Inhalatiemedicatie op de IC Laura Kuiper, ziekenhuisapotheker Inhalatiemedicatie op de IC 2 november 2017

Inhalatiemedicatie Voorkeursbehandeling bij astma en COPD Direct lokaal effect Lagere dosering nodig Geen/weinig systemische bijwerkingen

Sympathicomimetica met vooral β2 effect Agonisten (‘aanzetten’) van β2 receptoren in de longen Ontspanning van longen: luchtwegverwijding

Anticholinergica/Parasympathicolytica Blokkeren muscarinereceptoren waardoor geen binding van stof acetylcholine Muscarine receptor 3 (M3) receptor in de longen: verantwoordelijk voor samentrekking longen. Blokkeren receptor  blokkeren samentrekking

Inhalatiecorticosteroïden Mechanisme niet helemaal bekend Ontstekingremmende werking Verminderen gevoeligheid voor prikkels en verminderen allergische reactie Stabiliseren celmembranen

Soorten inhalatoren Dosisaerosol Poederinhalator Verneveling Geneesmiddel is oplossing of suspensie Indrukken & langzaam inhaleren Vaak gebruik met voorzetkamer Poederinhalator Geneesmiddel in poedervorm Krachtig en diep inhaleren Verneveling In water oplosbare geneesmiddelen Passieve inhalatie middels verneveling

Inhalatoren - aërosol Dosisaerosol (pMDI) Dosisaerosol + babyhaler/nebuhaler/volumatic/aerochamber Autohaler Soft mist inhaler (SMI)

Inhalatoren – DPI’s Diskus Diskhaler Turbuhaler Handihaler Inhalator Ingelheim Cyclohaler Foradil poederinhalator Novolizer

Vernevelaar Jet Ultrasoon Mesh

Vernevelaar Jet: Cirrus Micromist Hudson PARI Turbo Ultrasoon: Aeroneb Pro Endamed Micro 600                                           Ventstream pro Pari turbo

Jet vernevelaar air flow conventioneel open vent breath assisted Le Brun PPH. Pharm World Sc 2000;22:75-81

Ultrasoon vernevelaar trilling direct indirect WIP. Richtlijn 26b;2003

Mesh nebulizer Zeef Statische / vibrerende zeef

Farmacokinetiek van geinhaleerde geneesmiddelen 20% deposited in lung Systemic circulation 80% swallowed URINE

Depositie mechanismen

Deeltjes grootte > 5 2 – 5 < 2 Particle size (microns) Regional deposition Efficacy Safety Mouth / oesophageal region No clinical effect Absorption from GI tract if swallowed 2 – 5 Upper / central airways Clinical effect Subsequent absorption from lung < 2 Peripheral airways / alveoli Some local clinical effect High systemic absorption

Man of 25 years, no respiratory disease Longdepositie Man of 25 years, no respiratory disease 1µm aerosol, tidal breathing 6µm aerosol, rapid breathing

Longdepositie 2,5 µm MMAD aerosol Healthy subject COPD subject

Vergelijking van 14 vernevelaars Le Brun PPH. Int J Pharm 1999;189:205-14

Vergelijking van 14 vernevelaars Le Brun PPH. Int J Pharm 1999;189:205-14

Factors that Influence Aerosol Delivery in Mechanically Ventilated Patients Dhand et al., Respir Care 2004; 49: 611-622

Factoren die afgifte beïnvloeden bij DA 30 Synchronisation with inhalation, with 1 min between actuations 20 Aerovent Spacer - nonhumidified Inhaled Mass % Aerovent Spacer - humidified Marquest Adaptor - nonhumidified 10 I 1 min Diot et al., Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1391-94

Factoren die afgifte beïnvloeden bij DA I = synchronisation with inhalation E = synchronisation with exhalation R = random with no pause Time = min between actuations 30 20 Aerovent Spacer - nonhumidified Inhaled Mass % Aerovent Spacer - humidified Marquest Adaptor - nonhumidified 10 I 1 min E 1 min I 0 min E 0 min R 0 min Diot et al., Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1391-94

Toediening DA bij patiënt aan beademing 1. Assess need for bronchodilator 2. Suction endotracheal tube and airway secretions 3. Shake pMDI and warm to hand temperature 4. Place pMDI in spacer chamber in ventilator unit 5. Remove HME* from circuit – do not disconnect humidifier 6. Coordinate pMDI actuation with beginning of inspiration 7. Wait at least 15 sec between actuations; administer total dose 8. Monitor for adverse response 9. Reconnect HME* 10. Document clinical outcome *HME = heat and moisture exchanger Dhand, Respir Care 2004; 49: 611-21

In-line voorzetkamer

Gebruik vernevelaar bij patiënt aan beademing 1. Assess need for bronchodilator 2. Suction endotracheal tube and airway secretions 3. Place drug in nebulizer to fill volume 4-6 ml 4. Place nebulizer in the inspiratory limb (30-40 cm from patient Y-piece) 5. Remove HME* from circuit – do not disconnect humidifier 6. Set gas flow to nebulizer at 6-8 L/min a. use ventilator if it meets the nebulizer flow requirement and cycles on inspiration b. use continuous flow from an external source *HME = heat and moisture exchanger Dhand, Respir Care 2004; 49: 611-21

Gebruik vernevelaar bij patiënt aan beademing 7. Adjust ventilator volume limit or pressure limit to compensate for flow added by nebulizer use a TV of > 500 ml and an flow of  60 L/min 8. Tap nebulizer periodically until nebulizer begins to sputter 9. Remove nebulizer from circuit, rinse with sterile water, and run dry; store in safe place 10. Reconnect humidifier or HME* - return ventilator settings and alarms to previous values 11. Monitor for adverse response 12. Document clinical outcome *HME = heat and moisture exchanger Dhand, Respir Care 2004; 49: 611-21

Device-Related Factors: Nebulizers Factors that Influence Aerosol Delivery in Mechanically Ventilated Patients Device-Related Factors: Nebulizers from Vecellio et al. Intens Care Med 2005;31:871-6.

Vernevelvloeistof op de IC?

Indicaties Optimaliseren longfunctie, verdunnen/mobiliseren bronchiaal secreet; preventief of therapeutisch Astma (status astmaticus) COPD Cystic fibrosis SDD (S´P´D); P. Aeruginosa infectie (profylaxe) Pneumocystis Carinii pneumonie

Antimicrobiele middelen per inhalatie Tobramycine Colistine Amfotericine Pentamidine gentamicine flucloxacilline ceftazidim

Geneesmiddelen per inhalatie Morfine / fentanyl (dyspnoe) Lidocaine Insuline (Exubera) Nicotinepuffer (electrospray)

Aspergillus fumigatus Blootstelling via sporen in de lucht Allergeen / symbiose Invasieve infectie bij immuun- gecomprimeerde patiënten

Amfotericine B Voordeel: Nadeel: Relatief weinig resistentie Breder spectrum aspergillus spp. Nadeel: Bijwerkingen: nefrotoxiciteit.

Reductie toxiciteit Lipide formuleringen: AmBisome (L-AMB) Abelcet (ABLC) Lokale toediening op plaats van werking: verneveld AMB

Mengen van vernevelvloeistoffen Salbutamol/ipratropium Salbutamol/ipratropiumbromide/acetylcysteine Ipratropium/fenoterol

C = compatible; N/A = not applicable; U/K = unknown; Alex Bailey, Welsh Medicines Information Centre, July 2005

Wordt er rekening gehouden met uitstoot in de omgeving? Risicoinventarisatie, protocol Uitstootfilter Mondkapje/mondmasker verpleging Gesloten systeem Ventilatie Isolatie