Omgeving ondersteunende verslavingszorg: tijd voor een paradigma shift? Samen sta je sterker!

DSM 5 criteria Veel trek of gebruik Vaker en in grotere hoeveelheden gebruiken dan de bedoeling was. Wens of mislukte pogingen om te minderen of te stoppen. Gebruik en herstel van gebruik kosten veel tijd. Hunkering: Sterk verlangen om te gebruiken Negatieve consequenties, ook voor anderen Door gebruik tekortschieten op het werk, school of thuis. Blijven gebruiken ondanks hieruit resulterende problemen in het relationele vlak Door gebruik opgeven van hobby’s, sociale activiteiten of werk Voortdurend gebruik in situaties die fysiek gevaar opleveren   Tolerantie en afhankelijkheid Voortdurend gebruik ondanks weet hebben dat het gebruik lichamelijke of psychische problemen met zich meebrengt of verergert. Tolerantie: Grotere hoeveelheden nodig voor hetzelfde effect. Het optreden van onthoudingsverschijnselen 2-3 licht, 4-5 matig, 6+ ernstig

Ziektelast Verslaving kan verergeren. Stoornissen in het gebruik van middelen zijn na verloop van tijd bij 25-30% chronisch Kans op tal van ziekten en vroegtijdige sterfte (Nutt, King & Philips, 2010; Rehm et al., 2017) Bij stoornis in alcohol (40%) of drugs (60%) vaak comorbide stoornis (Popma, Blaauw & Bijlsma, 2010) Comorbiditeit en chroniciteit moeilijk te behandelen (Hunt et al., 2013) Meer opnames Meer vroegtijdige sterfte Meer suicides Meer zwerven Meer somatiek Meer geweld Meer herhaalde detenties

Conclusie Belangrijk dat zorg wordt geboden aan mensen met een stoornis in het gebruik van middelen De (verslavings)zorg heeft hiervoor veel zorgprogramma’s Onderzoek richt zich op kenmerken van verslaafden en op de zorgprogramma’s

DSM 5 criteria Veel trek of gebruik Vaker en in grotere hoeveelheden gebruiken dan de bedoeling was. Wens of mislukte pogingen om te minderen of te stoppen. Gebruik en herstel van gebruik kosten veel tijd. Hunkering: Sterk verlangen om te gebruiken Negatieve consequenties, ook voor anderen Door gebruik tekortschieten op het werk, school of thuis. Blijven gebruiken ondanks hieruit resulterende problemen in het relationele vlak Door gebruik opgeven van hobby’s, sociale activiteiten of werk Voortdurend gebruik in situaties die fysiek gevaar opleveren   Tolerantie en afhankelijkheid Voortdurend gebruik ondanks weet hebben dat het gebruik lichamelijke of psychische problemen met zich meebrengt of verergert. Tolerantie: Grotere hoeveelheden nodig voor hetzelfde effect. Het optreden van onthoudingsverschijnselen 2-3 licht, 4-5 matig, 6+ ernstig

Partners hebben last Druggebruik en druggerelateerde problemen hangen samen met huiselijk geweld jegens partners (Moore et al., 2008; Cafferky et al., 2016) en ook met seksueel geweld (Kraanen & Emmelkamp, 2011) Alle vormen van alcoholgebruik en –misbruik hangen samen met huiselijk geweld jegens partners (Cafferky et al., 2016; Foran & O’Leary, 2007)

Partners hebben last Partners hebben tal van klachten (Benishek, Kirby & Dugosh, 2011) Allen hebben relatieproblemen (100%) en emotionele problemen (100%) Bijna allen hebben financiële problemen (90%) en familieproblemen (87%) Meer dan helft heeft gezondheidsproblemen (68%) en last van geweld (70%) Ongeveer een op de zes heeft problemen met politie en justitie (17%) Partners hebben psychische en lichamelijke problemen en minder kwaliteit van leven (Hussaerts, Roozen & Meyers, 2007)

Kinderen hebben last Kinderen hebben tal van klachten (Overview: Barber & Crisp, 1994) Kleine kinderen. Driejarigen zijn impulsiever en hebben meer gedragsproblemen (alcohol). Daarbij geen consistente relatie met IQ of schoolprestaties Basisschoolkinderen. Depressiever, meer gezondheidsproblemen (alcohol), meer problemen met ouders en meer parentificatie. Gelukkig betere relaties met broertjes/zusjes en relaties met cognitieve functies inconsistent. Meerdere studies rapporteren meer kindermishandeling Adolescenten. Meer emotionele problemen, minder sociale competentie en slechtere gezondheid. Minder vervolgopleidingen Volwassen kinderen. Inconsistente bevindingen omtrent (psychische) gezondheid en persoonlijkheidsproblemen Overdracht van verslaving op kinderen (Anthonio et al., 2016)

Verdere omgeving heeft last Vijf personen in de omgeving worden geraakt (Daley & Baskin, 1991) Er is een duidelijke maar complexe relatie met criminaliteit (Bennett, Holloway & Farrington, 2008) Alcoholgebruik belangrijkste factor bij verkeersongevallen (Houwing e.a., 2014) Jaarlijks miljarden aan kosten alcohol en drugs (RIVM, 2016)

Conclusie Verslaving vormt niet alleen een probleem voor de persoon zelf, maar ook voor diens omgeving Hiervoor zijn weinig zorgprogramma’s en onderzoek verwaarloost de omgeving

Huidige visie op verslaving Leshner (1997): Verslaving is een chronische recidiverende hersenziekte (hersenziektemodel) Maar chroniciteit vooral te vinden in klinische populatie, waar 25-30% chronisch is. Dus 70-75% niet chronisch. In gewone bevolking voldoet 70% zonder hulp binnen drie jaar niet meer aan diagnostische criteria (Tuithof, 2015) Model heeft nog niet veel klinische toepassing gevonden (Hall, Carter & Forlini, 2015) Model sluit slecht aan bij holistische visie vanuit de herstelbenadering met nadruk op vinden van nieuwe zin en betekenisgeving in het leven (Anthony, 1993)

Visie op verslaving Het is een samenspel van biologische, psychische en sociale factoren (bio-psycho-sociale model). Dus niet alleen de biologische component is van belang Maar let ook op zingeving (o.a. Frankl, 1946, 2011) Dus een focus op het persoonlijke bio-psycho-sociale-zingevingsmodel (BPSZ) is gewenst (vergelijk herstelbenadering). Let dus op de persoon en zijn omgeving

Bereik van verslavingszorg 25% van mannen en 10% van vrouwen krijgt ooit een middelenstoornis (Trimbos) Één op de tien komt in zorg (Ladis) Behandelkloof bij verslaving het grootst Tuithof (2015): 70% van mensen met alcoholstoornis herstelt binnen drie jaar en 12 procent valt daarna terug in het oude patroon Veel mensen zelfredzaam met steun van hun omgeving Mensen komen in zorg door stimulatie van omgeving

Veranderingen in de zorg Vanuit zorgverzekeringen minder budget beschikbaar Afspraken 33% bedafbouw en 20% van cliënten in de basis-ggz Transities bij gemeenten Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Jeugdwet Participatiewet (Wet Werk en Bijstand, Wajong, WSW) Transities betekenen meer zelfverantwoordelijkheid, meedoen in samenleving en gebruik maken van sociale netwerken Dus een focus op sociale netwerken is gewenst

RACT, een nieuwe loot Effecten van in Nederland gangbare FACT zijn afwezig of klein (Nugter et al., 2015) en RCTs vinden geen effecten in Europa van ACT (Killaspy et al., 2009) Vanuit shared decision making en empowerment benadering komt de Resource Group Assertive Community Treatment (RACT) Cliënt en significante personen uit omgeving vormen onderdeel van (R)ACT team Meta-analyse op 17 studies (6 RCT, 11 observationeel, N = 2263) onder EPA cliënten (Norden, Malm & Norlander, 2012) RCT: Effect sizes groot voor functioneren (d = .87) en welbevinden (1.16) en matig voor symptomen (.57) Observatie: Effect sizes -groot voor functioneren (d = .89) en matig voor welbevinden (.57) en symptomen (.66)

CRA een al lang bestaande loot Vanuit gedragseconomie en CRA bekend dat mensen zich moeten richten op belonende activiteiten in de omgeving die niets met alcohol of drugs te maken hebben (Correia e.a., 2005) Sociale ondersteuning gericht op niet-drinkgedrag heeft een gunstig effect op o.a.: Behandelacceptatie (Meyers e.a., 2002) Vermindering drinkgedrag (Hunter-Reel e.a., 2009) Algemene gezondheid (Galea e.a., 2004; Rosenquist e,a., 2010; Valente, 2010).

CRAFT een nieuwe loot CRAFT: community reinforcement approach and family training Drie doelen bij CRAFT, die ook gehaald worden: Verminderen middelengebruik van patiënt Verbeteren functioneren van omgeving (emotioneel, fysiek, relaties) De patiënt in behandeling krijgen Twee basisprincipes: Aanmoedigen door bekrachtigen van gezond en prosociaal gedrag Ontmoedigen van middelengebruik door eliminatie van iedere vorm van gerelateerde bekrachtiging

Aandacht voor de omgeving is gewenst Onderdeel van de definitie van stoornissen in het gebruik van middelen Omgeving heeft veel last Vanuit het BPSZ model van verslaving aandacht voor persoon en zijn omgeving Veranderingen in de zorg vragen om focus op sociale netwerken RACT lijkt veelbelovender dan ACT en FACT CRA en CRAFT lijken veelbelovend

Dus tijd voor een paradigmashift?

Referenties Alexander, B.K., Coambs, R.B. & Hadaway, P.F. (1978). "The effect of housing and gender on morphine self-administration in rats," Psychopharmacology, 58, 175–179. American Psychiatric Association (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. Amsterdam: Boom. Barber, J. G. & Crisp, B. R. (1994). The effects of alcohol abuse on children and the prtner’s capacity to initiate change. Drug and Alcohol Review, 13, 409-416. Benishek, L. A., Kirby, K. C., & Dugosh, K. L. (2011). Prevalence and frequency of problems of concerned family members with a substance-using loved one. The American Journal Of Drug And Alcohol Abuse, 37(2), 82-88. Anthonio, G.G., Willems, I., Jansen, D. & vander Meer-Jansma, M. (2016). Verslaafde ouder is risico voor kind. Medisch Contact, 27 september. Bennett, T.,Holloway, K., & Farrington, D. (2008). The statistical association between drug misuse and crime: A meta-analysis. Aggression and Violent Behavior, 13(2), 107–118. Cafferky, B. M., Mendez, M., Anderson, J. R. & Stith, S. M. (2016). Substance use and intimate partner violence: A meta-analytic review. Psychology of Violence. http://dx.doi.org/10.1037/vio0000074. Correia, C. J., Benson, T. A., & Carey, K. B. (2005). Decreased substance use following increases in alternative behaviors: A preliminary investigation. Addictive Behaviors, 30(1), 19-27. Daley, D. C., & Raskin, M. S. (1991). Treating the chemically dependent and their families. Thousand Oaks, CA, US: Sage Publications, Inc. Frankl, V.E. (2011). De Zin van het bestaan. Rotterdam: Ad Donker b.v. Foran, H. M., & O’Leary, K. D. (2008). Alcohol and intimate partner violence: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 28, 1222-1234. Hall, W., Carter, A. and Forlini, C. 2015. The brain disease model of addiction: is it supported by the evidence and has it delivered on its promises? The Lancet Psychiatry 2(1), pp. 105–110. Houwing, S., Bijleveld, F.D., Commandeur, J.J.F. & Vissers, L. (2014). Het werkelijk aandeel verkeersdoden als gevolg van alcohol Aanpassing schattingsmethodiek. R-2014-32. Den Haag: SWOV. Hunt, G.M., & Azrin, N.H. (1973). A community-reinforcement approach to alcoholism. Behaviour Research And Therapy, 11(1), 91-104 Hunt, G.E., Siegfried, N., Morley, K., Sitharthan, T. & Cleary, M. (2013). Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse. Cochrane Database of Systematic Reviews, 10. DOI: 10.1002/14651858.CD001088.pub3. Hussaarts, P., Roozen, H. G., Meyers, R. J., van de Wetering, B. M., & McCrady, B. S. (2012). Problem areas reported by substance abusing individuals and their concerned significant others. The American Journal On Addictions, 21(1), 38-46. Kraanen, F. L., & Emmelkamp, P. M. G. (2011). Substance misuse and substance use disorders in sex offenders: A review. Clinical Psychology Review, 31(3), 478–489. Leshner, A.I. (1997). Addiction is a brain disease, and it matters. Science, 278, 45-47. Meyers, R.J. & Smith, J.E. (2008). Handboek voor de behandeling van alcoholverslaving: de Community Reinforcement Approach. Nederlandse bewerking door P. Greeven, L. De Fuentes-Merillas, & H. Roozen. Utrecht: Bohn Stafleu & van Loghum Moore, T. D., Stuart, G. L., Meehan, J. C., Rhatigan, D. L., Hellmuth, J. C. & Keen, S. M. (2008). Drug abuse and aggression between intimate partners: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 28, 247-274. Nordén, T., Malm, U., & Norlander, T. (2012). Resource group Assertive Community Treatment (RACT) as a tool of empowerment for clients with severe mental illness: A meta-analysis. Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health, 8, 144-151. Doi: 10.2174/1745017901208010144 Nugter, M. A., Engelsbel, F., Bähler, M., Keet, R., & van Veldhuizen, R. (2016). Outcomes of FLEXIBLE Assertive Community Treatment (FACT) Implementation: A Prospective Real Life Study. Community Mental Health Journal, 52(8), 898–907. http://doi.org/10.1007/s10597-015-9831-2 Nutt, D.J., King, L.A. & Phillips, L.D. (2010). Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis. Lancet, 376, 1558–1565. Popma, A., Blaauw, E., & Bijlsma, E. (2012). Psychiatrische comorbiditeit van verslaving in relatie tot criminaliteit. In Blaauw, E., & Roozen, H. (Red.), Handboek Forensische Verslavingszorg (pp. 21-40). Utrecht: Bohn, Stafleu en van Loghem. RIVM (2016). Maatschappelijke kosten baten analyse alcoholgebruik. RIVM Report 2016-0133. Robins, L. N., Davis, D. H., & Nurco, D. N. (1974). How permanent was Vietnam drug addiction? American Journal of Public Health, 64(12 Suppl), 38–43. Roozen, H. G., Wiersema, H., Strietman, M., Feij, J. A., Lewinsohn, P. M., Meyers, R. J., Koks, M. and Vingerhoets, A. J.J.M. (2008), Development and Psychometric Evaluation of the Pleasant Activities List. The American Journal on Addictions, 17, 422–435. doi:10.1080/10550490802268678 Tuithof, M. (2015). Drinking Distilled: Onset, course and treatment of alcohol use disorders in the general population. Amsterdam: UvA-DARE.