorm schoenen hallux valgus systemic arthopathies (RA) short or long first metatarsal soft tissue contractuur forefoot or rearfoot varus deformities hypermobiele eerste straal metatarsus primus elevatus metatarsus adductus accessory navicular lang 1e hallux kootje Gevolg van operatie Bron: J Orthop Sports Phys Ther. 2009 Oct;39(10):733-42. Structural factors associated with hallux limitus/rigidus: a systematic review of case control studies. Zammit GV1, Menz HB, Munteanu KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Risicofactoren HL/HR volgens review hallux limitus/rigidus proefpersonen hebben: Dorsi geflecteerde M1 tov M2 een plantair-geflecteerde voorvoet tov achtervoet Een bredere M1 en proximale hallux kootje Een langere hallux en langer medial en lateraal sesambeentje -> wat mogelijk leidt tot een voorbestemming voor compressie van het MTP I gewricht in de propulsieve fase. Conclusie: The etiology of first MPJ OA is not completely understood, although it is considered to be multifactorial. This systematic review identified 7 case control studies of moderate methodological quality that utilized plain film radiography to assess for structural differences between feet with and without hallux limitus/rigidus. Bron: J Orthop Sports Phys Ther. 2009 Oct;39(10):733-42. Structural factors associated with hallux limitus/rigidus: a systematic review of case control studies. Zammit GV1, Menz HB, Munteanu Metatarsus Primus Elevatus is the RESULT of, not the CAUSE of Hallux Rigidus KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien Biomechanica HR/HL Waarom disfunctioneren MPT I gewricht? Authors have proposed that failure of the first metatarsal to achieve sufficient plantarflexion, prior to the propulsive phase of the gait cycle, may prevent the posterior glide of the metatarsal head along its sesamoid apparatus (Welsh et al, 2010) -> er is alleen naar structuren gekeken -> is FHL voorloper? Geen literatuur neuromusculair: coördinatie, proprioceptie!? Behalve artikel therapie na turf toe: mobiliseren en FHL krachttraining KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Pathologie Functionele Hallux limitus Onbelast geen ROM beperking, belast beperking ROM Voorstadium hallux rigidus/limitus? Meestal geen pijn MTP; pijn is secundair in later stadium in voet of de keten door compensaties In voet en been: eelt mediaal aspect hallux, chronic heloma dura formation on the fifth toe, plantar fasciitis, hammertoes, bursitis. tendonitis or neuroma pain. Postural Manifestations: shin splints, patella tendonitis, sciatica, hamstring tendonitis, musculogenic low back pain, increased bulging of vertebral disks, temporomandibular joint dysfunction and chronic headaches. Soms pijn dorsale aspect MTP I en langs FHL A callus formation (hyperkeratosis) is often seen on the plantar aspect over the 2nd,3rd and 5th metatarsal heads and over the distal phalanx of the 1st toe on the medial side. Diagnose wordt vaak gemist (of er is iets anders aan de hand) Kenmerken: compensaties: lateral deviation of the center of pressure, increased pronation at the midtarsal and subtalar joints (na heel off), abductory twist, early heel off, and lack of full hip and knee extension In 1972 voor het eerst beschreven door Laird. KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien Risicofactoren FHL Oorzaken? Malalingement grote teen / sesambeentjes lopen over de cresta ivm in de groeve (McClahanhan) to the lack of first MTP I dorsiflexion, as well as the failure of the windlass mechanism to activate at that moment in time. Te weinig plantair flexie MT 1 (Donelli, Cuboid blockade met als resultaat disfunctie van de PL (Dananberg) Adhesie peesplaat, kapsel, fascie rondom MTP 1 (Richie) tenodesis effect of the Flexor Hallucis Longus tendon in the retrotalar space. (Vallotton et al, ?? Research Gate) Spierbuik FHL loopt vast in tarsale tunnel In reviewing the literature on functional hallux limitus and the reported effects that it may have on gait, it becomes clear that the plethora of available information provides the reader with a vast array of both scientific evidence and theoretical debate. Many of the clinical tests carried out in practice are based on historical approaches and anecdotal findings. (Durrant en Chockalingam, 2009) KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Biomechanica: hoeveel ROM heeft MTP I nodig? Norm ROM onbelast: 40° plantair flexie, 80-90° dorsaal extensie en 10-20° abductie en adductie (Hopson et al. J Am Podiatr Med Assoc. 1995 Apr;85(4):198-204.; Joseph J. The journal of bone and joint surgery. Vol. 36B, No. 3. August 1954 pp450-457; Buell et al. JAPMA 78:439, 1988) Belast nodig bij activiteit: wandelen: ca. 400 (Nawoczenski et al J Bone Joint Surg. 1999; 81(3):370-6) wandelen 34,40 en hardlopen 26,80 (Richie Jr, podiatrytoday Volume 22 - Issue 4 - April 2009 Pages: 46 – 56) Mbt tot alle MTP I aandoeningen KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Pathologie fasciitis plantaris 1 pijn/gevoeligheid op 3 punten: centraal langs de plantaire fascie (oranje), bij de aanhechting van de plantaire fascie aan de plantair mediale tuberosity (rood) direct plantair van de calcaneal tuberosity (geel) verdikking en fibrosis van de plantaire fascie samen met collageen necrosis, chondroid metaplasia en calcificaties. Echografie wijst uit dat de peesplaat op de gevoelige plekken meer dan 4 mm dik is. KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Pathologie fasciitis plantaris 2 fasciosis plantaris: chronische degeneratie van de plantaire fascie. self-limiting aandoening: klachten verdwijnen binnen 6-18 maanden met conservatieve therapie. Klinisch beeld De patiënt presenteert zich met medio-plantaire hielpijn. De ergste pijn zijn de eerste stappen na een periode van rust. Na de eerste stappen zwakt de pijn af. Maar wordt in de loop van de dag vaak weer erger. Fasciosis plantaris: Dit beeld ontstaat na een aantal weken als de ontsteking een chronisch beloop krijgt. De term fasciitis doet vermoeden dat er sprake is van een ontsteking van de plantarie fascie, maar dit is zelden het geval. KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Anatomie plantaire fascie dikke aponeurosis tussen proximaal de inferior calcaneus en distaal de basis van de proximale vijf digiti. 3 banden: mediaal, midden en lateraal. De mediale en laterale banden zijn dunner dan de midden band. De mediale band is erg dun en proximaal nauwelijks aanwezig. Distaal splitst de centrale band van de plantair fascie in de banden van de vijf digiti. De insertie is aan de basis van het periost van de proximale phalangen van elke teen en de kopjes van de middenvoets beentjes. De vezels van de plantair fascie mengen zich met de dermis, het transverse metatarsal ligament en de flexor schedes KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Risicofactoren fasciosis plantaris 1 Fasciitis plantaris is meestal een chronische aandoening, waarvan de histopathalogie nog niet wordt begrepen. Oorzaak: biomechnische stress. Hoe? Richtlijn American Physical Therapy Association (2014): beperkte dorsaal flexie van de enkel, te hoge BMI bij niet actieve personen, hardlopers, staand/actief werk waarbij sprake is van slechte schokdemping. Aangenomen wordt dat biomechnische stress de oorzaak van fasciitis plantaris is. Overbelasting van de peesplaat door overmatige trekkrachten, waarbij microsscheurtjes in de peesaanhechting ontstaan wordt hierbij als verklaring gegeven. Door welke risicofactoren overbelasting ontstaat is niet duidelijk. Overbelasting van de peesplaat door overmatige trekkrachten, waarbij microsscheurtjes in de peesaanhechting ontstaan wordt hierbij als verklaring gegeven. Door welke risicofactoren overbelasting ontstaat is niet duidelijk. KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Risicofactoren fasciosis plantaris 2 excessieve overpronatie (pes planus) excessief hardlopen holvoet (pes cavus) beenlengte verschil obesitas (body mass index groter dan 30 kg per m2) beroepen waarbij men lang moet staan of wandelen inactieve leefstijl verkorte Achillespees en intrinsieke voetspieren (Bron: Goff et al, 2011) KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien Hielspoor 15-25% van mensen zonder voetpijn heeft een hielspoor. 50% van patienten met fasciitis plantaris heeft geen hielspoor gerelateerd aan aanhechting flexor digitorum brevis Daarom heeft de hielspoor geen diagnostische waarde en hoeft niet als oorzaak van symptomen bij fasciitis plantaris te worden meegenomen. KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Pathologie centrale metatarsalgie 1 klacht aan bot of soft tissue door mechanische overbelasting Pijn onder CM/MTP 2-4 Met of zonder zwelling gedeeltelijke of gehele stijfheid van aangedane MTPs Klacht ontstaat geleidelijk Is progressief Verergering door recente verandering in activiteit of schoeisel Meestal geen trauma. Evt. Plantaire Callus vorming Geleidelijke verandering van positie teen/tenen KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Pathologie centrale metatarsalgie 2 grote variëteit aan onderliggende pathologieën. capsulitis Kapselbeschadigingen / scheuring Plantaire plaat of diep transversale metatarsale ligament instabiliteit synovitis Artrose / artritis de ziekte van Freiberg Stress fractuur tenosynovitis van een flexor Vetkussen atrofie to a variety of problems including trauma, length abnormalities, structural deformity, and others. Osseous changes may be secondary to arthritis, whereas soft tissue conditions can be complex, often leading to instability of the MPJ and resultant multiplanar deformities. Systemic inflammatory conditions may produce both osseous and soft tissue abnormalities in the areas of the central MPJs. Diagnosis and Treatment of Forefoot Disorders. Section 1: Digital Deformities. The guideline was developed by the Clinical Practice Guideline Forefoot Disorders Panel of the American College of Foot and Ankle Surgeons. THE JOURNAL OF FOOT & ANKLE SURGERY VOLUME 48, NUMBER 2, MARCH/APRIL 2009 GORDON E. DOXEY. Management of Metatarsalgia with Foot Orthotics JOSPT MaylJune 1985 KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Risicofactoren centrale metatarsalgie 1 Biomechanische factoren verklaren 90% van alle voorvoet klachten primaire metatarsalgia: verkorte M1, hallux valgus, disproportionele lengte M2 of M3, congenitale vervorming CM’s, dorsaal flexie beperking enkel / posterieure keten flexibiliteit rigide equinus voet, pes cavus, achtervoet afwijking die de voorvoet overbelasten KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Risicofactoren centrale metatarsalgie 2 Secundair: chronische synovitis. Bij mensen met rheumatoid arthritis, jicht of psoriasis. neurological disorders (e.g., Charcot-Marie-Tooth disease), slecht herstelde breuk metatarsale Freiberg disease iatrogenic metatarsalgie: door voorvoet chirurgie (HV, HR, e.d.) which induces overextension of the metatarsophalangeal(MTP)joints and atrophy with distal migration of the plantar fat pad. Thus, metatarsalgia may develop in patients with rheumatoid arthritis, gout, or psoriasis. Secondary metatarsalgia may also be due to neurological disorders (e.g., Charcot-Marie-Tooth disease), metatarsal malunion, or sequelae of Freiberg disease; KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Risicofactoren centrale metatarsalgie 3 Kracht verdeling over de voorvoet varieert met Intensiteit training leeftijd schoeisel voorvoet morphologie ( HV, klauw/hamertenen, HR/HL) Overgewicht KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien Anatomie MTP’s During weight-bearing, the five metatarsal heads are at the same distance from the ground. The angle between the bone and the ground decreases from the M1 (20◦) to M5 (5◦). The metatarsals are connected by the transverse inter-metatarsal ligament and, therefore, act together as a single functional unit. At the MTP joints, the soft-tissues are strengthened by fibrocartilaginous plantar plates, which are functional weight-bearing structures that prevent dorsal dislocation of P1. The toes are a distal functional extension of the metatarsal heads. Any functional deficiency of the toes impairs both shock absorption and propulsion, while also increasing the pressure applied to the metatarsal heads KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Kracht verdeling over de voorvoet bepaald door Midstance / statische metatarsalgie (2nd rocker) Lengte metatarsalen en de positie van hun kopjes relatief tov de grond metatarsal slope (plantar flexion), which depends on constitutional and/or acquired anatomical factors; and metatarsal motion, which is a functional factor governed by the Lisfranc joint Afzet (heel off – toe off) / dynamisch metatarslagie (3rd rocker) Lengte middenvoets beentjes Excessive metatarsal length results in repetitive overloading of the soft-tissues, most notably the plantar plate. KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Pathologie klauw- en hamertenen Indien pijn dan kan dit verschillende plekken zich voor doen: aan het distale eind van de teen door druk plantair van de het metatarsale kopje. dorsaal als gevolg van druk van de schoen Kramp Plantair digiti door contractie Afwijkende teenstand kan belast toenemen Eelt Hyperkeratotic lesions are commonly found at the proximal interphalangeal joint (PIPJ), distal interphalangeal joint (DIPJ), distal tip of the toe, or plantar to the respective metatarsal head Rigide of flexibel? The deformity must be evaluated for flexibility or rigidity, as long-standing deformities generally become less flexible. The degree and character of involvement of the DIPJ, PIPJ, and MPJ must be assessed. Because many digital deformities are increased with weightbearing, the patient is examined both seated and standing. Gait analysis also is beneficial. KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Oorzaken teen deformaties biomechanisch disfunctioneren, neuromusculair of artritis gevolg: pees en capsuloligamentous disbalans op zich zelf staand of samenhangend met andere voetstandproblemen (cavus voet, planus voet, spreidvoet, HV, ingezakte mediale boog) aangeboren of verworven. Soms trauma KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Pathologie Morton’s neuroom 1 Impingement van een interdigitale zenuw door het intermetatarsale ligament. Meestal in 3e webspace, maar kan ook in andere webspaces Secundair daaraan vindt fibrose plaats. Distaal van het ligament ontstaat door deze fibrose een vergroting van de zenuw, die zich uitstrekt in de digitale tak. KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Klinisch beeld Morton’s neuroom Doofheid, tintelingen, uitstraling en brandende pijn Pijn aan plantaire zijde van betreffende webspace en uitstraling naar aangrenzende tenen. Voelt als dubbel zittende de sok, op een bobble staan Toename pijn bij belasting en activiteit. Krappe schoenen doen de klacht doen toenemen. KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien

Risicofactoren Morton’s neuroom Over de oorzaken bestaan verschillende theorieën. De meest waarschijnlijke is een biomechanische aanleg: een voet met hyperpronatie (overpronatie), waarbij de tibiale kolom van de voet bij elke stap zover naar voren verschuift en daarbij frictioneert langs de fibulaire zuil van de voet, dat er schade ontstaat aan de zenuw die daar loopt. Deze frictie tussen de tibiale en fibulaire zuil van de voet vindt meestal plaats tussen de ossa metatarsalia III en IV. Verschillende onderzoekers gaan ervan uit dat hierbij sprake moet zijn van een (bijna) gelijke lengte van deze metatarsalia, zodat de capiti langs elkaar heen drukken bij elke stap, vooral in (te) smalle of strakke schoenen. KNGF lezing 2018 - achtergrond info pathologien