Hannah Visser & Roel Streefkerk “Infectieziekten” Hannah Visser & Roel Streefkerk Wat is icterus? Verhoging van het serumbilirubine waardoor witte sclerae en huid Jaundice and asymptomatic hyperbilirubinemia are common clinical problems that can be caused by a variety of disorders, including bilirubin overproduction, impaired bilirubin conjugation, biliary obstruction, and hepatic inflammation.

CASUS 1 Koorts uit de tropen

CASUS 1 Vrouw 21 jaar komt op uw spreekuur A/ 6 weken geleden teruggekomen uit Uganda, nu sinds een aantal weken koorts, malaise en hoofdpijn.

CASUS 1 Wat is belangrijk in de anamnese bij koorts uit de tropen?

CASUS 1 Anamnese: Waar, wanneer, wat Wanneer klachten ontstaan Klachten tijdens de reis Malaria profylaxe/vaccinaties Intoxicaties Sexuele contacten Gebeten door muggen/teken/andere dieren Duur: acuut of chronisch Eerder: bij virusinfectie Kleur stoelgang en urine: donkere urine en ontkleurde ontlasting is obstructief of cholestatisch, geen differentiatie tussen intra en extrahepatische biliaire obstructie wel differentieern tussen prehepatische oorzaken Aspect onbegaaglijk gevoel: RBB, kolieken, pancreatitis Reis: hep a en E fecaal-oraal, Hep parenteraal: sex, chirurgie, bloedtransfusie FA: pre-hepatisch G6PD glucose-6-fosfaat dehydrogenase deficientie = X gebonden recessief, uitgelokt door hemolyse????? Omgeving mn hepatitis A en E Medicatie/drugs veroorzaken hepatocellulaire of cholestatische hepatitisch

CASUS 1 Anamnese casus: 6 weken in Uganda verbleven vanwege ontwikkelingshulp, voornamelijk in de stad, maar ook uitstap naar bosrijkgebied en lake bunyonyi Aldaar 1 week voor vertrek met gastro enteritis opgenomen in kliniek voor rehydratie en antibiotica, kuur overigens niet afgemaakt Sinds een week na terugkomst algehele malaise op en af Sinds 3 weken op en af koorts tot 39.5 Sinds 3 weken aanvallen van hoofdpijn, lijkt wel migraine, laatste week enkele dagen achtereen

CASUS 1 Overwegingen:

CASUS 1 Overwegingen: Malaria ALTIJD uitsluiten, ook indien wel profylaxe is gebruikt Incubatie tijden van virale infecties NB koorts uit de tropen is vaak toch ‘gewone ziekte’

CASUS 1 Lichamelijk onderzoek: Niet acuut ziek, RR 90/60, 80/min, T 38.3 Geen lymfadenopathie, geen hepatosplenomegalie, geen huidafwijkingen Hepatosplenomegalie en lymfadenopathie past meer bij hematologische ziekte Wilson’s

CASUS 1 LAB: Malaria werd uitgesloten.. Hb 8.0, T 430, L 12, diff: lymfocyten 8 met atypische kenmerken ALAT 117, ASAT 280, LDH 350 Wat is je diagnose? Verhoogd bilirubine geisoleerd en mn ongeconjugeerde of indirecte geeft pre-hepatische oorzaak aan DD overproductie van bilirubine (hemolyse) of verstoring in de bilirubine conjugatie Hemolyse; verhoogd LDh, laag haptoglobine, laag hb, fragmentocyten, hemosiderine in de urine

CASUS 1 DD Malaria altijd uitsluiten! Hepatitis A/B/C/(D)/E (welke wanneer?) EBV/CMV Leptospirosis leverabces Amoebe abces (pijn RBB) Verhoogd bilirubine geisoleerd en mn ongeconjugeerde of indirecte geeft pre-hepatische oorzaak aan DD overproductie van bilirubine (hemolyse) of verstoring in de bilirubine conjugatie Hemolyse; verhoogd LDh, laag haptoglobine, laag hb, fragmentocyten, hemosiderine in de urine

CASUS 1 CMV infectie Zus/broer van EBV, maar vaker systemische symptomen, koorts en minder vaak keelklachten en lymfomen Seroprevalentie varieert over de wereld, met hogere prevalenties in afrika en Azie Vaker op volwassen leeftijd Sexuele overdracht De acticiteit van het enzym UDP-glucuronyltransferase in de lever evrlaagd Crigler-najer syndrome type volledige afwezigheid van de conjugatie , type 2 10% minder, bili is hoger dan bij gilbert

CASUS 1 Nadere anamnese.. - Patiënte doet de bijbelschool, werkte voor de kerk in Uganda - Heeft ugandees vriendje en onveilig sexueel contact! - HIV dus ook getest (ook zonder het verhaal van ugandees vriendje misschien de moeite waard dit te testen) NB feces PCR positief voor shigella De acticiteit van het enzym UDP-glucuronyltransferase in de lever evrlaagd Crigler-najer syndrome type volledige afwezigheid van de conjugatie , type 2 10% minder, bili is hoger dan bij gilbert

CASUS 2 Lymfadenopathie Zie pagina 33 probleemgorienteerd Alcoholische hepatitis: ASAT 2-5 keer hoger dan alat, ALAt iets verhoogd, maar mindere mate dan asat Blz 111 hepatology clinical casus

CASUS 2 Vrouw 45, 2 pijnlijke knobbels axillair en borst - Sinds mnd aan het tobben met pijn hele lichaam, subfebriel, pijnlijke thorax. Kreeg prednison van de HA Nu enkele dagen koorts, waarvoor augmentin zonder effect Toen lymfomen gevoeld direct naar mamma poli alwaar punctie Enkele uren na punctie SEH ivm koorts 39 graden Zie pagina 33 probleemgorienteerd Alcoholische hepatitis: ASAT 2-5 keer hoger dan alat, ALAt iets verhoogd, maar mindere mate dan asat Blz 111 hepatology clinical casus

CASUS 2 Overwegingen Mammacarcinoom Koorts na punctie, bacteriemie/sepsis Andere reden van lymfomen infectieus (viraal/bacterieel) Uitzaaing andere solide tumor/hematologisch NB Pijnlijke klier!! Steatose door alcohol vermindert de oxidatie van vetzuren in de levercel, dus ook vaker hoge triglyceriden, deze hopen zich op in de levercel Meestal asymptomatisch, soms iets vergrote gladde lever Hepatitis: icterische en niet icterische, bij de icterische vaak pijn RBB koorts en icterus DD cholangitis bij galsteenpathologie. Slcehte prognose behandeling met prednison helpt! Niet icterisch geen duidelijke symptomen behalve afwijkend lab. Bijalcoholische hepatitis is IgA verhoogd! Pas lever transplantatie na 6 maanden geen alcohol

CASUS 2 RR 120/80, pols 115, T 38.3, 2 pijnlijke klieren 1a 2 cm doorsnede - HB 8.3 HT 0.42 MCV 87 TROM 359 LEU 9.7 KREAT 68 BILI 6 GGT 12 AF 77 CK 32 ASAT 11 ALAT 13 LDH 163 GLUC 5.8 CRP 66 X-thorax; geen infiltraten Vaak tea en toast en bij cirrose

CASUS 2 PA: Punctie ; reactieve klier Uw DD? Vaak tea en toast en bij cirrose

CASUS 2 Solitaire axillaire klier - Infectie vanuit drainage gebied Anders vaak maligne EBV/CMV/HIV (vaak gegeneraliseerde) Borstimplantaat partikels Onttrokken van hulp Donkere urine Lever 5 cm onder ribbenboog, pijnlijk bijpalpatie Past bij acute alcoholische hepatitis, extreme inflammatie van de lever Mortaliteit is 50% neemt toe na stoppen van de alcohol enekel weken Vaak sepsis en nierfalen B; voeden, paracentese indien infectie behandelen

CASUS 2 Vervolg casus Opname ter observatie, augmentin staken Infectieparameters bleven laag Diff overigens steeds gb Verdenkin op virale infectie en ook kattenkrab ingezet

CASUS 2 Bartonella Henselae Reservoir is kat/vlooien, soms dus ook hond Selflimiting Vaak axillair  Serologie/kweek via punctaat

CASUS 3 Man 35 jaar ingestuurd naar de SEH A: 4 dagen geleden 1/2 marathon gelopen Algehele malaise en spierpijn Koorts en urticaria Vriendin grieperig geweest vorige week LO: T 38.8, urticaria, niet opvallend ziek

CASUS 3 Laboratorium HB 10.7 HT 0.49 MCV 93 TROM 140 LEU 5.5 CR 80 MDRDM > 60 UR 3.0 NA 138 K 3.9 BILI 17 GGT 195 AF 118 CK 103 ASAT 2147 ALAT 2240 LDH 1311 AMY 43 GLUC 6.9 CRP 8 Biliary sludge — Most patients with biliary sludge are asymptomatic. However, biliary sludge is commonly found in 20 to 40 percent of patients with acute pancreatitis with no other obvious cause. On ultrasound, sludge appears as a mobile, low-amplitude echo that layers in the most dependent part of the gallbladder and is not associated with shadowing. We recommend cholecystectomy in patients who have had an episode of pancreatitis and have biliary sludge because of the high risk of recurrence [32,36]. (See "Etiology of acute pancreatitis", section on 'Biliary sludge and microlithiasis'.) Although there are no randomized trials documenting that intervention in patients with pancreatitis and biliary sludge or microcrystals prevents further attacks of pancreatitis, two studies suggest that biliary sludge can lead to pancreatitis, and that these patients may benefit from intervention [84,85]. ]. De sensitiviteit voor de detectie van galwegstenen bedraagt echter slechts 50%, terwijl de specificiteit wel hoog is (>90%) [Cronan, 198641].

CASUS 3 Wat heeft deze man? Biliary sludge — Most patients with biliary sludge are asymptomatic. However, biliary sludge is commonly found in 20 to 40 percent of patients with acute pancreatitis with no other obvious cause. On ultrasound, sludge appears as a mobile, low-amplitude echo that layers in the most dependent part of the gallbladder and is not associated with shadowing. We recommend cholecystectomy in patients who have had an episode of pancreatitis and have biliary sludge because of the high risk of recurrence [32,36]. (See "Etiology of acute pancreatitis", section on 'Biliary sludge and microlithiasis'.) Although there are no randomized trials documenting that intervention in patients with pancreatitis and biliary sludge or microcrystals prevents further attacks of pancreatitis, two studies suggest that biliary sludge can lead to pancreatitis, and that these patients may benefit from intervention [84,85]. ]. De sensitiviteit voor de detectie van galwegstenen bedraagt echter slechts 50%, terwijl de specificiteit wel hoog is (>90%) [Cronan, 198641].

CASUS 3 Wat heeft deze man? Acute waarschijnlijk virale hepatitis Hep A, B, C, E, CMV, EBV, Biliary sludge — Most patients with biliary sludge are asymptomatic. However, biliary sludge is commonly found in 20 to 40 percent of patients with acute pancreatitis with no other obvious cause. On ultrasound, sludge appears as a mobile, low-amplitude echo that layers in the most dependent part of the gallbladder and is not associated with shadowing. We recommend cholecystectomy in patients who have had an episode of pancreatitis and have biliary sludge because of the high risk of recurrence [32,36]. (See "Etiology of acute pancreatitis", section on 'Biliary sludge and microlithiasis'.) Although there are no randomized trials documenting that intervention in patients with pancreatitis and biliary sludge or microcrystals prevents further attacks of pancreatitis, two studies suggest that biliary sludge can lead to pancreatitis, and that these patients may benefit from intervention [84,85]. ]. De sensitiviteit voor de detectie van galwegstenen bedraagt echter slechts 50%, terwijl de specificiteit wel hoog is (>90%) [Cronan, 198641].

CASUS 3 Wat heeft deze man? Hepatitis E?? We zien het steeds vaker. 25% van de engelse bloeddonoren bleek antistoffen te hebben. klinische beeld is conform andere virale hepatitis. De misselijkheid, braken, verminderde eetlust, vermoeidheid, koorts en buikpijn. De ernst van een HEV-infectie varieert van een asymptomatisch tot een fulminant beloop Chronisch bij pt met chronische leverziekte/cirrose Relatie met Varkensvlees consumptie Vlees eten belangrijke risicofactor voor hepatitis E-infectie PloS one 2017 Biliary sludge — Most patients with biliary sludge are asymptomatic. However, biliary sludge is commonly found in 20 to 40 percent of patients with acute pancreatitis with no other obvious cause. On ultrasound, sludge appears as a mobile, low-amplitude echo that layers in the most dependent part of the gallbladder and is not associated with shadowing. We recommend cholecystectomy in patients who have had an episode of pancreatitis and have biliary sludge because of the high risk of recurrence [32,36]. (See "Etiology of acute pancreatitis", section on 'Biliary sludge and microlithiasis'.) Although there are no randomized trials documenting that intervention in patients with pancreatitis and biliary sludge or microcrystals prevents further attacks of pancreatitis, two studies suggest that biliary sludge can lead to pancreatitis, and that these patients may benefit from intervention [84,85]. ]. De sensitiviteit voor de detectie van galwegstenen bedraagt echter slechts 50%, terwijl de specificiteit wel hoog is (>90%) [Cronan, 198641].

CASUS 3 Wat heeft deze man? Acute waarschijnlijk virale hepatitis Hij blijkt toch Hep A te hebben, vriendin waarschijnlijk ook. Gemeld aan GGD, geen bron gevonden Biliary sludge — Most patients with biliary sludge are asymptomatic. However, biliary sludge is commonly found in 20 to 40 percent of patients with acute pancreatitis with no other obvious cause. On ultrasound, sludge appears as a mobile, low-amplitude echo that layers in the most dependent part of the gallbladder and is not associated with shadowing. We recommend cholecystectomy in patients who have had an episode of pancreatitis and have biliary sludge because of the high risk of recurrence [32,36]. (See "Etiology of acute pancreatitis", section on 'Biliary sludge and microlithiasis'.) Although there are no randomized trials documenting that intervention in patients with pancreatitis and biliary sludge or microcrystals prevents further attacks of pancreatitis, two studies suggest that biliary sludge can lead to pancreatitis, and that these patients may benefit from intervention [84,85]. ]. De sensitiviteit voor de detectie van galwegstenen bedraagt echter slechts 50%, terwijl de specificiteit wel hoog is (>90%) [Cronan, 198641].