Symptoomcontrole Basiscursus Artsen PZ Dr. Peter Demeulenaere Dr. Siegfried Provoost Dr. Martine De Laat

Respiratoire symptomen Urgenties Terminale fase

Dyspnoe: definitie Dyspnoe is een subjectieve gewaarwording van moelijk kunnen ademen Gaat vaak gepaard met angst bij patiënten, naasten én zorverleners De beleving van de patiënt is de gouden standaard voor de ernst en voor de beoordeling van het effect van een behandeling (cfr. pijn) Dyspnoe kan aanwezig zijn zonder tachypnoe, cyanose of gebruik van hulpademhalingsspieren Kortademigheid of benauwdheid

Kortademigheid Een subjectief gevoel van ongemak met ademen dat bestaat uit kwalitatief verschillende sensaties die kunnen variëren in intensiteit. De ervaring komt voort uit een interactie tussen verschillende fysiologische, psychologische, sociale en omgevingsfactoren en kan secundaire fysiologische en gedragsresponsen doen ontstaan” American Thoracic Society, 1999, p. 322

Ademhalingsfysiologie

Dyspnoe: oorzaken de aandoening zelf gevolgen van de ziekte longtumor of meta’s, lymfangitis carcinomatosa, pleuravocht, COPD gevolgen van de ziekte b.v. pneumonie of longembolie, anemie gevolgen van behandeling b.v. na pneumonectomie Comorbiditeit b.v. hartfalen, COPD

Dyspnoe: pathofysiologie Verhoogde ademhalingsarbeid tgv pulmonaire of niet pulmonaire oorzaken Verminderde ademhalingsreserve Verminderde gasuitwisseling met daling pO2 en/ of stijging pCO2 Verhoogde O2 nood/ behoefte Stimulatie van het ademhalingademhalingscentrum door signalen van verschillende intra,extrathoracale, cerebrale receptoren Subjectieve factoren angst, pijn Meestal combinatie van factoren

Dyspnoe: vóórkomen 71% longkankerpatiënten 25 - 75 % bij gevorderde toestand van de patiënten met kanker in de palliatieve fase 71% longkankerpatiënten 90% patiënten met terminaal COPD en terminaal hartfalen intensiteit neemt toe bij levenseinde prognostisch ongunstige factor indicatie voor palliatieve sedatie

Dyspnoe: behandeling Integrale benadering : aandacht voor de verschillende dimensies Onmiddelijke interventies, angstreductie Anticiperen: belang van patiënt en naasten educatie Oorzakelijke behandeling: nagaan corrigeerbare factoren Niet medicamenteus symptomatisch Medicamenteus symptomatisch

Biopsychosocial model of dyspnea management. Dyspnea Review for the Palliative Care Professional:Treatment Goals and Therapeutic Options.Arif H. Kamal,

Oorzakelijke behandeling Pleuravocht, ascites : drainage, pleurodese, shunt Anemie : transfusie (Hb < 8 g/l) Luchtwegobstructie: radiotherapie, stenting,laser Longoedeem : diuretica, vocht beperken Longembool : anticoagulantia Bestralingsfibrositis : corticosteroïden Pneumonie : antibiotica NOOIT intuberen / cave niet-invasieve ventilatie

Behandeling dyspnoe: Niet-medicamenteus Evenwicht tussen inspanning en rust. Leefregels Angstreductie:informeren en bespreekbaar maken, anticiperen Adequate ademhalingstechniek, relaxatieoefeningen Ondersteunende zorg: gebruik van hulpmiddelen, hulp in huishouden, Aanpassen ongeving: ventilatie van ruimten, luchtbevochtiging Stoppen met roken? Complementaire therapie

O2 therapie bij dyspnoe Evidentie dat O2 nut heeft bij palliatieve kanker patiënten contradictorisch (Cochrane) Nut COPD, hartfalen, kankerpatiënten met hypoxie Subjectief beter: verbetert dyspnoe door luchtflow of O2 therapie?placebo-effect Indien verbetering, snel resultaat na 48 tot 72 h Opioïden (morfine) zijn efficiënter dan O2, ook bij hypoxische pt Dyspnea Review for the Palliative Care Professional: Treatment Goals and Therapeutic Options Arif H. Kamal en co, JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE,Volume 15, Number 1, 2012, p106-115

Aanbeveling Enkel op medisch voorschrift Bij opstarten O2 therapie evalueer effect, effect na max 3 dagen Titreer naar subjectief resultaat, niet op de zuurstofsaturatiemetingen Beperk O2 gebruik tot specifieke momenten Combineer met farmacologische en niet farmacologische maatregelen The etiology and management of intractable breathlessness in patients with advanced cancer: a systematic review of pharmacological therapy. Sara Booth*, www.nature.com/clinicalpractice/onc 2007

Gebruik van de gelaatsventilator Afkoeling van het gelaat door een luchtflow verbeter het gevoel van kortademigheid Goedkoop , gemakkelijk in gebruik en efficiënt bij plotse kortademigheid Galbraith S, Fagan P, Perkins P, Lynch A, Booth S: Does the use of a handheld fan improve chronic dyspnea? A randomized,controlled, crossover trial. J Pain Symptom Management 2010;39:831–838.

Opioïden Opioïden (evidentie voor morfine) oraal en parenteraal zijn effectief in de behandeling van dyspnoe. Morfine PO of SC. Geen evidentie voor transdermaal Verschillende aangrijpingspunten. Werkingsmechanisme centraal en perifeer. Vermindering van ademhalingsfrequentie en subjectieve beleving van dyspnoe zonder respiratoire depressie (pCO2 en pO2 stabiel of beter) Langdurig effect: 3 maanden effect bij 53 % van de patiënten, COPD : 20% verbetering inspanningscapaciteit en dyspnoe, werkzaam tot 2 jaar na start

Opioïden Efficiënt bij lage dosis (10 tot 30 mg/24 h) NNT= 1,5 of 65% van de patienten ervaren een effect 2,5 - 5 mg/4 uur bij opioïd-naïeve patiënt of opstart met langwerkend 25-30 (tot 50%) verhogen van de basisdosis bij patienten die reeds opioïden gebruiken Veilig ook indien opgestart voor pijn Morfine genebuliseerd : geen overtuigend bewijs

Anxiolytica Evidentie? Alleen of in combinatie? Aanbeveling: in combinatie met opioïden en indien angst op de voorgrond Bij subcutane pomp liever associatie met dormicum dan perorale medicatie

Andere medicamenteuze behandelingen Bronchusverwijders: enkel bij onderliggend COPD of bij zeer veel sputa, Mucolytica: weinig effect, geen evidentie Vernevelen van fysiologisch zout: bij patiënten met zeer veel sputa die dit moeilijk kunnen ophoesten Corticosteroïden: bij onderliggend COPD, lymfangitis carcinomatosa, vena cava superior-syndroom. systemisch, inhalatie Inhalatie van furosemide?

Global therapies for dyspnea managment. Dyspnea Review for the Palliative Care Professional: Treatment Goals and Therapeutic Options Arif H. Kamal, JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE Volume 15, Number 1, 2012

Treatment options for dyspnea.

Hoest: definitie Hoesten is een complex, fysiologisch mechanisme dat de luchtwegen moet beschermen tegen lichaams-vreemd materiaal en te veel slijm. Gewoonlijk hoest een mens 1 tot 2 keer per uur om de luchtwegen vrij te houden. Meer hoesten is pathologisch Een hoest kan droog zijn of gepaard gaan met opgeven van slijm =productieve hoest Hoesten kan dyspnoe doen toenemen en leiden tot braken, uitputting, ribfracturen, slapeloosheid en syncope

Hoesten: oorzaken Oorzaken van hoesten: algemeen COPD, interstitiële longafwijkingen, hartfalen infecties van bovenste of onderste luchtwegen medicatie: ACE-remmers, benzodiazepines, bleomycine, methotrexaat, NSAID‘s roken Oorzaken bij patiënten met kanker obstructie van luchtwegen door een endobronchiaal proces of door druk van buitenaf, pleuritis carcinomatosa, lymphangitis carcinomatosa, multipele longmetastasen, pneumonitis t.g.v. bestraling of chemotherapie, vena cava superior syndroom,

Hoest: behandeling Oorzakelijke behandeling indien mogelijk Niet medicamenteuze symptomatische behandeling Belang van fysiotherapie (tapottage heeft geen effect) Bij productieve hoest: aanleren van specifieke hoesttechnieken Houdingsadviezen: effectief hoesten lukt het beste zittend of staand en niet liggend op de rug Antirefluxmaatregelen Verneveling van fysiologisch zout

Hoest: behandeling hoestonderdrukkende medicatie: dextromethorfan, codeïne, morfine (even effectief ), indien de patiënt reeds morfine gebruikt, dan de dosering met 25%-50% verhogen bij droge hoest, niet reagerend op opioïden, is effect van paroxetine 20 mg (Seroxat®) en van gabapentine (Neurontin®) beschreven corticosteroïden en luchtwegverwijders vernevelde lokale anesthetica bij therapieresistente hoestklachten tot 4/d lidocaïne 2%, 5 ml in combinatie met salbutamol, 0,5-1 ml van een 0,5% oplossing (bronchospasmen). Cave: kans op aspireren, na 1 uur weer eten en drinken.

Urgenties in de palliatieve zorg Ruggenmergcompressie Vena Cava Superiorsyndroom Levensbedreigende bloeding Epileptische insulten

Ruggenmergcompressie Vnl bij borst, prostaat, long, nier, multipel myeloom Lokalisatie: cervicaal 15%, thoracaal 68%, lumbaal 19%, vaak op verschillende niveau’s Tgv directe compressie door vertebrale aantasting of paraspinale massa of indirect door compressie van vasculaire structuren met oedeem en ischemie Symtomen afh van niveau van compressie

Ruggenmergcompressie

Ruggenmergcompressie Aanvankelijk weinig specifieke symptomen Toegenomen rug of nekpijn(90% of SCC), toegenomen pijn bij hoesten of belasting. Spierzwakte in extremiteiten Gevoelsverlies Sphincter disfunctie / urinaire retentie Snelle evolutie naar tetraplegie, paraplegie, cauda equina syndroom al ngl niveau Bij vermoeden ruggenmergcompressie plan CT scan of MRI na overleg met patiënt

Behandeling Tijd tussen eerste symptomen en behandeling is essentieel voor de preventie van neurologische letsels Overweeg radiotherapie of chirurgische fixatie in functie van lichamelijke toestand, levensverwachting en wensen patiënt Corticosteroïden: Dexamethasone 10 mg lading en daarna 10-15 mg/ d, hogere dosis gaat gepaard met enstige bijwerkingen. Na chirurgie of radiotherapie afbouwen tot stop Comfortzorg: aandacht voor blaas en darmfunctie, pijnstilling

Behandeling ruggenmergcompressie RT for most Ambulant stable spine Multiple sites of cord compression Survival less than 3 months Total paraplegia >48 hours Surgery for some Non ambulant, but total paraplegia < 48 hours Ambulant, unstable spine Single site of cord compression Survival > 3 months Fit and willing for surgery

NICE guideline update 2014 16 mg dexa ladingsdosis 16 mg dexa in afwachting van behandeling Continue dexamethasone 16 mg daily in patients awaiting surgery or radiotherapy for SCC. After surgery or the start of radiotherapy the dose should be reduced gradually over 5–7 days and stopped. Reduce gradually and stop dexamethasone 16 mg daily in patients with SCC who do not proceed to surgery or radiotherapy after planning. If neurological function deteriorates at any time the dose should be reconsidered.

Vena Cava Superior syndroom

Symptomen Gedilateerde nekvenen Zwelling aangezicht/ nek Heesheid en hoesten Kortademigheid Thoracale pijn Oedeem oogleden Oedeem bovenste ledematen Cyanose, hoofdpijn

Oorzaken Compressie op V Cava Superior door tumor of metastatische lymfeklieren in het mediastinum met oedeemvorming en compressie van omringende structuren Intraluminale trombus (diepe intraveneuze catheter) Longtumoren(5-10% bij rechts gelokaliseerde tumoren), metastasen van borst, oesophagus, colorectale tumoren, lymfomen

Behandeling Algemene maatregelen: vermijden van bukken en plat liggen, hoofdeinde bed omhoog, vermijden van knellende kleding Behandel dyspnoe In het acute stadium: dexamethason 1 dd 10-15 mg Diuretica: tijdelijk effect Radiotherapie Indien een snel effect gewenst is, bij een recidief na radiotherapie of bij een levensverwachting van 1-2 maanden: stentplaatsing te overwegen

Hemoptoe Behandeling radiotherapie : extern of endobronchiaal corticosteroiden adrenaline nebuliseren (1 mg/ml in 5 ml fysiol.) tranexamine (Exacyl®) per os of IV Urgentie: bespreek sedatie, anticipeer

Hemoptoe Levensbedreigende hemoptoe : slechts in 1% van alle gevallen met hemoptoe overlijden niet door bloedverlies maar door stikken hoge mortaliteit 75% ( bij >300 ml) DNR procedure afspreken op voorhand luchtweg vrij houden : aspiratie, zijligging anticipeer: eventueel voorgevulde spuit klaar houden : midazolam (30 mg) tegen de angst en/of om te sederen + morfine (60 mg) tegen de dyspnoe procedure idem bij andere levensbedreigende bloedingen

Acute levensbedreigende bloeding Identificeer risicogroepen: tumoren rond grote bloedvaten, tumoren van het klein bekken die fistuliseren naar vagina of rectum, hoofd en halstumoren, hematologische aandoeningen met trombocytopenie Voorbereiding patiënt en familie, zorgverleners Anticipeer: houd medicatie, morfine en dormicum klaar, alternatief ketamine, propofol (ziekenhuis) Overweeg plaatsing of behoud IV lijn Panikeer niet, blijf bij patiënt

Epileptisch insult Identificeer risicogroepen: 20% van de patienten met hersentumoren, secundair op hersenmetastasen Andere oorzaken: centrale bloeding, centrale infectie, electrolietenstoornissen , metabole stoornissen Anticipeer : behandeling met diazepam, midazolam 5-10 mg IV, SC Behandeling met klassieke anti-epileptica afh van levensverwachting en algemene toestand Terminale fase anti-epileptica stop. Hoog risico: midazolam Continue sedatie afh van ernst en levensverwachting

Jan Jan gaat meer achteruit en is nu bedgebonden, hij kan zijn slijmen niet meer ophoesten Hij is zeer angstig, vnl gedurende de nacht, hij slaapt zittend, maar wordt meer en meer ongedurig Zijn medicatie per os kan hij niet meer innemen Hij is volledig bedgebonden en is nog slechts wisselend bewust

Kenmerken van de terminale fase Nieuwe symptomen (doodsreutel, rusteloosheid) Verergering bestaande symptomen (pijn, dyspnoe) Aandachtsproblemen Sufheid en desoriëntatie, onrust Afwijzen vocht/voeding Problemen met inname medicatie

Day 1 Day 2 Day 3 Final The Perception of the “Sudden Change” When reserves are depleted, the change seems sudden and unforeseen. However, the changes had been happening. That was fast! Melting ice = diminishing reserves Day 1 Day 2 Day 3 Final

Terminale fase: algemene aanpak (H)erkennen symptomen Overbodige medicatie stoppen Interventies stoppen Symptoomcontrole = topprioriteit Continue evaluatie Bereikbaarheid en samenwerking met thuiszorgdiensten Anticiperend handelen

Zorgcoördinatie Basisvoorwaarden Beschikbaarheid alternatieven voor perorale medicatie Beschikbaarheid arts Belangrijk voor symptoomcontrole Psychologische steun voor patiënt en omgeving Goede telefonische bereikbaarheid Voorzorgsmaatregelen voor crisissituaties Voldoende medicatie, bij patiënt thuis Duidelijke orders aan VP of familie Anticiperen op emoties en stress bij familie en zorgverleners Ondersteuning voor patiënt, familie en zorgverleners Vrees om tekort te schieten Lijden niet kunnen aanzien Aanvang terminale fase niet (h)erkennen Door het tijdig inschakelen van experten/ palliatief team wordt beter aan de basisvoorwaarden tegemoet gekomen

Begeleiding van familie beleving van de familie peilen ondersteunen en begeleiden van familie dagelijks bezoek van de arts empathische opstelling van het team familie indien wenselijk betrekken bij de zorg psychologe of pastoraal werker inschakelen indien nodig Morita et al., Supp Cancer Care, 2004 47

Symptoomcontrole in de terminale fase Enkel de noodzakelijke medicatie wordt verder gezet (pijn, onrust, dyspnoe, braken..), andere wordt geschrapt Orale medicatie wordt omgezet in parenterale toediening Overweeg plaatsen subcutane naald/catheter of spuitdrijver Meest gebruikte medicatie in de laatste drie levensdagen: Morfine Midazolam Hyoscinehydrobromide 48

Subcutaan toedienen van medicatie Gemakkelijk, veilig, efficiënt Indicatie : als perorale weg niet mogelijk is: misselijkheid/braken, slikstoornissen, verminderd bewustzijn of algemene zwakte, darmobstructie, op verzoek patiënt, indien snelle pijncontrole of hoge doses nodig Piekplasmaconcentraties na 15 tot 30 min Meeste medicatie SC route niet vermeld Gebaseerd op ervaring SC is niet hetzelfde als IM: tragere resorptie, lagere biologische beschikbaarheid, sneller lokale irritatie Rekening houden met werkingsduur ( vb morfine 4 uur)

Terminale rusteloosheid/verwardheid Behandel andere uitlokkende symptomen: pijn, dyspnoe, urineretentie Start benzodiazepine (midazolam of lorazepam),10-15 mg/ 24 h dormicum vaak voldoende (is geen sedatie) Emotionele en spirituele angst patiënt verlichten Rustige omgeving, aanwezigheid van naasten Goede ondersteuning van naasten

Doodsreutel Ontstaat t.g.v. secreties in trachea en larynx bij verminderd bewustzijn Meestal (maar niet uitsluitend) voorkomend in de laatste 24 - 48 uur Vnl. belastend voor familie en zorgverleners Therapie Preventie Stop tijdig vocht Starten anticholinergica Half zittende houding Aspiratie (eventueel) Bij geassocieerde infectie, anticholinergica minder efficient

Doodsreutel Tijdig opstarten. Anticholinergica hebben geen effect op de reeds gevormde slijmen Anticholinergica : efficient bij overmatige keelsecreties, duidelijk minder efficient bij bronchiale secreties of longoedeem Toedienen van anticholinergica : Buscopan®, Robinul®, scopolamine ( door bloedhersen barriere, sedatie, verwardheid) . Geen verschil in anticholinergische kracht Antibiotica : bij infectie. Cave terminale fase, pt sterven met, niet door infectie Steroïden : bij overmatige productie van bronchiale secreties Toedienen van Lasix® : bij longoedeem en/of hartfalen