Laego Bouwstenen

Programma Medicatiebeoordeling, theorie Oefenen met casus Factoren die therapieontrouw voorspellen zijn psychische problemen (mn depressie), cognitieve problemen, opvattingen van de patiënt over ziekte en behandeling, slechte relatie tussen patiënt en behandelaar en complexe behandelingen. (preventieve behandelingen)

Hoe doen we het nu? Wie doet er medicatiebeoordelingen? Hoeveel?

Enkele tijdschriften koppen PW/NHG over medicatie beoordeling in 2014. Tegenstrijdig. Enerzijds: MB is nuttig, apotheker moet zorg verlenen. Maar anderzijds; onvoldoende vergoeding, daarom onvoldoende aantallen gehaald; selectiecriteria niet scherp genoeg.

Medicatiebeoordeling Patiënten ≥ 65 jaar met Polyfarmacie (gebruik van 5 of meer geneesmiddelen) Minimaal 1 risicofactor: Verminderde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min/1.73m2 ) Verminderde cognitie Verhoogd valrisico (>1 maal gevallen in afgelopen jaar) Signalen van verminderde therapietrouw Niet zelfstandig wonend Niet geplande ziekenhuisopname Factoren die therapieontrouw voorspellen zijn psychische problemen (mn depressie), cognitieve problemen, opvattingen van de patiënt over ziekte en behandeling, slechte relatie tussen patiënt en behandelaar en complexe behandelingen. (preventieve behandelingen) Menzis volgt bovenstaande criteria. Elke zorgverzekeraar heeft mogelijk zijn eigen criteria voor het uitvoeren van een review. Declaratie polyfarmacie ook voor artsen mogelijk via 4901 ICPC code.

IGZ selectiecriteria 2017 Patiënt ≥ 75 jaar Patiënt gebruikt ≥ 7 chronische geneesmiddelen Definitie chronisch gebruik: geneesmiddelen op ATC-3 niveau met > 3 verstrekkingen of verstrekking van ≥ 90 DDD over de afgelopen 12 maanden. Verminderde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min/1,73m2) Patiënten met een week doseersysteem niet uitgesloten

Randvoorwaarden Mogelijkheid van selectie Elektronische controle Mogelijkheid registratie van acties Goede samenwerking met apotheker Toereikende financiering Apotheek kan selectie maken via NControl

Stappenplan medicatie beoordeling STRIP = Systematic Tool to Reduce Inappropiate Prescribing 5 stappen: Farmacotherapeutische anamnese Farmacotherapeutische analyse Overleg arts/apotheker: opstellen behandelplan Overleg met patiënt: vaststellen behandelplan Follow up en monitoring STRIP is het instrument voor medicatiebeoordeling Ten tijde van het opstellen van de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen werden in Nederland vooral de GIVE en de POM als impliciete criteria gebruikt tijdens medicatiebeoordelingtijdens laatste fase van richtlijn zijn POM en GIVE in elkaar geschoven tot STRIP

START en STOPP criteria START: Screening Tool to Alert doctors to Right (i.e., appropiate, indicated) Treatment Lijst met 36 evidence-based voorschrijfindicatoren bij veelkomende aandoeningen bij ouderen. STOPP: Screening Tool of Older Peoples’ Prescriptions Gevalideerde lijst met 72 klinisch significante criteria voor PIM bij oudere patiënten, geclassificeerd naar fysiologisch systeem. Expliciete methoden: maken geen gebruik van individuele patientgegevens Start- en stopcriteria aangepast aan de Nederlandse situatie, volgens multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie mei 2012: daarmee vervallen dus de Beers en buitenlandse STOPP en START. Aanpassingen op basis vaan veel voorkomende problemen onder andere aanbevelingen uit het HARM-rapport

Selectie patiënten door arts en apotheker Voorbereiding Selectie patiënten door arts en apotheker Verzamelen gegevens: medicatieoverzicht van de apotheek, incl. allergieën/ overgevoeligheden medische voorgeschiedenis gegevens van lichamelijk onderzoek (bloeddruk, pols, gewicht) meetwaarden van het laboratorium van de afgelopen 12 maanden (nierfunctie, leverfunctie, evt. HbA1c, cholesterol) Medische voorgeschiedenis aan de hand van uitdraai HIS episode of probleemlijst.

Stap 1. Farmacotherapeutische anamnese Verzamelen van informatie over: Het daadwerkelijke gebruik, Bijwerkingen en allergieën Ervaringen, kennis en problemen van de patiënt Zorgen en verwachtingen van de patiënt Door poh en in eerste presentatie benoemd Liefst bij patient thuis om zo meer info te krijgen (zoals medicatie die allemaal thuis ligt)

Stap 2: Farmacotherapeutische analyse Onderbehandeling Geneesmiddel niet effectief Overbehandeling (potentiële) bijwerkingen Klinisch relevante contra-indicatie en interactie Onjuiste dosering Probleem bij gebruik

Onderbehandeling Worden alle aandoeningen of klachten behandeld? Worden alle aandoeningen of klachten op een doelmatige manier behandeld (volgens de geldende richtlijnen)? Controleer met behulp van tabel Start criteria

Onderbehandeling Komt voor bij 43% van de ouderen Belangrijkste aandoeningen: Hartfalen/myocardinfarct Osteoporose Atriumfibrilleren Pijn Depressie Benchmark kwaliteitsindicatoren KNMP Pijnladder WHO: pcm > opiaten (tussenstap NSAIDs bij ouderen vaak overgeslagen)

Voorbeelden onderbehandeling Atriumfibrilleren Coumarines / NOACs COPD Inhal. anticholiner./B2-agonist Corticosteroid > 1 mnd Bisfosfonaat Depressie Antidepressivum Diabetes Mellitus Statine DM met proteinurie ACE-remmer Hart- en vaatziekten Acetylsalicylzuur, ACE-remmer, Betablokker, Diureticum, Statine, Morfine, Laxantia NSAID Maagbeschermer Onvoldoende daglicht Vitamine D Osteoporose Osteoporose medicatie Pijn Analgetica Gebaseerd op START-criteria NOACs: 1dd versus 2dd (eerder besproken in 1e stuk wat belang van therapietrouw is). Xarelto eerste keus!? Antidotum? Vitamine d altijd bij 70+ (800IE)

Stap 2: Farmacotherapeutische analyse Onderbehandeling Geneesmiddel niet effectief Overbehandeling (Potentiële) bijwerkingen Klinisch relevante contra-indicatie en interactie Onjuiste dosering Probleem bij gebruik

Niet effectieve behandeling? Beoogde effect (worden behandeldoelen behaald)? Aandoeningen of klachten die onvoldoende effectief behandeld zijn? Voorgeschreven dosering effectief (sterkte, frequentie, duur) Effectiviteitsbeoordeling met gegevens uit de algemene voorbereiding (metingen, lab) en de farmacotherapeutische anamnese Bv vaak onbehandelde pijn

Stap 2: Farmacotherapeutische analyse Onderbehandeling Geneesmiddel niet effectief Overbehandeling (Potentiële) bijwerkingen Klinisch relevante contra-indicatie en interactie Onjuiste dosering Probleem bij gebruik

Zijn er geneesmiddelen waarvoor geen indicatie (meer) is? Overbehandeling Zijn er geneesmiddelen waarvoor geen indicatie (meer) is?

Medicatiebeoordeling ‘vier pillen minder’ https://www.youtube.com/watch?v=A9dTUaottn8

Belangrijkste wijzigingen STOPP-criteria Trombocytenaggregatieremmers / antistolling Geneesmiddelen met invloed op nieren Geneesmiddelen met anticholinerge bijwerking Stopp c1, c2 en c3 Stopp e1 t/m e6 Stopp N1

Overbehandeling Behandeling met niet geïndiceerde, niet effectieve of dubbelmedicatie (57% van de oudere polyfarmacie patiënten) Frequentie niet geschikte medicatie (combinatie overbehandeling en contra-indicaties) Cascade behandeling Cascade geneeskunde: bijwerking van 1 behandelen met ander middel.

Stap 2: Farmacotherapeutische analyse Onderbehandeling Geneesmiddel niet effectief Overbehandeling (Potentiële) bijwerkingen Klinisch relevante contra-indicatie en interactie Onjuiste dosering Probleem bij gebruik

Bijwerkingen Bijwerkingen komen tot 7 keer meer voor bij patiënten van 70-79 jaar dan 20-29 jaar 25% ouderen melden bijwerkingen 50% wordt veroorzaakt door geneesmiddelen met absolute contra-indicatie of niet geïndiceerde medicatie Bijwerkingen: wees vooral alert op geneesmiddelen met smalle therapeutische breedte, zoals digoxine Cave: hoe vraag je het aan patient?

(Potentiële) Bijwerking Controleer bij een potentiele bijwerking: Bekende bijwerking? Alternatieve verklaringen voor de klachten? Tijdsrelatie? Overweeg te stoppen en te herstarten in overleg met de patiënt (evt. melding Lareb!) Wordt de benodigde monitoring uitgevoerd (lab., RR, evaluatie klachten met patiënt)

Bijwerkingen Anticonvulsiva Sufheid Anti-parkinson medicatie Hallucinaties, orthostat. hypotensie Antipsychotica Sufheid, parkinsonisme Coumarinederivaten Bloedingen Digitalis preparaten Misselijkheid, bradycardie Lithiumzouten Delier, misselijkheid, ataxie, sufheid Opiaten Sufheid, ademdepressie, obstipatie Sulfonylureumderivaten Hypoglykemie Tricyclische antidepressiva Sufheid, orthostatische hypotensie Verapamil, diltiazem Bradycardie, hypotensie, obstipatie Vooral medicatie met smalle therapeutische breedte bij ouderen gevaarlijk (niet allemaal oplezen) Gliclazide minder hypo’s?

Stap 2: Farmacotherapeutische analyse Onderbehandeling Geneesmiddel niet effectief Overbehandeling (Potentiële) bijwerkingen Klinisch relevante contra-indicatie en interactie Onjuiste dosering Probleem bij gebruik

Klinisch relevante Contra-indicaties en interacties Controleer op contra-indicaties en interacties Invloed op de behandeling van de patiënt? Interacties met voeding, grapefruitsap, kruiden of zelfzorgmiddelen. Contra-indicatie bij de nierfunctie van de patiënt Monitoring bij interactie of contra-indicatie

(Relatieve) Contra-indicaties COPD Langw.benzo’s, β-blokkers Dementie Anticholinergica, >antipsychotica Hartfalen 1e gen Ca-ant., NSAID’s LUTS Anticholinergica Maagdarmulcera NSAID’s Glaucoom Anticholinergica, ipra/tiotropium Obstipatie Ca-ant, anticholinergica Orthostatische hypotensie TCA’s Parkinson Metoclopramide, antipsychotica Vallen Psychofarmaca Gebaseerd op STOPP-criteria Niet-selectieve betablokkers: propranolol, carvedilol, labetalol, sotalol Middelen met sterke anticholinerge werking: spasmolytica, tricyclische antidepressiva (TCA), antiparkinsonmedicatie zoals akineton 1e generatie calciumantagonisten: verapamil, diltiazem, kortwerkend nifedipine Hartfalen – NSAIDs: Hartfalen geeft verminderde doorbloeding door de nier. Verhoogde prostaglandinesynthese voorkomt te sterke vasoconstrictie in de nier. NSAIDs remmen dit compensatiemechanisme, wat resulteert in verminderde nierdoorbloeding en vochtretentie. Antipsychotica die wel bij Parkinson kunnen: clozapine, quetiapine

Interacties 46% ouderen ten minste 1 geneesmiddelinteractie, waarvan 90% gebaseerd op onjuiste dosering. Top 3 Digitalis – diuretica (13.6%) Diuretica – NSAIDs (9.6%) Furosemide – ACE-remmers (9.4%) Digitalisdosering omlaag: diuretica zorgen voor hypokaliemie; digitalis blokkeert Na-K-ATPasen. Dit effect wordt versterkt bij hypokaliemie, omdat er dan al te weinig kalium is voor de Na-K-pompen. Diureticadosering omhoog: NSAIDs verminderen effectiviteit diuretica Furosemide-ACE-remmers: furosemide verlagen ivm first dose hypotensie effect van ACE-remmers 1. Bjorkman IK et al. Ann Pharmacother 2002; 36: 1675-81

Specifiek bij ouderen Veranderde farmacokinetiek (wat doet het lichaam met het geneesmiddel): Absorptie Verdeling - Ouderen relatief meer lichaamsvet Metabolisering - Verminderd first-pass effect Uitscheiding - Verminderde excretie Veranderde farmacodynamiek (wat doet het geneesmiddel met het lichaam): Verminderde receptorfunctie Meer lichaamsvet leidt tot veranderde verdeling van geneesmiddelen: hogere plasmaconcentraties hydrofiele gnm en verlengde excretie van lipofiele gnm First-pass: verhoogde concentraties gnm met groot first-pass effect en verlaagde concentraties van gnm die als pro-drug toegediend worden Excretie: verminderde nierfunctie leidt tot verminderde excretie van hydrofiele gnm; wees vooral alert bij medicatie met nauwe therapeutische breedte, zoals digoxine en lithium. Uitzondering: furosemide; dat moet hoger gedoseerd worden Verminderde receptorfunctie: vooral door verminderd aantal receptoren; hierdoor verhoogde gevoeligheid voor CNS-medicatie, zoals benzo’s, antidepressiva en antipsychotica.

Interacties Geneesmiddel Interactie Effect ACE-remmers NSAID’s, K-sp. diuretica ↓ NF, hyperkaliemie Antidepressiva Enzym induceerders ↓ antidepressief effect Antihypertensiva Vasodilatoren, antipsychotica, TCA ↑ antihypertensief effect NSAID’s ↓ antihypertensief effect Betablokkers Bloedglucose↓middelen Maskering hypoglykemie Fluoxetine, paroxetine bradycardie Corticosteroiden (oraal) maagdarmulcera ↓ corticosteroid effect Coumarinederivaten NSAID’s, metronidazol, miconazol, rifampicine Bloeding, ↓ anticoagulat. controle Enzym induceerders: carbamazepine, rifampicine, fenobarbital, fenytoine en st Janskruid

Vervolg interacties Geneesmiddel Interactie Effect Digoxine NSAID’s, diuretica, kinidine, verapamil, diltiazem, amiodaron Digitalis intoxicatie Lithium NSAID’s, thiazides, antipsychotica Toxiciteit Fenytoine Enzym inhibitoren ↑ toxiciteit SU-derivaten SSRI’s, chloramfenicol, coumarines, fenylbutazon hypoglykemie SSRI’s Diuretica, NSAID’s Hyponatriemie, maagbloeding Tetracycline Antacida, ijzer ↓ beschikbaarheid Enzymremmers: verapamil, diltiazem, amiodaron, fluconazol, miconazol, ketoconazol, erytromycine, claritromycine, sulfonamided, cimetidine, ciprofloxacine, grapefruitsap

Interactie met voedsel Bisfosfonaten Levothyroxine Levodopa IJzerpreparaten Grapefruitsap St Janskruid Grapefruit remming activiteit CYP3/4a

Stap 2: Farmacotherapeutische analyse Onderbehandeling Geneesmiddel niet effectief Overbehandeling (Potentiële) bijwerkingen Klinisch relevante contra-indicatie en interactie Onjuiste dosering Probleem bij gebruik

Dosering Filtratiesnelheid nieren daalt van 130 ml/min bij 30-jarigen naar 80 ml/min bij 80-jarigen. Dosisaanpassing medicatie bij klaring < 50 ml/min 10 ml/min per 10 jaar achteruit

Extra risico’s tgv leeftijd Diarree Risico dehydratie Diabetes Medicijnvergiftiging Luchtweginfecties Eerder longontsteking Eerder hartklachten Sneller ontstaan delier

Dosis aanpassing bij verminderde nierfunctie Maak een schatting van de GFR mbv MDRD Kijk bij een klaring < 50 ml/min of patiënt medicatie gebruikt waarvan de dosering aangepast moet worden Zie ook: LTA chronische nierschade

Onjuiste dosering Controleer of de voorgeschreven dosering; Past bij de indicatie Veilig is (sterkte, frequentie, duur, lab) Past bij de nierfunctie en leeftijd van de patiënt

Stap 2: Farmacotherapeutische analyse Onderbehandeling Geneesmiddel niet effectief Overbehandeling (Potentiële) bijwerkingen Klinisch relevante contra-indicatie en interactie Onjuiste dosering Probleem bij gebruik

Probleem bij gebruik Toedieningsweg gemakkelijk en effectief? Toedieningsvorm gemakkelijk en effectief? Kan het gemakkelijker voor de patiënt: Doseerfrequentie omlaag? Baat bij een andere formulering? Hulpmiddelen waarbij het gebruik gemakkelijker wordt? Bv aerosol ipv poederinhalator

Stap 3. Overleg arts en apotheker Bespreken Behandeldoelen voor de patient Relevante gerelateerde problemen uit stap 1 en 2 Prioritering ervan Interventies: door wie? Hoe, wanneer en door wie evaluatie

Stap 4. Overleg patiënt Terugkoppeling interventies naar patiënt Aanpassing medicatieoverzicht

Stap 5: Follow up en monitoring Evaluatie binnen 3 mnd Rapportage in het behandelplan Vervolgbeoordelingen minimaal 1x per jaar Voorbeeld kleine medicamenten: isosorbidedinitraat, digoxine, acenocoumarol Evaluatie is punt van aandacht.lastig. Wel bij DREAMER gedaan. Signalering arts en apotheker of patient het zelf nog wel kan. Actualiseren toedieningslijsten en thuiszorg mag van IGZ heleboel dingen niet

Opdracht: Oefenen met de Strip-methode Casuïstiek analyseren volgens 5 stappenplan STRIP en START en STOPP criteria Bespreking in 3 tallen Noteer vragen, problemen en knelpunten

Tante Ria, 82 jaar Aandoening Sinds DM type 2 1998 Hypertensie Hypercholesterolemie 2009 Jicht onbekend Gewicht: 54 kg Bloeddruk: 180/75; 175/70 Beperkt lab van 4 maanden geleden HbA1c: 8,2% / 66 mmol/mol Creat: 121 umol/L MDRD: 39 ml/min

Tante Ria, 82 jaar Net ontslagen uit ZKH 3 dagen geleden opgenomen ivm val bij hypo (3,1 mmol/l) Dochter komt langs om te vragen welke medicijnen wanneer Tante Ria is verward Thuis ligt overal medicatie op meest vreemde plekjes Heeft baxter; vanuit ZKH ontslag gekregen

Medicatie volgens apotheek Geneesmiddel Dosering ASZ 1dd30mg Glimepiride 1dd4mg en 1dd2mg Simvastatine Om de dag an 10mg Hydrochloorthiazide 1dd25mg Atenolol 2dd100mg Ibuprofen (brufen retard) ZN, tot 2dd800mg Afgelopen jaar heeft apotheek 1 keer buprofen 30 stuks 800mg geleverd

Ontslagrecept geneesmiddel Dosering ASZ 1dd30mg Glimepiride 1dd4mg en 1dd2mg Rosuvastatine (crestor) 1dd20mg Chloortalidon 1dd25mg atenolol 2dd100mg

Welke nader onderzoek wilt u doen en welke vragen heeft u voor tante Ria? Gebruik de STRIP methode!!

Casus dhr Harry Munnik Leeftijd 82 jaar Zelfstandig wonend met aanvullende verzorging Weduwnaar Laatst gemeten bloeddruk 120/65 Gewicht: 58kg, lengte 162cm Rookt niet (gestopt met roken in 1993)

Episodelijst Aandoening Sinds Myocardinfarct 1993 Hypertensie Atriumfibrilleren 1997 Hartfalen 2007 Diabetes mellitus Verminderde nierfunctie 2008 COPD (gold II) 2004

Overige informatie Huidige klachten: Hoesten Lichamelijk onderzoek: Heldere man Geen dikke enkels, geen benauwdheid bij liggen HF: 54/min AF:17/min, verlengd exspirium met ronchi Duizelig bij opstaan Blauwe plekken

Anamnese Droge mond en droge ogen (gebruikt optrex oogdruppels, op eigen initiatief) Obstipatie Zwarte ontlasting Snel buiten adem > moeite met traplopen

Recente labwaarden (< 12 mnd) Parameter waarde Referentie Hb 7,6 8,5-11,0 (mannen) Natrium 139 135-145 Kalium 3,3 3,5-5,0 Kreatinine 105 60-110 MDRD 62 >90 LDL 3,8 <2,5 Totaal cholesterol 5,9 <5 Glucose 11,2 4-10

Actuele medicatie Acenocoumarol TD Acetylsalicylzuur 1dd30mg Amitriptyline 2dd capsule ‘retard’ 25mg Arthrotec 75 zn 2d1t Digoxine 0m de dag 0,25mg Fero-gradumet 1dd325mg (half uur voor ontbijt) Furosemide 1dd40mg HCT 1dd25mg Ipratropiumbromide zn 1capsule van 40mcg Metoprolol 2dd200mg Oxybutinine 2dd5mg Perindopril 1dd2mg Pioglitazon (Actos) 1dd30mg Salbutamol 4 inhalaties per dag 100mcg/dosis Simvastatine om de dag 10mg

Overige bijzonderheden medicatie Afgelopen jaar 1 kuur 7 dagen 1dd30mg prednisolon Gebruikt op eigen initiatief af en toe Aleve (naproxen 550mg) en optrex oogdruppels Gebruikt nu ook Drosinulasiroop. Hoestsiroop van A. Vogel Komt vaak ‘te laat’ herhalingsrecepten ophalen

Welke nader onderzoek wilt u doen en welke vragen heeft u voor dhr Munnik?

Casus: tante Fien Casus: Tante Fien 88jr, alleenwonend, twee zonen wonen in de buurt. Thuiszorg 2x per week voor douchen. Maaltijden worden bezorgd. Mw vindt kwaliteit van leven belangrijk. Medische voorgeschiedenis: uterusextirpatie, knieprothese, mammacarcinoom, CVA, astma, angst, refluxklachten en hartfalen. FTO module Therapietrouw, werkmateriaal voor een FTO bijeenkomst Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik

Casus: tante Fien Medicatie: PCM zn Salbutamol novolizer zn 4xdgs Omeprazol 2x20mg Furosemide 8.00-12.00uur 40mg Clopidrogel 1xdgs Movicolon 2xdgs 1 zakje Simvastatine 40mg 21.00uur Metoclopramide zn Vit D 1xdgs 800IH Calcium bruis 1000mg Oxazepam zn

Vragen?

Praktijkverbeterplan vervolg

Bespreek in groepjes Doel van je verbeterplan (SMART!) Discussieer over bevorderende en belemmerende factoren. Start met opzet methode en aanpak.

Werk je/jullie verbeterplan uit, elke bijeenkomst komen we hierop terug. Voor de laatste bijeenkomst willen we graag alle plannen in posters zien Het format voor de poster komt op HAWEB, je kunt deze veranderen zoveel je wilt. De bedoeling is om met de posters de plannen aan elkaar te presenteren,

Leerpunten ?

Evaluatie Eerste indruk? Dingen gemist? Wat was nieuw? Antwoord op je vragen gekregen? Suggesties? S.v.p. evaluatieformulier invullen Presentielijst getekend? Huiswerk voor de volgende keer: Je team een sociale kaart laten maken Je plannen verder uitwerken met je team en een tijdpad daarin maken. Moet wel haalbaar zijn! 1 Verbeterplan per keer. Of beginnen met een paar kleine onderdelen die makkelijk te realiseren zijn en leuk resultaat geven. Volgende keer sociale kaart en tijdpad meebrengen. Evaluatie formulier en werkformulieren uitprinten op HA web

Programma Module 3 Terugkoppeling Psychogeriatrie Praktijkplan NB Huiswerk: zie HAweb