Diabetes behandeling bij de kwetsbare oudere

Doel van de behandeling Aanpak

Doel van de behandeling Nuchtere glycemie: gezonde oudere: 90-126 mg/dl kwetsbare oudere 126-162 mg/dl HbA1c: gezonde oudere met levensverwachting > 5 j: 6.5-7.5 kwetsbare patiënt met levensverwachting < 5j of multi-comorbiditeit: 7.5-8.5 prognose < 1 jaar: vermijden symptomatische hypo/hyperglycemie

Doel van de behandeling Monitoring bij kwetsbare bejaarde (in stabiele toestand) enkel orale therapie: HbA1c 1x/jaar en/of nuchtere glycemie/3 maanden indien streefwaarde niet bereikt: HbA1c 2x/jaar (of frekwenter afh van ernst van ‘ontregeling’) insulinetherapie: dagcurve 1x/ 2 tot 4 weken en HbA1c 1 tot 2x/jaar complex insulineschema: dagcurve dagelijks (individueel te bekijken)

Niet-medicamenteus: voeding -geen literatuurgegevens -individueel (afhankelijk van leeftijd, comorbiditeit, voorkeur…) -bij obese patiënt: beperkte kcal-reductie (streven naar gewichtsverlies van 5%) + beweging (behoud spiermassa) -cave: malnutritie -stabiele koolhydratenbelasting per maaltijd en per dag aan te bevelen

Medicamenteuze aanpak

Diabetes medicatie METFORMINE: 1e keuze: + - Goedkoop Beperkt risico op hypo Effectief: HbA1c daling gemiddeld 1% - Gastro intestinale klachten Vermagering Lactaatacidose; dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie overweeg stoppen bij acute aandoening, contrastonderzoeken…

diabetesmedicatie Sulfonylurea + - Goedkoop Effectief: daling HbA1c met 1% - Risico op hypo; enkel middelen met korte halfwaardetijd (vb Glurenorm, Uni-Diamicron (?))+ cave chronische nierinsufficiëntie Cardiovasculair? Gewichtstoename

Diabetesmedicatie DPP4 inhibitoren

diabetesmedicatie DPP4 remmers + - Beperkt risico op hypo Kan bij chronische nierinsufficiëntie (sommige mits dosisaanpassing) Goede tolerantie - Duur Beperkt effect: HbA1c daling gemiddeld 0.7% Terugbetalingsvoorwaarden (pancreatitis) Lange termijn??

DPP4 inhibitoren: -Januvia (sitagliptine) -Trajenta (linagliptine) -Onglyza (saxagliptine) -Vipidia (alogliptine) -Galvus (vildagliptine)

Diabetesmedicatie Incretine-analogen

diabetesmedicatie GLP-1 agonisten + - Beperkt risico op hypo 1x/dag ; nu ook 1x/week Effectief: daling HbA1c 1 tot 1.5% - Subcutaan (+ toedieningsdevice) Duur Gegevens bij ouderen? (recent GetGoal-O trial: bij 70+, echter bij non-frail patienten: effectief vooral op PPG, beperkt hypo risico, geen onverwachte nevenwerkingen) Lange termijn? Gastro-intestinale nevenwerkingen + vermagering (nadelig bij fragiele ptn) Toename nierinsufficientie? terugbetalingsvoorwaarden

Kortwerkend: dagelijkse toediening Incretinemimetica Kortwerkend: dagelijkse toediening -Byetta (exenatide) -Victoza (liraglutide) -Lyxumia (lixisenatide) Langwerkende: toediening 1 x/week -Bydureon (exenatide) -Eperzan (albiglutide) -Trulicity (dulaglutide)

diabetesmedicatie THIAZOLIDINEDIONES + - Effectief: daling HbA1c 1-1.5% Beperkt risico op hypo 1x/dag - Vochtretentie, hartfalen Cardiovasculair: toename risico AMI ? (RECORD studie) Blaascarcinoom Toename fractuurrisico

diabetesmedicatie SGLT2 remmer

diabetesmedicatie SGLT2-inhibitoren + - Vermindering cardiovasculaire en all cause mortality Effectief - Niet bij GFR < 60 ml/min Cave: deshydratatie Kostprijs Beperkte gegevens bij ouderen Infecties

Gliflozines (SGLT 2-inhibitoren) -Invokana (canagliflozine) -Forxiga (dapagliflozine) -Jardiance (empagliflozine)

diabetesmedicatie INSULINE + - Effectief Subjectief welbevinden bij betere metabole controle - Subcutane injectie Risico op hypo gewichtstoename

diabetesmedicatie Mogelijk therapieschema Levensstijlaanpassingen Metformine Start lage dosis Verhoog geleidelijk (start low, go slow) Oppassen bij mogelijke achteruitgang nierfunctie Dosisreductie bij creatklaring < 60 ml/min Stop Metformine bij creat klaring < 30 ml/min

diabetesmedicatie 2e stap na Metformine Bij falen perorale therapie Individueel te bepalen Bij sulfonylureum: middel met korte halfwaardetijd of beperkt risico op hypo (Gliclazide, Gliquidon) DPP4 inhibitor SGLT2-inhibitor? Incretine-analoog? Bij falen perorale therapie Insuline Soms te laat geïniteerd hoewel vaak verbetering kwaliteit van leven Start basale insuline ‘s avonds (vb NPH of Insulatard), bij risico of neiging nachtelijke hypo: Lantus; start met vb 0.2 E/kg + aanpassen telkens na 1 week (lagere insulinenood bij nierinsufficiëntie) Zet perorale therapie verder Bij neiging tot hypo: sulfonylureumderivaat afbouwen of stop; metformine verder

diabetesmedicatie Indien meer dan 30 E insuline/dag: best insuline spreiden over 2x/ dag toediening; Metformine verder, overweeg overige perorale antidiabetica te stoppen Blijvend onvoldoende metabole controle: eventueel basaal- prandiaal schema (4 insulinetoedieningen per dag) Cave: frekwente monitoring

Diabetesmedicatie in palliatieve setting Doel is comfort en vermijden bijwerkingen medicatie (vooral hypo) evalueren noodzaak onderhoudsmedicatie insulinedosis reduceren tot de helft (of minder bij uitgesproken gewichtsverlies,of anorexie) insuline niet volledig stoppen om ketoacidose te voorkomen overweeg SU te halveren of te stoppen (risico op hypo) overweeg metformine te stoppen bij gastro-intestinale klachten

Diabetes in palliatieve setting Versoepel voedingsbeperkingen Beperk glycemiemetingen (vb bij p.o. medicatie: 1 x/week en bij insuline 2x/week glycemiecontrole) Bij start corticoiden: overweeg mogelijkheid ontregeling

Behandeling overige risicofactoren Rookstop Streven ideaal gewicht (cave malnutritie) Beweging (3 tot 5 x/week 30 min) Bloeddruk: bij jongere diabeet streefwaarde 125-130 bij oudere < 160 ? Aspirine in secundaire preventie Dyslipidemie (afhankelijk van levensverwachting, cognitie, comorbiditeit): bij jongere diabeet (bij oudere?) LDL < 75 TG < 150 HDL > 40

Frekwentie comorbiditeit Depressie: 2 x Toename % cognitieve dysfunctie Toename frekwentie schizofrenie Toename frekwentie sexuele dysfunctie Toename infectierisico met 25 to 45 % Toename frekwentie maligniteit