GYNAECOLOGISCHE CHIRURGIE EN IMPACT OP SEKSUALITEIT Leen Aerts Verloskunde – Gynaecologie Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg Leuven

GYNAECOLOGISCHE CHIRURGIE EN IMPACT OP SEKSUALITEIT ANATOMIE 2. MASTECTOMIE / LUMPECTOMIE VULVECTOMIE HYSTERECTOMIE * Totale versus subtotale hysterectomie * Radicale hysterectomie * Zenuwsparende chirurgie 5. CONCLUSIE

1. Anatomie

1. Anatomie

1. Anatomie

1. Anatomie

2. Mastectomie / lumpectomie

Mastectomie / lumpectomie Barni et al 1997 Retrospectief onderzoek: 50 ♀ Inclusiecriteria: Minimum 1 jaar na therapie voor borstca + stabiele seksuele relatie Heelkunde: Mastectomie: 58% Lumpectomie: 42% Adjuvante therapie: Chemotherapie: 88 % Radiotherapie: 46 % Hormonale therapie: 4% Vragenlijst: DSM-IV classificatie Seksuele tevredenheid, disfuncties Partner-relatie Barni S, Mondin R. Sexual dysfunction in treated breast cancer patients. Annals of Oncology 1997;8:149-153

Mastectomie / lumpectomie Barni et al 1997 Seksuele disfuncties:   SOMS VAAK / ALTIJD N % VERMINDERDE ZIN 29/50 58 3/50 6 ANORGASMIE 15/50 30 7/50 14 VERMINDERDE OPWINDING 14/50 28 DYSPAREUNIE 4/50 8 VAGINISME 5/50 10 4% van patienten heeft geen seksuele disfunctie na therapie. 35% van patienten had pre-operatief ≥ 1 seksuele disfunctie. 27% van deze patienten melden een toename in seksuele disfunctie na therapie.

Mastectomie / lumpectomie Barni et al 1997 Kwaliteit seksueel leven:   PRE (%) POST (%) GOED 64 25 MATIG 30 48 SLECHT 6 24 Effect van ziekte + behandeling op: Kwaliteit relatie: - verslechterd: 60 % - onveranderd: 28% - verbeterd: 12 % Algemeen seksueel leven: - verslechterd: 54% - onveranderd: 34% - verbeterd: 12%

Mastectomie / lumpectomie Fobair et al 2006 Retrospectief: 549 ♀ Inclusiecriteria: < 50j + stabiele relatie + therapie 2-7M geleden Heelkunde: Mastectomie: 66% Lumpectomie: 44% Adjuvante therapie: Chemotherapie: 59% Radiotherapie: 29% Hormonale therapie: 12%

Mastectomie / lumpectomie Fobair et al 2006 Seksueel actief (laatste 4W): 67% (360/549) Seksuele problemen: Gedaalde interesse in seks (matig / ernstig): 21% Verminderde opwinding (matig / ernstig): 17% Moeite met creëren van orgasme (matig / ernstig): 15% Minder genieten van seks (matig / ernstig): 12% -> 2 problemen matig aanwezig OF 1 ernstig probleem aanwezig: 52%

Mastectomie / lumpectomie Fobair et al 2006 Body Image: Minder vrouw voelen (vaak / meestal): 45% Schaamte over lichaam (vaak / meestal): 55% Zich minder aantrekkelijk voelen (vaak / meestal): 46% -> 2 problemen vaak aanwezig OF 1 probleem meestal aanwezig: 50%

Mastectomie / lumpectomie Besluit: Borstkanker en aansluitende therapie heeft vaak een negatieve invloed op het seksueel welzijn en op het zelfbeeld..

3. Vulva

Vulvectomie -> beschadiging nn. perinei (n. pudendus): * N. dorsalis clitoridis: clitoris * Nn. Labialis posteriores: sensibiliteit achterste deel labia majora, ostium externum urethrae, vestibulum vaginae * Bekkenbodemspieren -> beschadiging nn. rectalis inferiores (n. pudendus): * Huid anus * M. sfincter ani externus -> beschadiging eindtakken n. ilioinguinalis: * Voorste deel van labia majora

Vulvectomie Green et al 2000 Retrospectief onderzoek: 41 ♀ post vulvectomie voor vulva carcinoma of carcinoma in situ Pre- versus post-operatief (3M) seksueel functioneren Seksuele disfuncties volgens DSM-IV criteria (VAS): * Zin * Opwinding * Orgasme * Pijn * Aversie * Vaginisme Green MS, Naumann RW, Elliot M, Hall JB, Higgins RV, Grigsby JH. Sexual dysfunction following vulvectomy. Gyn Oncol 2000;77:73-77

Vulvectomie Green et al 2000   PRE (GEM ± SD) POST (GEM ± SD) P ZIN 70 ± 23 79 ± 22 0.001 OPWINDING 53 ± 30 63 ± 30 0.02 ORGASME 44 ± 25 NS DYSPAREUNIE 33 ± 30 43 ± 35 AVERSIE 36 ± 26 47 ± 33 0.01 VAGINISME 27 ± 25 29 ± 25 ALGEMEEN FUNCTIONEREN 49 ± 25 58 ± 27 Geen significant verschil in kwaliteit van partner relatie (data niet beschikbaar) Frequentie seksuele activiteit post-operatief significant verlaagd (P=0.001) Geen verband met type van vulvectomy (radicaal of skinning) of het volume verwijderd weefsel en het voorkomen van post-operatieve seksuele disfuncties. (data niet beschikbaar) Cave: klein aantal clitoridectomie (6/41), urethra resectie (2/41)

Vulvectomie Likes et al 2007 Retrospectief onderzoek: 43 ♀ post VIN excisie * Letsels > 1 cm * Post-op periode: 2M en 20J (gem. 29M) -> symptomen voor operatief -> postoperatief: * FSFI: Female Sexual Function Index 19 vragen over 5 domeinen (zin, opwinding, lubricatie, orgasme, pijn) * QLQ-C30: Quality Of Life Score Likes WM, Stegbauer C, Tillmanns T, Pruett J. Correlates of sexual function following vulvar excision. Gynecologic Oncology 2007;105:600-603

Vulvectomie Likes et al 2007 Pre-operatief: -> vaak meer dan 1 symptoom -> pre-op vulvaire klacht –> post-op hogere FSFI en QOL score? geen significante associatie SYMPTOOM N roodheid 20/43 jeuk 25/43 branderigheid 18/43 pijn 19/43

Vulvectomie Likes et al 2007 Post-operatief: Significante negatieve correlatie tussen grootte resectiestuk en het algemeen welzijn (p=.009), het totaal seksueel welzijn (p=.040), de opwinding (p=.049) en de seksuele tevredenheid (p=.037). Geen significant verschil tussen locatie van letsel en FSFI en QOL score. Cave: 43 ♀, 9% lasertherapie clitoris Geen significante correlatie tussen tijdsperiode post-op en FSFI en QOL score.

Vulvectomie Besluit Significante toename van seksuele disfuncties/problemen na vulvectomie. Correlatie tussen type operatie, grootte van resectiestuk, plaats van letsel en voorkomen van seksuele problemen?

4. Hysterectomie Totale versus subtotale hysterectomie Radicale hysterectomie C. Zenuwsparende chirurgie

A. Totale versus subtotale hysterectomie

Totale versus subtotale hysterectomie Kupperman et al. 2005 TOTALE ABDOMINALE HYSTERECTOMIE: 67 premenopauzale ♀ Symptomen myomateuze uterus of abnormale uteriene bloedingen Prospectieve studie: 6M en 2J post-op Medical Outcomes Study (MOS) Sexual Problems Scale (4 graden ernst) ↕ SUBTOTALE ABDOMINALE HYSTERECTOMIE: 68 premenopauzale ♀ Symptomen myomateuze uterus of abnormale uteriene bloedingen Prospectieve studie: 6M en 2J post-op MOS Sexual Problems Scale Kupperman M, Summitt RL, Varner RE. Sexual functioning after total compared with supracervical hysterectomy: A randomized trial. Obstet Gynecol 2005; 105:1309-18

Totale versus subtotale hysterectomie Kupperman et al. 2005   POST 6M 2J STAH N(%) TAH P DYSPAREUNIE 90 (19%) 95 (11%) .13 94 (10%) 96 (10%) .54 ZIN VOOR SEKS 55 (34%) 55 (31%) >.99 59 (26%) 56 (19%) .47 FREQUENTIE ORGASME 73 (24%) 64 (21%) .05 71 (24%) 69 (19%) SEKSUELE TEVREDENHEID 74 (31%) 67 (29%) .15 72 (26%) 73 (19%) .93

Totale versus subtotale hysterectomie Besluit Kupperman et al 2005: Geen significant verschil in seksueel functioneren na STAH versus TAH (uitz.orgasme frequentie 6M post-op). Thakar et al 2007: Geen significant verschil in seksueel functioneren na STAH versus TAH. Zobbe et al 2004: Thakar R, Ayers S, Clarkson P, Stanton S, Manyonda I. Outcomes after total versus subtotal abdominal hysterectomy. N Engl J Med 2007;347:1318-25 Zobbe V, Gimbel H, Andersen BN, Filtenborg T, Jakobsen K, Sorensen HC. Sexuality after total versus subtotal hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:119-20

B. Radicale hysterectomie

B. Radicale hysterectomie Uterus met ligamenta cardinalia (evt tot aan bekkenwand) + 2 à 4 cm van ligamenta sacro-uterina + 4 à 5 cm van vagina (afh van grootte tumor) Pelviene lymfadenectomie Evt BSO

B. Radicale hysterectomie -> beschadiging van sympatische en parasympatische vezels: * verandering doorbloeding vagina * stoornis blaas- en rectumfunctie

Radicale hysterectomie Bergmark et al (1999) Controle groep: 350 ♀ - geen hysterectomie, geen kanker Retrospectief: 5j ↕ Onderzoeksgroep: 256 ♀ - Cervixca Ib-IIa Radicale hysterectomie met pelviene lymfadenectomie +/- RT Retrospectief: pre-operatief Bergmark K, Avall-Lundqvist E, Dickman PW, Henningsohn L, Steineck G. Vaginal changes and sexuality in women with a history of cervical cancer. N Enl J Med 1999;340:1383-9

Patient versus controle(Bergmark et al) MATIG / ERNSTIG PATIENT   CONTROLE N % N distress % VERMINDERDE LUBRICATIE 26 54 11 39 VERMINDERDE GENITALE ZWELLING 36 51 25 VERKORTING VAGINA 3 8 VERNAUWING VAGINA 23 4 VERMINDERD SEKSUEEL VERLANGEN 48 58 DYSPAREUNIE 5 57 ANORGASMIE 7 WEINIG PLEZIER ORGASME 9

Radicale hysterectomie Pieterse et al 2006 Controle groep : 224 ♀ - geen hysterectomie, geen kanker ↕ Onderzoeksgroep: 94♀ - Cervixca I-IIa Radicale hysterectomy met pelviene lymfadenectomie +/- RT Prospectief: pre-operatief postoperatief: 3M, 1J, 2J Q.D. Pieterse, C.P. Maas, M.M. Ter Kuile, M. Lowik, M.A. Van Eijkeren, J.B.M.Z. Trimbos, G.G. Kenter An observational longitudinal study to evaluate miction, defecation, and sexual function after radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for early-stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2006, 16, 1119-1129

Patient versus controle(Pieterse et al)   PRE- POST- 3M 1J 2J CONTROL % PATIENT RR* NIET SEKSUEEL ACTIEF 17 45 2,7 42 205 27 1,6 29 1,7 WEINIG / GEEN INTERESSE 7 18 2,5 2 3,9 26 3,6 25 3,4 DYSPAREUNIE 6 4,2 15 9,5 19 12 LABIA GEVOELLOOS 1 3 3,7 77 86 76 84 71 79 LUBRICATIE 4 1,3 10 2,2 14 5 DROGE VAGINA TIJDENS COITUS 16 4,1 24 5,8 KORTE, SMALLE VAGINA 8,9 7,5 13 SEKSUELE ONTEVREDENHEID 1,8 22 7,6 ANORGASMIE 21 20 31 1,5 30 1,4 33 * RR (CI 95%)

Pre-op versus post-op(Pieterse et al)   PRE POST 3M 1J 2J N % RR* WEiNIG / GEEN LUBRICATIE 4 10 2,7 6 2,0 14 3,8 DYSPAREUNIE 15 2,3 19 3,1 18 2,9 KORTE, SMALLE VAGINA 3 7,0 25 9,9 LABIA GEVOELLOOS 77 23 76 71 22 DROGE VAGINA TIJDENS COITUS 16 2,6 17 24 4,6 SEKSUELE ONTEVREDENHEID 5 12 3,3 4,3 NIET SEKSUEEL ACTIEF 45 42 0,9 27 0,6 29 WEINIG / GEEN INTERESSE 28 1,6 26 1,3 1,4 ANORGASMIE 20 31 1,5 30 33 * RR (CI 95%)

Radicale hysterectomie Besluit Grote impact van radicale hysterectomie + pelvienelymfadenectomie +/- RT op seksueel functioneren.

C. Zenuwsparende chirurgie

Zenuwsparende chirurgie Pieterse et al 2007 Uitgangspunt: Schade aan autonome plexus in pelvis resulteert in afwijkende vaginale bloedflow respons tijdens seksuele stimulatie. Vrouwen met voorgeschiedenis van RAH hebben tijdens seksuele stimulatie een significant lagere vaginale bloedflow respons dan gezonde controle vrouwen. Deze verlaagde bloedflow respons kan niet vastgesteld worden bij vrouwen met een NSH. Maas CP, ter Kuile MM, Laan E et al. Objective assessment of sexual arousal in women with a history of hysterectomy. BJOG 2004;111:456-62

Zenuwsparende chirurgie Pieterse et al 2007 Fotoplethysmografie: meting van vaginale pulse amplitude (VPA) tijdens tonen van erotische films. 1) 13 ♀ Radicale AH III voor Cervixca I-IIa Inclusiecriteria: premenopauzaal, min 1J postop, geen RT of ChT 2) 10 ♀ Zenuwsparende AH voor Cervixca I-IIa 3) 14 ♀ Controle Inclusiecriteria: premenopauzaal, geen voorgeschiedenis van abdominal HK, RT of ChT

Zenuwsparende chirurgie Pieterse et al 2007 VPA RAH significant lager dan VPA Controle (P= 0.016) VPA RAH lager dan VPA NSH (P=0.097) Geen verschil tussen VPA NSH en VPA Controle (P=1.000)

Zenuwsparende chirurgie Pieterse et al 2007 Verschillend VPA patroon tussen pre- en postmenopauzale vrouwen. * Premenopauzale vrouwen met RAH volgen het VPA patroon van postmenopauzale vrouwen. * Laan E, van Lunsen RH. Hormones and sexuality in postmenopausal women: a psychophysiological study. J Psychosom Obstet Gynaecol 1997;18:126-33

Zenuwsparende chirurgie Besluit Minder ingrijpend effect op seksueel functioneren?

5. Conclusie Heelkundige behandeling van gynaecologische pathologie geeft een verhoogd risico op het ontstaan van seksuele problemen en problemen in het algemeen welzijn. Wat te doen ?

Dank u !