Stichting HIV monitoring 2017 Landelijk 800 nieuwe HIV diagnoses 67% door MSM contact 25% heteroseksueel contact 8% anders 20.000 geregistreerde hiv patiënten 2600 geschat in NL met ongediagnosticeerde HIV Meeste infecties veroorzaakt door mensen die niet weten dat ze hiv hebben In het rapport van 2017 staan de resultaten van 2016 beschreven!! PrEP biedt de mogelijkheid om duizenden nieuwe hiv– infecties te voorkomen. Daarmee voorkomen we een leven lang met een chronische hiv-infectie, maar ook de verdere overdracht van hiv. De preventie van hiv in Nederland is van een hoog niveau. Condooms worden gepromoot, er wordt regelmatig op hiv getest, de zorg is toegankelijk en hiv wordt na diagnose in het algemeen snel en goed behandeld. Mensen met hiv die succesvol worden behandeld kunnen het virus niet meer overdragen. Toch komen er in Nederland nog steeds elk jaar 1.000 nieuwe hiv-infecties bij. De bestaande methoden van hiv-bestrijding blijken niet afdoende om dit aantal verder naar beneden te brengen. >>Na dertig jaar condoompromotie weten we dat niet iedereen zijn leven lang condooms gebruikt; voor sommigen voldoen de huidige preventiemethoden niet meer en is er meer nodig om te voorkomen dat ze hiv oplopen. PrEP is die aanvullende beschermingsmethode voor mensen die – om wat voor reden dan ook – niet altijd condooms gebruiken en daardoor een groter risico lopen op hiv. >>Na jaren van aanmoediging van testen weten naar schatting 2.700 mensen in Nederland niet dat ze hiv hebben. Ze worden niet behandeld, waardoor ze het virus makkelijk overdragen op sekspartners. In Nederland vinden de meeste infecties plaats door mensen die niet weten dat ze hiv hebben opgelopen. Vooral kort na infectie is iemand buitengewoon infectieus. Door PrEP toe te voegen aan de bestaande hiv-preventie, geven we mensen die een groter risico op hiv lopen een extra mogelijkheid zelf verantwoordelijkheid te nemen voor hun seksuele gezondheid en kunnen we het aantal nieuwe hiv-infecties in Nederland naar verwachting drastisch terugbrengen. In San Francisco is er bij de 657 mensen die via een zorgverzekeraar PrEP kregen tussen 2012 en 2015 geen enkele nieuwe hiv-infectie gevonden, terwijl ze voorheen veel risico liepen. De driemaandelijkse controles die bij PrEP-gebruik horen, zorgen er bovendien voor dat andere soa’s en ook eventuele infecties met hiv, snel opgespoord en behandeld kunnen worden.

RIVM hiv cijfers 2017 Bij alle CSG’s +/-260 nieuwe hiv gevonden (conform 2016). 89% bij msm Vind% onder msm verder gedaald naar 0,6% 16% meer msm getest Echt de cijfers van 2017, maar dan van de eerste helft van het jaar (132x2=260)

Landelijk vind% bij CSG’s

CSG Haaglanden hiv cijfers 2017 19 nieuwe hiv (laagste ooit) Vind% onder Haagse msm conform landelijk 24% meer Haagse msm getest (testlab)

Nieuwste geheime wapen

PrEP ≠ PEP PrEP = Pre-expositie profylaxe Truvada®: 2 hiv-remmers voordat + nadat er risico is gelopen PEP = Post-expositie profylaxe HAART: 3 hiv-remmers nadat er risico is gelopen

Wat doet PrEP? PrEP voorkomt dat hiv de afweercellen binnendringt en zich in het lichaam kan nestelen Publiekssamenvatting RIVM= De minister van VWS heeft in oktober 2016 aan de Gezondheidsraad advies gevraagd over het gebruik van medicijnen om hiv-infecties te voorkomen (Pre-Expositie Profylaxe, ofwel PrEP) bij personen met een verhoogd risico op hiv. Om de Gezondheidsraad te ondersteunen heeft het RIVM achtergrondinformatie bijeengebracht. Belangrijke punten daaruit zijn:  1. Hiv blijft een gevaarlijke virusinfectie maar kan als een chronische ziekte beschouwd worden, mits het vroegtijdig wordt ontdekt en op een juiste wijze wordt behandeld. In deze gevallen is er ook een zeer beperkte kans dat het virus op een andere persoon wordt overgedragen. Besmettingen met hiv zijn te voorkomen door condoomgebruik, regelmatig testen op hiv en een snelle behandeling van een infectie.  2. PrEP is een middel om een hiv-infectie te voorkomen. Dit middel wordt geslikt vóórdat seksueel contact plaatsvindt met een (mogelijk) met hiv geïnfecteerd persoon. Op basis van een professionele richtlijn over het risico op hiv en seksueel gedrag bepalen zorgverleners wie ervoor in aanmerking komt. PrEP is geregistreerd en beschikbaar in Nederland, maar de (hoge) kosten voor gebruik en zorg worden niet vergoed.  3. PrEP is bewezen effectief en veilig als het goed gebruikt wordt. Therapietrouw is essentieel, net als de juiste zorg eromheen: de gebruiker van PrEP moet regelmatig getest worden op hiv om resistente hiv-infecties, waartegen het middel dus niet werkt, tijdig op te sporen. Daarnaast moet regelmatig worden gecontroleerd of lever en nieren nog goed functioneren. Verder moeten PrEP-gebruikers zich regelmatig op andere seksueel overdraagbare aandoeningen laten testen.  AmPrEP-Studie in Amsterdam -376 hiv-negatieve homomannen en transgenders -Deze studie gaat niet over de effectiviteit, want dat is al vastgesteld. De studie is vooral gericht op praktische aspecten van het aanbieden van PrEP in NL.

Magic bullet? ‘Iedere maand langer wachten, betekent vele nieuwe hiv-infecties die makkelijk voorkomen hadden kunnen worden. Ieder jaar opnieuw worden ongeveer 1000 Nederlanders met hiv geïnfecteerd, dat moet stoppen’, zegt Louise van Deth, directeur van Aids Fonds en Soa Aids Nederland.  “ Door onbekendheid bij zorgverleners over dit middel en het ontbreken van een vergoedingensysteem halen steeds meer hiv-positieven PrEP via alternatieve circuits.” “Landen als de Verenigde Staten, Frankrijk en Australië hebben inmiddels besloten om PrEP breed toegankelijk te maken voor iedereen die risico heeft op een hiv-infectie.”

Beschikbaarheid PrEP 2004: FDA goedkeuring VS voor Truvada® als behandeling hiv Juli 2012: goedkeuring VS als profylaxe Augustus 2016: EMA goedkeuring EU. Iedere arts in Nederland mag PrEP voorschrijven. Prijs 600 euro per maand wordt niet vergoed. 30 oktober 2017: prijs in NL van 600 naar 100 Aangezien PrEP onder preventie valt zien HIV-behandelaars ook geen taak binnen PrEP

Informeel PrEP gebruik Aankoop via internet goedkoper in buitenland (Thailand, UK, etc) Sprokkelen via PEP aanvraag Smokkelen Uit het onderzoek naar de kennis, houding en interesse van 15.880 MSM, vrouwen en transgender personen ten aanzien van PrEP (European Flash! PrEP; nog niet gepubliceerd) blijken 312 (2%) MSM de besluitvorming over PrEP niet te willen afwachten en proberen op eigen wijze toegang tot PrEP te krijgen. Nederland hoort tot de landen waar informeel PrEP-gebruik het meest wordt gemeld (n=14, 3,3%), zie ook PrEP dossier RIVM.

Landelijke politiek en PrEP

Lokale politiek en PrEP

Implementatie als preventiemiddel? Landelijke richtlijn PrEP Zorgverleners in Nederland hebben voortaan een multidisciplinaire richtlijn voor de correcte toepassing van de hiv-preventiepil PrEP. Het medicijn Truvada is sinds augustus 2016 in Europa geautoriseerd voor gebruik als PrEP. Nederlandse artsen mogen het dus voorschrijven.

Voor wie is PrEP? Aanvullende beschermingsmethode voor mensen die een substantieel risico lopen op een hiv-infectie (MSM, transgender) Niet levenslang, maar alleen tijdens de periode dat je risico loopt PrEP is een aanvullende beschermingsmethode.. Uit Amsterdams onderzoek blijkt dat 60-70% van de homomannen consequent condooms gebruikt. Zo’n 20-30% heeft hier moeite meer, en bij 11% lukt het niet vanwege erectieproblemen. PrEP gebruik je niet het gehele leven. Je gebruikt het in de levensfase dat je seksueel actief bent én een groter risico loopt om met hiv geinfecteerd te worden. PrEP is niet voor iedereen geschikt omdat het belangrijk is om therapietrouw te zijn en dus trouw de pillen te slikken.

Indicaties PrEP MSM of transgender die in de afgelopen 6 maanden: Anale seks had zonder condoom met een mannelijke partner met onbekende hiv status. Een anale soa is vastgesteld. Een PEP kuur heeft gehad. Uitzonderingssituaties. - MSM of transgender personen die de afgelopen 6 maanden anale seks zonder condoom hadden met een mannelijke partner met onbekende hiv status of met een bekend hivpositieve partner die een (veronderstelde) detecteerbare viral load had. - MSM of transgender personen bij wie in de afgelopen 6 maanden een rectale soa gediagnosticeerd werd. - MSM of transgender personen aan wie in de afgelopen 6 maanden een Post-expositie profylaxe (PEP) kuur voorgeschreven werd. In bijzondere omstandigheden kan PrEP ook geïndiceerd worden geacht in andere situaties, zoals voor migranten in een kwetsbare positie, vrouwelijke prostituees die anale seks zonder condoom hebben met cliënten of vrouwen die zwanger willen worden van een hivpositieve partner. Bij deze laatste groep wordt geadviseerd om PrEP te bespreken met de hiv-behandelaar van de hiv-positieve partner en in overleg met deze al dan niet PrEP te starten.

Indicaties PrEP bij CSG? Jan-jun 2017 (n=4385) MSM/TG onbeschermde anale seks 416 (9,5%) MSM/TG anale soa 97 (2,2%) MSM/TG PEP kuur 23 (0,5%) Sekswerkers onbeschermde anale seks 34 (0,8%) Totaal 570 (13%) Aphrodite: gekeken naar initiële en unieke consulten uit het 1e half jaar van 2017 Totaal is 4385 consulten.

Hoe gebruik je PrEP? Dagelijks Intermitterend of “event-driven” - 2 pillen 2-24u voor de seks - 1 pil elke 24e tot 48u na de seks Intermitterend: hierbij slik je vanaf 24 uur tot uiterlijk2 uur voor de seks 2 pillen. En heb je anaal sc gehad, dan neem je na 24e en na 48u na het eerste inname moment nog 1 pil. In totaal slik je dus 4 pillen. Heb je meerdere dagen achter elkaar seksueel contact, dan ga je door met PrEP tot je gestopt bent met seks. Daarna slik je dan na 24 en 48u nog een pil.

PrEP werkt PrEP = >90% effectief mits: -Vooraf uitsluiten HIV -PrEP-gebruik volgens het schema PrEP ≠ bescherming tegen andere soa’s -het is aanvullende preventie naast condoom UITLEG ZOEKEN BIJ UITZONDERINGEN IN STUDIEVERBAND!

PrEP is veilig Truvada wordt sinds 2004 gebruikt voor hiv-behandeling Bijwerkingen 1:10 milde bijwerkingen bij start 1:100 afname botdichtheid 1:200 nierfunctiestoornissen Monitoring + soa-controle belangrijk! Milde bijwerkingen bij de start: hoofdpijn, misselijkheid, gewichtsverlies. Dit is tijdelijk en duurt meestal niet langer dan 2 weken De nierfunctiestoornissen verdwijnen weer als de PrEP gestopt wordt PrEP gebruiken onder begeleiding van een arts, omdat het medicatie is. Het kan nadelige effecten hebben op de nierfunctie, die ook 4x/jaar gecontroleerd moet worden.

‘Met iedere voorkomen infectie wordt een levenslange hiv-behandeling van omstreeks 500.000 euro voorkomen’, zegt onderzoeker David van de Vijver van de afdeling Virologie van het Erasmus MC.

Voor- en nadelen PrEP Voordelen: Nadelen: Ethische overwegingen Minder hiv-infecties Geen angst meer voor hiv Kosteneffectief/kostenbesparing Nadelen: Meer onveilig seksueel contact, en dus meer soa’s? Medicalisering, want gezonde mensen gaan medicijnen gebruiken Ethische overwegingen Vooralsnog is er nog geen stijging van soa’s onder PrEP gebruikers vastgesteld, ondanks het feit dat het gebruik van condooms bij een deel van de gebruikers wel afneemt. Epidemiologische gegevens laten zien dat soa’s al toenemen in Europa, nog voordat PrEP wordt toegepast. Een toename van soa’s die niet aan PrEP kan liggen. De mensen die zich voor PrEP aanmelden hebben over het algemeen al vaker soa’s. Met andere woorden, het aantal soa’s bij PrEP-gebruikers is al relatief hoog voordat ze met PrEP beginnen en wordt daarna niet nog hoger. PrEP blijkt juist kansen te bieden voor soa-bestrijding. Door goede PrEP-programma’s komen mensen met een hoog risico op hiv en andere soa’s in contact met zorg en worden ze iedere drie maanden getest. Hierdoor worden soa-infecties vaker gevonden en tijdiger behandeld. Een proef in New York met driemaandelijks testen op soa’s onder PrEP-gebruikers liet zien dat 70 procent meer infecties werd gevonden dan met een zesmaandelijkse test. Behandeling van deze soa’s voorkomt dat ze zich verder kunnen verspreiden. Zo zijn onder aanmelders bij de PrEP-studie van de GGD Amsterdam enkele hepatitis C infecties gevonden die anders wellicht niet ontdekt zouden zijn. PrEP is dus - dankzij de regelmatige controles - ook nuttig voor de bestrijding van andere soa’s dan hiv Ethische overwegingen De Gezondheidsraad zal zich in de adviescommissie beraden over ethische aspecten rondom PrEP en waar nodig een afweging maken. Diverse auteurs noemen als belangrijkste relevante ethische principes: • Utiliteit: kosten/baten, doelmatigheid/doeltreffendheid • Egalitarisme: gelijke toegang tot preventie en zorg

PrEP-spreekuur bij het CSG Start sinds december 2017 met monitoring en informatieverstrekking want: Veel cliënten hebben vragen over PrEP Toenemend aantal cliënten gebruikt informeel PrEP met potentieel gezondheidsrisico Hoog-risico clienten via huisarts helpen aan PrEP Monitoring van PrEP = labcontroles Alleen voor cliënten uit onze regio! Niet anoniem Informeel

PrEP-spreekuur Monitoring 4x/jr Counseling HIV test SOA screening, hepatitis B en C Nierfunctie (kreatinine, glucose en eiwit in urine) Counseling Risicogedrag, condoomgebruik, chemseks, therapietrouw, indicatiestelling PrEP.

Vragen?

PrEP Quiz

Vraag 1 PrEP is voor: Zwangere vrouwen Voor partners van HIV+ Mannen die seks hebben met mannen (MSM) Iedereen die een hoog risico loopt op hiv PrEP is voor iedereen met een verhoogd risico op geinfecteerd te raken op hiv. In Nederland zijn dat voornamelijk mannen die seks hebben met mannen.

Vraag 2 PrEP slik je nadat je seks hebt gehad? Juist Onjuist Onjuist: voorafgaand en na het seksueel contact

Vraag 3 PrEP is in Nederland beschikbaar maar wordt niet vergoed Juist Onjuist

Vraag 4 Prep is 100% effectief Juist Onjuist Er is een aantal studies gedaan naar de werking van PrEP. Bij deze studie werden mensen voor 90% beschermd tegen hiv als ze hun pillen volgens schema in namen. Wel bleek dat de bescherming veel minder goed was al mensen hun pil niet volgens schema innamen.

Vraag 5 Je mag geen PrEP gebruiken als je: Je HIV-status niet weet Een andere soa hebt Ouder bent dan 75 jaar Als je HIV hebt: 1.Voor een goede behandeling van hiv zijn minstens drie hiv-remmers nodig. PrEP bestaat maar uit twee hiv-remmers. 2.Je loopt kans dat het virus in je lichaam resistent wordt tegen de bestanddelen van PrEP. Resistentie komt tot nu toe weinig voor in Nederland. Je wil de kans hierop echter zo klein mogelijk houden: de bestanddelen die in PrEP zitten worden namelijk ook vaak gebruikt bij de behandeling van hiv. Ook wil je voorkomen dat je dit resistente virus op je sekspartners overdraagt.

Vraag 6 Tijdens het gebruik van PrEP: Is er geen controle noodzakelijk Soa-screening 2x/jaar Soa-screening 4x/jaar Soa-screening 4x/jaar + controle lever/nierfunctie

Vraag 7 Naast PrEP dien je nog wel een condoom te gebruiken? Juist Onjuist

Vraag 8 PrEP bestaat uit: 1 hivremmer 2 hivremmers 3 hivremmers

Vraag 9 PrEP zou in Nederland vergoed moeten worden Eens Oneens Geen mening

Vraag 10 PrEP zou voorgeschreven moeten worden door: Huisarts CSG / GGD HIV-behandelaar Alle opties

Mogelijk vragen Kosten effectiviteit -> artikel lezen Waarom niet gewoon condoom gebruiken? -> bedoeld voor selecte subgroep die het al zonder condoom doen en waar al veel soa’s worden gezien Rol huisarts? Informatie voorzien, niet achteraanlopen, monitoring medicatie ook officieus. Communicatie belangrijk, geen anonieme zorg Kosten: hoogrisico MSM al 4x jaar testen, dus grote overlap Actief verstrekken: nu alleen monitoren en objectieve informatie