Ingrid Koeter Remmie Hammers-Cupido Urineweginfecties nader belicht Valkuilen in diagnostiek en behandeling Ingrid Koeter Remmie Hammers-Cupido Zowel op de CHP als in de huisartsenpraktijk is het niet altijd even makkelijk de richtlijnen toe te passen. We hopen jullie hiervoor handvatten te geven

Urineweginfecties nader belicht Doelen Casuïstiek Recidiverende urineweginfecties Niet vergeten!

Doelen U herkent de valkuilen in diagnostiek en behandeling bij mictieklachten met verdenking op een urineweginfectie

Doelen U weet hoe u over- en/of onderbehandeling kan voorkomen

Doelen Op de CHP handelt u op dezelfde manier als in de eigen praktijk

Uitleg Casuïstiek / stellingen interactief Groene en rode kaarten Ja en Nee Overleg buurvrouw / man toelichting

UWI op de huisartsenpost Ik behandel patiënten met UWI op de HAP het zelfde als in de praktijk: ja / nee Ik laat urinekweken afnemen op de CHP: ja / nee Enkele mensen met rode kaart vragen of ze zouden willen kweken. En bij groen: maak je er ook gebruik van?

UWI op de huisartsenpost Ik zou dipslides willen inzetten op de HAP: ja / nee Er is een protocol UWI op de HAP: ja / nee Zou dipslides in willen zetten: rode kaart toelichting vragen: waarom niet?

Definitie urineweginfectie Ongecompliceerde UWI: Een cystitis bij een niet-zwangere vrouw, die niet immuun gecompromitteerd is en geen anatomische afwijkingen aan de tractus urogenitalis heeft en waarbij geen tekenen van systemische infectie zijn. Gecompliceerde UWI Alle UWI’s die niet ongecompliceerd zijn. (NVU, 2009)

Hoe vaak komen Uwi’s voor In de huisartsenpraktijk worden per jaar per 1000 patiënten ongeveer 80 vrouwen en minder dan 5 mannen met een UWI gezien. Van de vrouwen wordt ongeveer 7% doorverwezen, 135 meestal naar de uroloog. In heel Nederland worden per jaar bijna 20.000 patiënten opgenomen i.v.m. een acute UWI. Er is in de afgelopen jaren een stijgende tendens te zien. De verwekkers van UWI‟s bij mannen zijn dezelfde als die bij vrouwen.

Komt veel voor. Er wordt over behandeld en onder behandeld door onjuiste diagnostiek. Getallen afkomstig uit Nationaal Kompas Volksgezondheid 2007 gerapporteerde getallen van UWI Ongeveer 70/1000 per jaar, waarbij bij oudere leeftijd meer. In verpleeghuizen wel tot 50 % bij de vrouwen en iets lager bij de mannen. Hierbij speelt mee dat bij ouderen de prevalentie van asymptomatische bacteriurie op kan lopen tot 50 % Richtlijn Verenso Een urineweginfectie is meestal self-limiting. En zijn echter geen onderzoeken bekend waarin behandeling versus natuurlijk beloop zijn bestudeerd. De prognose lijkt over het algemeen goed en de gevolgen zijn normaliter niet ernstig. Het verband tussen urineweginfecties en mortaliteit of ernstige morbiditeit is niet aangetoond (Ackermann 1996 .Beck-Sague 1994 , Eberle 1993 ). De secundaire gevolgen van bijvoorbeeld delier of bedlegerigheid zijn niet goed in kaart gebracht. Het RIVM meldt in 2003 een mortaliteit van 17 per 100.000 inwoners per jaar in de algemene bevolking. Daarmee is urineweginfectie de zevende doodsoorzaak. Voor mensen boven de 85 jaar is de mortaliteit voor mannen 260 en voor vrouwen 289 per 100.000 inwoners per jaar. Mogelijk zijn dit sterfgevallen als gevolg van urosepsis. 2.1 Incidentie en prevalentie Urineweginfecties behoren tot de meest voorkomende bacteriële infecties in het Verpleeghuis. De incidentie is zeker tien keer zo hoog als in de huisartspraktijk, en bedraagt voor psychogeriatrische patiënten 50 per 100 patiënten per jaar. Bij vrouwen komen urineweginfecties vaker voor dan bij mannen, al neemt dit verschil met het stijgen van de leeftijd af . De prevalentie van asymptomatische bacteriurie in de literatuur varieert sterk, waarbij de prevalentie bij vrouwen hoger is (tot 55%) dan bij mannen (tot 35%). Bij patiënten met een verblijfskatheter is er na enkele weken zelfs een prevalentie van 100% bacteriurie Nationaal Kompas Volksgezondheid 2007

Yvonne 18 jaar Belt de HAP, denkt blaasontsteking te hebben 2 weken klachten, nu ook bloed gezien Pijn onderrug en onderbuik, zweterig menstruatie -, temp 37.3 Urine :Ery’s 4+, Leuco’s 2 + Nitr neg, eiwit 2 + U mag nu de diagnose UWI stellen ja / nee Overleg met buurman waarom wel of niet. 1 – 2 mensen toelichting in de zaal. Er wordt de diagnose urineweginfectie gesteld en ze krijgt nitrofurantoine

Sterk vermoeden UWI Cystitis Pijn bij plassen op voorgrond en Geen vaginale klachten en Geen verhoogd SOA risico en klachten < 7 dagen Klachtduur < 7 dagen nee nee ja Eerste UWI ja positief Klachtherkenning nee Nitriettest negatief Nitriettest ja Leuco’s Ery’s negatief positief L en/of E pos negatief Dipslide of sediment Bij Yvonne leuco’s en ery’s pos nitr neg, dus voor diagnose UWI middels Dipslide of sediment > 20 bacterien PG Er wordt de diagnose urineweginfectie gesteld zonder duidelijk bewijs van een uwi en ze krijgt nitrofurantoine negatief positief Geen UWI Cystitis

Sterk vermoeden UWI Cystitis Pijn bij plassen op voorgrond en Geen vaginale klachten en Geen verhoogd SOA risico en klachten < 7 dagen Klachtduur < 7 dagen nee nee ja Eerste UWI ja positief Klachtherkenning nee Nitriettest negatief Nitriettest ja Leuco’s Ery’s negatief positief L en/of E pos negatief Dipslide of sediment Bij Yvonne leuco’s en ery’s pos nitr neg, dus voor diagnose UWI middels Dipslide of sediment > 20 bacterien PG Er wordt de diagnose urineweginfectie gesteld zonder duidelijk bewijs van een uwi en ze krijgt nitrofurantoine In zo’n geval mag je ook wachten met medicatie totdat de diagnose is vastgesteld of uitgesloten negatief positief Geen UWI Cystitis

Vervolg Yvonne 18 jaar Na 2 dagen op zondag toename buikpijn Pijn in de flank Niet ziek , temp 36.7 Urineonderzoek: nitr neg, leuco’s 2 +, ery’s 3 + Slagpijn nierloge links Diagnose: Urineweginfectie met weefselinvasie? ja / nee Kort onderling overleg en Toelichting uit zaal waarom ja / nee? Er is urine opgestuurd , geen groei. Nu dus 2x contact met hap, je zou graag meer onderzoek hebben dan alleen een stickje bv microscoop / dipslide en evt kweek.

Niet alles is wat het lijkt… DD Slagpijn: Pyelonefritis alleen bij koorts en ziek Niersteen / stuwing Galsteen Spierpijn Uitleg Ingrid Soms lijkt iets een uwi, maar is het niet. Slagpijn is niet altijd pyelonefritis. Bij urineweginfectie met weefselinvasie altijd koorts. Bij pyelonefritis ernstig ziek. Slagpijn in nierloge geen teken van weefselinvasie, wel teken van stuwing. DD: Uit compendium urologie. Uretersteen, pyelonefritis, niertumor, cholelithiasis, pancreatitis, intercostaal neuralgie, lumbago en darmklachten. Standaard: tekenen van weefselinvasie: koorts , rillingen algemeen ziek zijn, flank of perineumpijn. Artikel NTvG 2001. DD slagpijn. Bij pyelonefritis koorts en algemeen ziekpijn. Slagpijn differentieert niet tussen hoge en lage urineweginfectie

Yvonne de volgende dag: Meer pijn onderbuik Urine nitriet negatief Sediment 30 ery’s pg, geen bacteriën Dipslide neg Opname ivm uretersteen Denk aan andere oorzaken en maak gebruik van een eenvoudig hulpmiddel zoals de microscoop of een dipslide om diagnose urineweginfectie te stellen

Nader onderzoek op vrijdag of op HAP: Gebruik de microscoop Gelijkwaardig alternatief voor de dipslide OF: goede samenwerking microbiologisch l lab en HAP Microscoop geef niet altijd uitsluitsel Mn indien . 20 bacterien pg dan UWI aangetoond. Wel grotere kans bij ery’s en leuco’s in de urine

Dipslide op vrijdag op de praktijk: laten staan bij kamertemperatuur op maandag aflezen dipslide in koelkast bewaren op maandag pas inzetten Best lastig wat te doen op hap: onnodige kweek is duur, aan de andere kant is negatieve kweek niet zo duur. In Leiden wordt dipslide door hap op lab afgegeven en indien positief ingezet. Ook bij onzekere diagnose behoefte aan duidelijkheid bvv dipslide. Of de andere alternatieven,

Mevrouw Bakker 86 jaar Alzheimer Recidiverende UWI’ s Thuiszorg belt de HAP Mevrouw is onrustig en urine stinkt Stickje in luier: nitriet positief Urine onderzoek in celstofluier is betrouwbaar: ja / nee Mag indien niet langer dan 2 uur in situ geweest en indien geen gelvormend product dan even betrouwbaar als regulier opvangen.

Vervolg mevrouw Bakker Stinkende urine is goede reden voor urineonderzoek: ja / nee Onrust bij patiënt is een goede reden voor urineonderzoek: Alleen peilen, geen toelichting uit zaal. Zelf antwoord geven. Troebel: nee. Onrust ja maar dan wel ook kijken of er andere oorzaak is.

Wanneer is het zinvol urine te laten onderzoeken zonder mictieklachten Verschijnselen van delier Onverklaarbare koorts Klachten bij een verblijfskatheter Eventueel: micro-albuminurie (Ontregelde diabetes)

Vervolg mevrouw Bakker Er wordt een kuur nitrofurantoine gegeven De onrust blijft HAP advies: kuur gaat pas na 48 uur werken Blijf nadenken. Bacteriurie is bij 50% aanwezig.

Niet alles is wat het lijkt… De onrust blijft ook na 3 dagen: retentie van 3 liter! Behalve urineonderzoek ook de patiënt nakijken niet varen op een stickje. Kan zijn dat mw. ook een uwi had en hierbij een retentie. Kan ook zijn dat ze wel bacteriurie had, maar niet van klinische betekenis: Asymptomatische bacteriurie!

Urinekweek na katheterisatie E Coli 10.5 BRMO Alleen gevoelig voor Meropenem

Asymptomatische bacteriurie Asymptomatische bacteriurie niet behandelen Uitzondering: zwangeren Verblijfskatheter = bacteriurie Alleen behandelen bij klachten van weefselinvasie Risico op complicaties bij bacteriurie net als bij een urineweginfectie bij niet zwanger vrouwen zonder weefselinvasie heel klein .Max 2 % ontwikkelt een pyelonefritis In de normale populatie 1-10 % Bij ouderen kan asymptomatische bacteriurie oplopen tot 50 % en bij katheters na 20 dagen 100 % Bij behandeling is er snel een recidief. Kans op resistentie Zwangeren hoger risico op pyelonefritis De diagnose asymptomatische bacteriurie wordt gesteld wanneer een urinemonster 105 van dezelfde bacteriesoort per ml bevat zonder symptomen van een urineweginfectie. Een asymptomatische bacteriurie leidt bij zwangeren vaak tot een symptomatische urineweginfectie (25-50%). Indien een asymptomatische bacteriurie niet behandeld wordt, ontstaat bij 30% van de zwangeren een pyelonefritis in vergelijking met 2% van de zwangeren zonder bacteriurie.4 In de Cochrane Database of Systematic Reviews wordt een afname van pyelonefritis (OR 0,24; 95%-BI 0,19-0,32; NNT 7) beschreven na antibiotische behandeling van asymptomatische bacteriurie in 14 gerandomiseerde studies in vergelijking met zwangeren zonder behandeling voor asymptomatische bacteriurie. Noot 9 en 10 uit de standaard. Ook zonder behandeling leidt een cystitis bij vrouwen > 12 zonder koorts zelden tot een pyelonefritis max 2 %

Dhr. Hollander 73 jaar Diabetes mellitus Sinds 2 weken katheter ivm urineretentie Wacht op TUR prostaat Rillerig temp 39,1 Pijnklachten onderbuik alsof hij moet plassen Urineonderzoek nitriet pos remmie

Beleid dhr Hollander U stuurt een urinekweek in ja/ nee Inderdaad kweek, teken weefsel invasie en katheter en risico groep. Bij katheter bijna 100 % kans op pos kweek. Kweek wordt gedaan om juiste ab te bepalen

Risicogroepen Vrouwen >12jr met mictieklachten en koorts Mannen Zwangeren Patiënten met: Diabetes Mellitus Verminderde weerstand Afwijkingen aan urinewegen Neurologische blaasstoornis Verblijfskatheter Alleen bij vrouwen met een DM hoeft niet altijd een kweek afgenomen te worden.

Stroomschema risicogroepen Nitriettest negatief Dipslide of sediment positief negatief positief UWI Geen UWI Kweek (van dipslide) Bij zwangeren ook GBS

Beleid dhr Hollander U start Ciprofloxazine 500 mg 2 dd ged 7 dagen Ja/ Nee Als meneer mictieklachten met pos nitriet heeft maar geen katheter of koorts heeft start u Nitrofurantoine Ja/Nee Kort overleg in de zaal. Hier vrij duidelijk wat te doen. Van belang juiste kuur en lang genoeg, zie volgende dia. Kuur 14 dagen!!! Echter vaak nitrofur gegeven bij mannen. Alleen als er echt geen enkele aanwijzing is voor weefsel invasie! Dus geen flankpijn, temp, perineumpijn. Nitrofurantoine dringt niet door in de weefsels! Komt alleen in de urine wegen. Uitleg Ingrid waarom liever geen nitrofurantoine

Behandeling urineweginfecties risicogroepen met weefselinvasie Antibioticum Vrouw > 16 niet zwanger Man 1e keus Ciproxin 500 2 dd 7 dagen 14 dagen 2e keus Amoxicilline/ Clavulaanzuur 625 3 dd 10 dagen 3e keus Cotrimoxazol 960 2 dd De valkuil is hier dat de juiste kuur wel gegeven wordt maar niet de juiste dosering.

Diagram 1 huisartsenpraktijk Diagram 2 polikliniek Diagram 3 ziekenhuis populatie Roel? Inclusief 2 dia’s over BRMO

Resistentie E- coli bij uwi in onze regio

Let op de juiste dosering en juiste duur

Verblijfskatheter Verblijfskatheter = bacteriurie Alleen behandelen bij klachten van weefselinvasie Dan kweken en katheter vervangen! Tip: attentie regel Katheter! Wanneer katheter vervangen ? Ingrid

Wat maakt het nu uit, een kuurtje meer of minder?! Bijwerkingen, resistentie, allergie, verschuiving van ene naar andere bacterie

Voorbeeld resistentie Jullie krijgen hier inde workshop meer over te horen Dit is een oudere dia

Recidiverende urineweginfecties Beleid huisarts Beleid uroloog Protocol terugverwijzing

Beleid huisarts Flowchart Recidiverende urineweginfectie= 3e infect in 12 mnd Uwi vastgesteld volgens protocol. Tenminste een keer kweek. Onderscheid: Persisterende infectie of re-infectie Consult: Inderdaad uwi’s/ andere oorzaak klachten? Bespreek risicofactoren en (verkeerde ) attitudes Cave Soa, candidainfectie of bacteriële vaginose

JA Gedragsverandering of therapie zinvol en mogelijk ? Controle na 3-6 maanden, afhankelijk van interventie of na volgende Uwi JA NEE Preventieve behandeling. Voorkeur gebruik bespreken; Cave bijwerkingen RUWI Voorlichting Adviseer de volgende maatregelen:31) veel drinken; blaas geheel leegplassen; bij aandrang de mictie niet uitstellen; spoedige lediging van de blaas post coitum; indien relevant: het gebruik van condooms/pessaria met spermadodende glijmiddelen heroverwegen. In aansluiting op de gegeven mondelinge informatie kan de huisarts de patiënt verwijzen naar www.thuisarts.nl. Bij recidiverende e-coli’s cranberry het proberen waard

Preventieve medicamenteuze behandeling A. Dagelijks voor de nacht: Nitrofurantoine 50-100mg Of Trimethoprim 100 mg B. Postcoitum: Nitro 50-100mg of Trimethoprim < 2u post coitum 6-12 mnd C. Zelfbehandeling: 5 dagen Nitro 100 2dd of fosfomycine Max 4 maal per jaar D. Synapauze vaginaal . Na 2 wk 2x per week. Voorkeur bij frequent recidief postmenopauzaal Evalueer per 3 mnd: contoleer urine max 1 jaar Falen preventie: Verder onderzoek door uroloog A, voorkeur bij frequente recidieven Profylaxe Bespreek bij drie of meer urineweginfecties binnen één jaar de mogelijkheid van profylaxe met keuze uit de volgende opties: cranberryproducten. Voor de effectiviteit van cranberryproducten ter voorkoming van urineweginfecties bij vrouwen bestaat beperkt bewijs.33) Zowel cranberrytabletten (2 maal daags 500 mg) als drank (volgens gebruiksaanwijzing op de verpakking) kunnen worden gebruikt, hoewel de optimale dosering en toedieningsvorm nog niet vaststaan. Cranberrydrank wordt meestal matig verdragen. Ten opzichte van antibioticaprofylaxe heeft cranberryprofylaxe het voordeel dat het niet bijdraagt aan bacteriële resistentie tegen antibiotica; continue antibioticaprofylaxe. Dit beperkt het aantal recidieven aanmerkelijk, ook in het jaar na staken van de profylaxe.34) Maak voor profylactische behandeling, mede afhankelijk van de reactie op de initiële therapie, een keuze tussen nitrofurantoïne (50 tot 100 mg) en trimethoprim (100 mg), dagelijks in te nemen voor de nacht. Informeer de patiënt over belangrijke bijwerkingen die bij langdurig gebruik van nitrofurantoïne zelden optreden, namelijk een – soms irreversibele – polyneuropathie, waarvan paresthesieën een eerste symptoom zijn, en het pulmonair syndroom, met kortademigheid en prikkelhoest als klachten (en soms leidt tot irreversibele fibrose). Voor de optimale duur van deze vorm van profylaxe is geen hard bewijs; de werkgroep adviseert na 6 tot 12 maanden de medicatie te staken; postcoïtumprofylaxe.35) Evenals bij continue profylaxe wordt – mede afhankelijk van de reactie op de initiële therapie – gekozen voor nitrofurantoïne (50 tot 100 mg) of trimethoprim 100 mg, in te nemen binnen 2 uur na iedere coïtus, maximaal eenmaal daags. Ook bij deze vorm van profylaxe is het advies om na 6 tot 12 maanden te stoppen; vaginaal estriol.36) Overweeg bij recidiverende infecties van postmenopauzale vrouwen vaginaal gebruik van estriolovules of -crème (1 maal daags 0,5 mg, na 2 weken af te bouwen tot maximaal 0,5 mg 2 maal per week). De werkzaamheid berust mogelijk op het tegengaan van slijmvliesatrofie, wat indirect leidt tot een verbetering van de vaginale flora en afname van de kans op kolonisatie door uropathogenen. Conform de NHG-Standaard De overgang wordt een behandelduur van maximaal 6 maanden geadviseerd (zie ook de NHG-Standaard De overgang).

Recidiverende urineweginfecties traject uroloog

Terugverwijzing door de uroloog bij recidiverende urineweginfecties Indicatie Recidiverende UWI’s bij vrouwen Zonder duidelijke oorzaak Met goede reactie op behandeling met antibiotica of preventieve maatregelen

Gewenste controle bij: Verandering klachtenpatroon Niet reageren op continue profylaxe Herhaald gebruik van on demand antibiotica

Wanneer terugverwijzen 2e lijn Afwijkende infectieverwekkers, zoals proteus, klebsiella, e.coli met toename resistentie. Afwijkende klachten, bv. verdenking stenen

Aandachtspunten Asymptomatische bacteriurie komt vaak voor en hoeft niet behandeld te worden. Behandel niet met antibiotica zonder dat er sprake is van een urineweginfectie De urine moet op de juiste manier afgenomen en bewaard worden Stel de diagnose urineweginfectie conform de NHG standaard urineweginfecties

Bij bacteriurie met klachten bij katheter: deze wisselen na ongeveer 3 dagen. Denk goed aan de DD slagpijn is niet altijd pyelonefritis. Hematurie nadenken

Antibiotica indien nodig, dan ook de juiste, afwachtend indien het kan

Behandeling in eigen praktijk en op de HAP kan hetzelfde zijn

Een goed ingezette en afgelezen dipslide kan helpen bij de diagnostiek vd uwi. Vergeet niet te kweken bij risico groepen en bij symptomen van weefsel invasie! Indien het microbiologisch lab geen kweek van een dipslide maakt kan je alvast urine in een kweekbuisje doen en dat opsturen voor resistentiebepaling

Dank u wel voor uw aandacht!