Behandelen van maligne pijn en andere symptomen Back to basics Deel 1 Martine De Laat Niek Vervaeck

Dagindeling 9u-9u30: Kennismaking en inleiding 9u30-10u30: Theorie deel 1 10u30-10h45: Pauze 10h45-11h45: Theorie deel 1 11h45-12h15: Invullen vragenlijst kennis pijncontrole in groepjes 12u15-13u: Lunch 13u-14u: Praktische aspecten van pijn ahv de vragenlijst (interactief) 14u-15u: Theorie deel 2 14u30-14u45: Pauze 14u45-15u45: Plenaire casusbespreking (interactief)      15u45-16u: Afronding Moderatoren en lesgevers: Martine De Laat- Niek Vervaeck

Literatuur www.pallialine.nl : richtlijn pijn in palliatieve zorg 2010 www.pallialine.be : richtlijn pijn in palliatieve zorg 2013 www.cbo.nl : richtlijn pijn bij kanker 2008 Richtlijn ‘pijn bij kanker’ KCE, 2013 Opioids in cancer pain M.Davis et al. Ed. OUP 2005 Oxford Handbook of palliative medicine, G.Hanks et al. Ed.OUP 2010 Palliative Medicine, D.Walsh et al. Ed. Saunders-Elsevier 2009

Palliatieve zorg in de dagdagelijkse praktijk: Wanrooij et al Palliatieve zorg in de dagdagelijkse praktijk: Wanrooij et al. Uitg: Bohn, Stafleu, Van Loghum. ISBN978 90 313 4031 6

Pijn niet alleen bij kanker ! Symptomen Kanker AIDS Hartfalen COPD Nierfalen Pain 35–96% 63–80% 41–77% 34–77% 47–50% Depression 3–77% 10–82% 9–36% 37–71% 5–60% Anxiety 13–79% 8–34% 49% 51–75% 39–70% Fatigue 32–90% 54–85% 69–82% 68–80% 73–87% Dyspnea 10–70% 11–62% 60–88% 90–95% 11–62% Insomnia 9–69% 74% 36–48% 55–65% 31–71% Nausea 6–68% 43–49% 17–48% 30–43% Constipation 23–65% 34–35% 38–42% 27–44% 29–70% Diarrhea 3–29% 30–90% 12% 21% Anorexia 30–92% 51% 21–41% 35–67% 25–64% Solano JP, JPSM 2006

Symptomen Definitie: een door de patiënt aangegeven klacht op lichamelijk, psychosociaal of levensbeschouwelijk gebied. Een symptoom bestaat als de patiënt zegt dat het bestaat Symptoms and signs (rapportage en observatie) De subjectieve beleving en de betekenis die de patiënt aan het symptoom toekent bepalen het lijden tgv het symptoom

Symptomen: dimensies Somatische dimensie Psychologische dimensie Pathofysiologische: het mechanisme die tot het symptoom leidt Sensorische: de gewaarwording Psychologische dimensie Affectief: de emoties die het symptoom oproept Cognitief: de gedachten over het symptoom Sociale dimensie Gedrag en interactie met omgeving Sprirituele dimensie Gedachten, gevoelens en vragen over zin en betekenisgeving over ziekte en levenseinde

Symptoomcontrole Oorzaak van symptomen in de palliatieve fase vaak multifactorieel Investigaties zijn enkel zinvol indien deze de behandeling beïnvloeden Behandeling van een symptoom zo mogelijk etiologisch prognose en stadium van ziekte voortdurend/vaak delicaat afwegen van voor en nadelen realiseert deze behandeling de verwachtingen van de patiënt

Symptoomcontrole Delicate evenwichtsoefening Medische mogelijkheden/ beschikbare middelen/ kosten Professionele inschatting resultaat Vooruitzichten op een menswaardig leven Wensen en verlangen van patiënt Lichamelijke en psychische draagkracht van patiënt Last voor de patiënt Draagkracht van en last voor familie

Pijn: definitie IASP Pijn is een onplezierige sensoriële en emotionele ervaring geassocieerd met een actueel bestaande of mogelijke weefselbeschadiging. Pijn is wat de patiënt zegt dat het is en het bestaat telkens als hij zegt dat het bestaat. Nociceptief: Pijn die ontstaat door activatie van pijnbanen meestal t.g.v. weefselletsel Neuropathisch: Pijn die ontstaat door aantasting of dysfunctie van het zenuwgeleidingsweefsel: zenuw, ruggenmerg, hersenen

Maligne pijn Maligne pijn is meer dan kankerpijn Maligne pijn is pijn tgv een levensbedreigende aandoening met slechte prognose op korte of middenlange termijn Maligne pijn vraagt een interdisciplinaire aanpak

Pijn en kanker Het overgrote meerderheid van de pt verwacht pijn te hebben tijdens hun ziekte Ondanks evolutie in pijnbestrijding heeft 20 tot 30 % van de patienten met progressieve ziekte matige tot ernstige pijn Diagnose van kanker=angst voor pijn Angst is dus reëel

Frequentie van kankerpijn 59% van de pt hebben pijn tijdens hun behandeling waarvan 33% tijdens een curatieve behandeling 75% tot 90% pijn in de terminale fase Meerdere pijnen 85% tumorgerelateerd 17% door de behandeling 9% houdt verband met kanker 9% door een geassocieerde aandoening

Pain assessment Pijnanamnese (PQRST) Globale evaluatie van de fysische functies (ADL) Uitgebreid klinisch onderzoek Gerichte technische onderzoeken

Pijnanamnese PQRST P = Provokes: pijn veroorzaakt door, verminderd door?) Q = Quality: zeurend, levendig, brandend, borend… R = Region-Radiates: plaats, locatie, uitstraling S = Severity: intensiteit van de pijn VAS/ NRS 0 – 10 T = Time: begin, duur en sequentie

Pain assessment

Pijn behandelen Multidisciplinaire samenwerking Wat wil de patiënt ? Arts(en) Verpleegkundigen Andere disciplines Interdisciplinair Wat wil de patiënt ? Welke graad pijnstilling versus neveneffecten Vroegtijdige zorgplanning Place of care Place of death

Pijn behandelen Correct pijnbilan pijn zelf concomittante symptomen Keuze pijn therapie (cfr. Pijnrichtlijn www.pallialine.be) Disease-modifying: RT, chemoT, chirurgie Farmacologisch product toedieningsweg balans efficaciteit – neveneffecten opioïd-responsief ? opioid-sparende therapie : adjuvantia farmaco-economische aspecten Interventionele pijnbehandeling Lokale therapie, complementaire en alternatieve therapie,...

Concept totale pijn Cecily Saunders Sexuele pijn Culturele pijn

WHO Ladder juiste geneesmiddel ~ type pijn juiste dosering ~ getitreerd juiste tijdsinterval ~ vaste tijdstippen juiste toedieningswijze ~ minst belastende weg aandacht voor neveneffecten empathie / luisterend oor Pijnbestrijding met geneesmiddelen : principes van de Wereldgezondheidsorganisatie : gouden standaard Wanneer een geneesmiddel van een bepaalde trap, voldoende gedoseerd, onvoldoende pijnstilling geeft, dan schakelt men over naar een hogere trap, al niet gecombineerd met een co-analgeticum. Trap 1 paracetamol / NSAI Trap 2 codeine / tramadol / dextropropoxyfeen / buprenorfine Trap 3 morfine / fentanyl / metadon Aangepast aan het pijntype : nociceptief de ladder, neuropathisch co-analgetica Aangepaste dosering : individueel getitreed Tijdsinterval volgens werkingsduur van het geneesmiddel : vaste tijdstippen om de pijn voor te zijn Toedieningsweg moet zo min mogelijk belastend zijn : oraal of transdermaal Steeds balans maken tussen goede effecten en neveneffecten. Geen Evidentie !! Plaats trap 2 ? Plaats pijnkliniek ?

Pijnfysiologie als dynamisch fenomeen Transductie is het fenomeen waarbij een electrisch signaal ontstaat in de pijnvezel. Transmissie is het voorgeleiden van de pijnprikkel in het zenuwstelsel. Modulatie zijn de mechanismen die de pijnprikkel beinvloeden. (dynamisch systeem). Rol van dalende inhiberende banen Perceptie is het centrale verwerkingsproces dat aanleiding geeft tot de pijnervaring. Plasticiteit: het zenuwstelsel kan zich in die mate aanpassen dat het een pijnprikkel kan versterken=hyperalgesie- sensitisatie of afzwakken =analgesie

Richtlijn pijn: Medicamenteuze aanbevelingen Trap 1: Niet-opioïden PARACETAMOL: veilig tot 4g per dag combinatie paracetamol/opioïd: synergistische werking, lagere opioïdbehoefte in combinatie met sterke opioïden vaak weg te laten bij goede pijnstilling NSAID: plafondeffect combinatie met opioïd: synergistische werking, lagere opioïdbehoefte neveneffecten onderling idem, evalueer effect en beperk in duur maagschade : cox 2 veiliger, alternatief is cox 1 met PPI maagprotectie bij ouderen en gelijktijdig gebruik van corticoïden, anti-co, aspirine derivaten, SSRI niet superieur bij metastatische botpijn

Richtlijn pijn: Medicamenteuze aanbevelingen Trap 2: Zwakke opioïden Evidentie: weinig, aanbeveling is overslaan Tramadol kan overwogen worden analgetische kracht 1/10 van morfine bijwerking: nausea, minder constipatie combinatie met TCA en SSRI vermijden Codeïne combinatiepreparaten met paracetamol (500 mg paracetamol en 30 mg codeïne) metabolisatie in de lever tot morfine, analgetische kracht 1/10 van morfine individuele variatie in de metabolisatie: 5%van de bevolking zijn poor metabolisers, 1%-3% ultrarapid metabolisers      bijwerking: constipatie

Richtlijn pijn: Medicamenteuze aanbevelingen Trap 3: Sterke opioïden Effectiviteit : geen enkel sterk opioïd superieur Bijwerkingen : wel verschillen op vlak van constipatie, slaperigheid, delier maar niet significant (oxycodone) Plafondeffect: bepaalt door het evenwicht tussen werking en bijwerkingen (neurotoxiciteit). Individuele dosis-respons curve Rijvaardigheid: bij gestabiliseerde dosis

Perorale opioïden Morfine Oxycodone Hydromorfone Kortwerkend= 4 h: Oramorph® (orale oplossing 2 mg/ml, dr 20mg/ml= 16 dr), MS Direct ® co 10 mg, deelbaar, Langwerkend= 12h: MS Contin ®, Morfine Teva ®10-30-60-100mg Oxycodone Kortwerkend= 4 h: Oxynorm ®instant 5-10-20mg, Retardvormen= Oxycontin ®Oxycodon Sandoz ® 5mg-10mg- 20mg- 40mg- 80mg, Combinatiepreparaat retardvorm: oxycodon/ naloxon= Targinact ® 5mg/2,5mg-10mg/5mg-20mg/10mg-40mg/20mg Hydromorfone Palladone ® kortwerkend:1,3 en 2,6 mg Retardvormen: 4-8-16-24 mg

Transdermale opioïden Transdermaal fentanyl-Transdermaal buprenorfine Transdermaal buprenorfine (Transtec®) en transdermaal fentanyl equivalent 1/1* Doeltreffendheid bewezen: volwaardig alternatief voor morfine Gebruikt bij stabiele pijn, werkt 3 dagen Lagere plasma spiegel dus minder werkzaam bij zeer magere patiënten maar dosis-interval transdermaal fentanyl verkorten bij cachexie vermoedelijk zinloos (1 studie versus expert opinion) Minder constipatie dan morfine *=Conversieratio buprenorfine/morfine bedraagt ongeveer 1/100. SITTL R, LIKAR R, NAUTRUP BP; Clinical Therapeutics , 2005

Sterke opioïden Morfine blijft eerste keuze, alternatieven beschikbaar Oraal: eenvoudig Subcutaan en intraveneus: bij hoge dosis, nood aan snelle titratie, per os niet (meer) mogelijk Begindosis bepaalt door inname andere pijnstillers (equi-analgetische dosis) en intensiteit pijn Dosis afhankelijk van analgetische respons, dwz geen minimale of maximale dosis Maximale dosis wordt bepaald door pijnstillend effect en door bijwerkingen Titratie met kortwerkende niet nodig, start onmiddelijk slow release, voorzie kortwerkend bij doorbraakpijn (1/6 van de dagdosis, titreer)

Opstarten van Opioïden Starten met kortwerkend of langwerkend: geen verschil in het bekomen van adequate pijstilling (grade 1A) Optitreren en testen of de pijn ‘opioïd-responsief’ is Titreer opwaarts, op geleide van de benodigde extra doses en op geleide van de klinische situatie= werking en bij werking Stappen van 30 - 50 %/dag Titreer in principe nooit neerwaarts, tenzij bij Toxiciteit Onaanvaardbare bijwerkingen Na toepassing van andere pijnstillende interventies (radiotherapie of zenuwblok) Stappen van 25%/dag in functie van het vermijden van ontwenning

Equivalentie: enkele regels Morfine 10mg po = Codeine 100 mg po = Tramadol 100 mg po Tramadol IV= (0,8) Tramadol per os Morfine 10mg =Oxycodone 5 mg Morfine 10mg= Hydromorfone 1,5 mg Parenteraal morfine subcutaan= per os/2 Parenteraal morfine intraveneus= per os /3 Transdermaal fentanyl 25 ug= 60 mg (90 mg) morfine po Transdermaal fentanyl= Transdermaal buprenorfine Hulpmiddel: orthodose

Equivalente dosis en route van toediening Reken de dagdosis opioïden steeds om naar perorale morfine Deel door 2 voor subcutane en door 3 voor intraveneuze toediening Verhoog de dosis met 30 tot 50 % indien de pijn niet onder controle komt Dosis bij doorbraakpijn 1/6 tot 1/10 van de dagdosis ovv een kortwerkend opioïd Bij transdermale toediening behoud de pleister en geef enkel de verhoging parenteraal Morfine in subcutane pomp vlot combineerbaar met meeste medicatie voor symptoomcontrole

Nierfalen Niet-opioïden Veilig: paracetamol Vermijden: NSAID Opioïden Veilig: fentanyl, metadone Veilig?: oxycodone (weinig data),hydromorfone (weinig data), buprenorfine (weinig data), tramadol (veiliger dan morfine, niet aan te bevelen), Te vermijden: morfine Houd rekening met de palliatieve setting

Pijntypes en reactie op opioïden Opioïd-responsief Nociceptieve pijn weke delen pijn ++++ lymfoedeem pijn +++ viscerale pijn +++ botpijn ++ spierpijn ++ Niet-nociceptieve pijn neuropathische pijn + intracraniele overdruk + psychogene pijn 0 spirituele pijn 0 Kankerpijn is gemengde pijn acuut en chronisch : acuut behandelen op het moment dat het zich voordoet : doorbraakpijn met snelwerkende vorm (spuit of siroop), chronische component behandelen met langwerkend preparaat en preventief, voordat de pijn er is Bij de nociceptieve pijn en neuropathische pijn moet men zeker de getoonde types eruit halen omdat die juist minder goed reageren op opiaten. Alleen soft tissue en viscerale pijn reageren goed op morfine Ook bedacht zijn dat niet alle pijn afkomstig is van de kanker : denk aan oesofagitis, angor, arthrose, anale fissuur, mucositis mond

Niet of minder opioïdresponsief Opioïdresponsiviteit bepaalt door Pijntype Individuele patiëntgebondenfactoren Molecule: pharmacokinetiek Balans tussen werking en bijwerkingen ≠ onderdosage Bepalen door trial and error: plafondeffect

Bijwerkingen

Bijwerkingen opioïden Gastro-intestinaal constipatie nausea en braken Autonoom droge mond urineretentie visusstoornissen posturale hypotensie Centraal zeunwstelsel <-> relatief plafondeffect sufheid / slaperigheid levendige dromen verwardheid-delier myoclonus hyperalgesie ademhalingsdepressie Cutaan zweten jeuk

Management van bijwerkingen opioïden Symptomatische behandeling van de bijwerkingen: zie symptoomcontrole Gebruik van opioïdsparende adjuvante medicatie:paracetamol, NSAID, co-analgetica, cortico’s, Verandering van toedieningwijze Opioïdrotatie Vermindering van de dosis (bij adequate pijncontrole)

Opioïden: Killing the symptom without killing the patient

Problemen bij pijnbestrijding: Tolerantie-Gewenning Reactie van lichaam waarbij stijgende doses noodzakelijk zijn voor hetzelfde effect. Vrij snel voor sedatie, respiratoire depressie, nooit voor constipatie, zelden voor pijn. Dus niet noodzakelijk negatief Lichamelijke afhankelijkheid Lichamelijke symptomen bij afbouwen opioïden: agitatie, diarree, slapeloosheid,… preventiedoor trage afbouw opioïden Verslaving psychologisch syndroom, ongecontroleerd medicatiegebruik om niet-medische redenen, zelden een probleem, ≠ pseudo addictie,

Mythes over “morfine” Respiratoire depressie Versnellen van het stervensproces Pijn is de natuurlijke antagonist van respiratoire depressie Hoogste risico op het moment van opstarten van opioïden. Tolerantie voor het ademhalingsdeprimerende effect onstaat snel Het versnellen van het stervensproces door het gradueel opdrijven van opioiden is nooit aangetoond Het is dus een zeer veilig en efficiënt analgeticum, nooit oorzaak van sneller overlijden bij correct gebruik Het niet, te laat of onvoldoende hoge dosis toedienen van opioïden bij palliatieve patiënten uit angst voor bijwerkingen (respiratoire depressie) is nochtans een belangrijke reden van een inadequaat pijnmanagement in de laatste levensfase

Strategieën bij pijncontrole Belang van richtlijnen Interdisciplinair overleg Kwaliteit van leven, realistische doelstellingen Onderhandelde aanpak: trial and error Niet-medicamenteuze aanpak Optimaliseer symptomatische aanpak Gebruik van co-analgetica Efficiënte controle van bijwerkingen Opioïdrotatie Invasieve technieken Palliatieve sedatie Gebruik van euforiserende medicatie

Conclusie adequate pijnstilling Basiskennis van werking en bijwerking analgetica Gebruik richtlijnen Rationele benadering Ken je emoties Vraag hulp als nodig