VUmc Basispresentatie Alles doet pijn Oud zijn en dan ook nog SOLK hebben… Henriëtte van der Horst, hoofd H&O VUmc 6 oktober 2016

Dit komt aan de orde Wat is SOLK? Hoe vaak kom het voor? Welke verklaringen zijn er? Hoe stel je het vast? Wat te doen bij SOLK?

1. Wat is SOLK? 3

Casus mevrouw Dobber, 74 jaar Sinds paar jaar weinig energie meer Al jaren snel last van de maag en buik: misselijkheid, boeren, buikpijn, gedoe met ontlasting Vaak een pijntje hier en een tinteling daar Gebruikt al jaren een slaapmiddel Geniet wel van het leven, maar dit is niet normaal… Bij diverse specialisten (internist, neuroloog, MDL geweest g.a.)

SOLK volgens NHG standaard en MDR Er is sprake van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) bij lichamelijke klachten die langer dan enkele weken aanhouden en waarvoor bij adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klacht voldoende verklaart.

SOLK indeling NHG standaard - Milde SOLK: lichte functionele belemmeringen en één of enkele SOLK-klachten Matig-ernstige SOLK: matig-ernstige functionele belemmeringen en meerdere SOLK-klachten in ten minste drie klachtenclusters, en/of een langere klachtenduur dan verwacht Ernstige SOLK. ernstige belemmeringen in dagelijks leven en SOLK-klachten in alle klachtenclusters, en/of langer dan drie maanden klachten Klachtenclusters: gastrointestinaal, neurologisch, bewegingsapparaat, cardiopulmonaal en algemeen. EMGO Instituut - Common Mental Disorders

Diagnostische labels (Nerveus-)Functionele klachten Somatisatie  Psychosomatische aandoeningen (Nerveus-)Functionele klachten Somatisatie Somatische fixatie

Somatische symptoom stoornis DSM-5 Een of meer lichamelijke symptomen Gepaard gaande met B. Overmatige ziektegerelateerde gedachten en gevoelens, tijdrovend ziektegerelateerd gedrag C. Klachtenduur minimaal 6 maanden

Welk label gebruiken jullie?

Heeft mevrouw Dobber SOLK?

2. Hoe vaak komt het voor?

Top-5 ervaren klachten [bron: Tweede Nationale Studie, Nivel 2004] 1. moeheid [36%] 2. hoofdpijn [34%] 3. slapeloosheid [24%] 4. pijn nek/schouders/rug [21%] 5. verstopte neus [21%] Bij ouderen? pijn, m.n. bewegingsapparaat moeheid, energieverlies duizeligheid, evenwichtsproblemen

Een derde van alle patiënten (polikliniek en huisarts) heeft symptomen die niet door een ziekte verklaard kunnen worden Sharpe 2006

SOLK in de huisartsenpraktijk Globaal 30% van de consulten: klachten zonder diagnose  10-15% daarvan SOLK  20-30% van mensen met SOLK: langdurige klachten (prevalentie 2-3%)  Bij langdurige SOLK (> ½ jaar) +30% co-morbiditeit (angst, depressie)

SOLK bij ouderen Prevalentie somatoforme stoornissen in de bevolking 11-21% bij jongeren 10-20% bij mensen middelbare leeftijd 1.5 -13% bij ouderen > 65 jr. Prevalentie SOLK 1.6-70%, bij jongeren 2.4-87%, bij mensen van middelbare leeftijd  4.6-18%, bij ouderen > 65 jr. Systematische review (7 cohortonderzoeken) Hilderink et al. Ageing Res Rev. 2013

SOLK bij ouderen Mogelijk een onderschatting als gevolg van lastige diagnostiek (comorbiditeit, normale veroudering) Mogelijk bij ouderen milder beloop (conform depressie) Veel vaker partieel verklaarde klachten  meer SSS (Hilderink, proefschrift)

Prognose SOLK In de eerste lijn  50-65% geen klachten meer na 12 maanden 10-30% klachten nemen toe Voorspellers ongunstig beloop Duur en ernst van de klachten bij 1e presentatie olde Hartman J Psychosom Res 2009

Wat denken jullie? Hoe vaak komt het voor bij ouderen? Wat is de prognose bij ouderen?

3. Verklaringsmodellen 19

Verklaringsmodellen Systematische review, Ravenzwaaij e.a. (Mental Health Fam Med 2010) Negen verklaringsmodellen voor SOLK, deels overlappend Overkoepelend model: Cognitief-gedragsmatig model of biopsychosociaal model met elementen van deze verklaringen 20

Verklaringsmodellen (1) Somatosensore amplificatie theorie Signaal-filter theorie Afwijkende, verscherpte proprioceptie Somatosensore amplificatie theorie: aandacht voor fysiologische sensaties wordt uitvergroot; cognities/attributies spelen daarbij een rol. Aandacht geeft versterking van de sensaties (veranderde perceptie?) en kan leiden tot toegenomen ongerustheid of versterking van de attributies; vicieuze cirkel. Mogelijk gemedieerd door angst/depressie. Signaal-filter theorie: continue stroom van sensorische informatie van lichaam naar hersenen. Wordt normaliter gefilterd zodat er maar weinig doorkomt. Bij SOLk is filter niet goed afgesteld zodat er veel meer binnenkomt dan nodig en gewenst is: lastig differentiëren tussen schadelijke en fysiologische prikkels.  belangrijke rol voor de perceptie! Afwijkende proprioceptie: lijkt op signaal filtertheorie: maar dan positiever geformuleerd; mensen met SOLK beter in staat om kleine signalen op te vangen, van bijvoorbeeld spierspanning. Kleine veranderingen daarin worden als afwijkend gelabeld. 21

Verklaringsmodellen (2) Sensitisatie theorie (PDS) Sensitisatie van het immuunsysteem Endocriene disregulatie theorie (HPA-as) Disfunctie van het autonome zenuwstelsel (afname herstelvermogen) Sensitisatie theorie: herhaalde pijnervaringen leiden tot verhoogde gevoeligheid van receptoren die vervolgens normale prikkels als afwijkend doorgeven (PDS), verwachtingen spelen ook een rol hierbij (pijnprikkelonderzoek!) Sensitisatie van het immuunsysteem: cytokinesysteem in de hersenen is nauw verweven met immuunsysteem. Als immuunsysteem geactiveerd wordt door infectie, stress, reageert cytokinesysteem in de hersenen m.a.g. dat mensen pijn, vermoeidheid, depressie ervaren. De reactie van het brein op ervaren bedreigingen: terugtrekken. Endocriene disregulatie: HPA as betrokken bij reactie van het lichaam op acute en chronische stress. Bij chronische overbelasting wordt het systeem uitgeput: zou leiden tot klachten. Aanwijzingen dat dat speelt bij CVS, FM en MUS, echter nog veel onduidelijk. Disfunctie van het AZS: reactie op stress bij SOLK: minder herstelvermogen daardoor klachten 22

Verklaringsmodellen (3) Ziektegedrag model Kwetsbaarheid/overgevoeligheid Ziektegedrag model: overtuigingen beïnvloeden het gedrag. Inadequaat gedrag kan leiden tot f versterking van klachten  vicieuze cirkels die klachten in stand houden Kwetsbaarheid/overgevoeligheid: aanleg/persoonlijkheid, vroege negatieve kindervaringen zouden een rol spelen. Mensen met SOLK zouden minder goed in staat zijn om lichamelijke signalen en emoties en gedachten met elkaar in verband te brengen. 23

sensitisatie + sickness behaviour chronische stress => ontregeling CZS (limbisch systeem) Hormoonstelsel (cortisol / ACTH) Immuunsysteem (cytokinen) sensitisatie + sickness behaviour 24

Sickness Behaviour Blijvende ontregeling HPA-as en immuunsysteem  Bij geringe fysieke of psychische prikkel: Neiging tot sociaal terugtrekken Lusteloosheid, slaperigheid Minder concentratievermogen Minder eetlust Lichte temperatuurstijging Grotere pijn- en drukgevoeligheid 25

Wat kunnen we hiermee? Verklaring aanbieden voor de klachten (tentatief) Motivatie voor CGT-achtige therapieën 26

Overleg met je buurman of buurvrouw Welke modellen spreken je aan of herken je? Waarom? 27

“If the human brain were so simple that we could understand it, we would be so simple that we couldn't." (Emerson M. Pugh) 28

Een uitstapje

Wat wil de patiënt? Do patients with unexplained physical symptoms pressurise general practitioners for somatic treatment? A qualitative study. Ring et al. BMJ, 2004 Voiced but unheard agendas: qualitative analysis of the psychosocial cues that patients with unexplained symptoms present to general practitioners. Salmon et al. Br J Gen Pract, 2004

Wat wil de patiënt? <1/3 wilde/verwachtte ‘somatische’ interventie > 2/3 ‘ontving’ recept/onderzoek/verwijzing naar medisch specialist

Wat wil de patiënt? Patiënten gaven diverse clues ernst van de klachten, ongerustheid behoefte aan verklaringen, niet alleen medisch emoties, stress, stemming sociale gevolgen van de klacht  Het biopsychosociaal model

Biopsychosociaal model ad 1) Pijn/klacht ad 1) Klacht (pijn, moeheid etc.) ad 2) Cognities aard, oorsprong, beleid ad 3) Gevoelens depressie/distress, catastroferen ad 4) Pijngedrag in- en overactiviteit, medicatie ad 5) Sociale omgeving gezin, vrienden, werk 1 2 3 4 5

4. Diagnostiek

Exploreren SCEGS: de klacht als vertrekpunt S somatische dimensie [red flags?] C cognitieve dimensie E emotionele dimensie G gedrags dimensie S sociale dimensie

Exploreren: gesprekstechniek Actief luisteren Stimuleren Verhelderen Ordenen

Valkuilen Onnodige diagnostiek  ongerustheid, iatrogene schade Niet onderkennen van verandering klachtenpatroon bij mensen met langdurige SOLK Niet onderkennen van psychiatrische stoornis, m.n. angst en depressie

Aandachtspunten bij ouderen Somatisch Chronische aandoeningen voldoende verklaring voor de klachten? Bj langdurige klachten en diverse specialisten: is alles goed uitgezocht? Medicijngebruik (inclusief benzo’s) mogelijk verklaring voor de klachten? Overmatig alcoholgebruik?

Aandachtspunten bij ouderen Emoties/stemming Chronische pijn en depressie gaan vaak samen (50%) Angststoornissen op oudere leeftijd vaak vooral lichamelijke klachten, nogal eens vermijdingsgedrag (afname lich. activiteit) Gedrag Inactiviteit Sociaal Afbrokkelend sociaal steunsysteem

Mevrouw Dobber S moeheid sluipend begonnen, tintelingen en pijn idem, geen aanleiding C ‘ik ben altijd actief en gezond geweest, er moet iets zijn, bloedarmoede? Toch Addison? Neurologische ziekte E boos en verdrietig, ‘leg me er niet bij neer’ G hollen of stilstaan S woont deels in het buitenland, man 10 jaar terug overleden, daarna gedoe over huis en pensioen van man. EMGO Instituut - Common Mental Disorders

Mevrouw Dobber Somatisch Internist: moeheid niet te verklaren, energieniveau past bij leeftijd Neuroloog: geen verklaring voor pijn en tintelingen op wisselende plaatsen MDL-arts: al jaren lang bestaande PDS, geen aanwijzingen voor maligniteit, colitis, maagaandoening Medicatie: temazepam a.n., pantoprazol, diureticum (essentiële hypertensie) EMGO Instituut - Common Mental Disorders

Mevrouw Dobber Stemming - Geen aanwijzingen voor depressie of angststoornis. Gedrag Let erg op eten, slikt diverse preparaten, zwemt bijna dagelijks, is na 4 uur (!) in de stad lopen uitgeput Sociaal - Houdt zich groot bij kennissen, praat niet over klachten. EMGO Instituut - Common Mental Disorders

Het vijfde onderdeel - Klachtenclusters: gastrointestinaal, neurologisch, bewegingsapparaat, cardiopulmonaal en algemeen. 43 EMGO Instituut - Common Mental Disorders

Beleid: milde SOLK Afsluiting klachtexploratie en eventueel verricht lichamelijk en/of aanvullend onderzoek Gezamenlijke probleemdefinitie, op basis van de klachtexploratie Voorlichting en advies: voorlichting en uitleg bespreken van herstelbelemmerende factoren advisering Gezamenlijk opstellen van tijdcontingent plan.

Voorbeelden van vicieuze cirkels Hartkloppingen (meer) angst / stress Hartkloppingen voelen; “er is iets mis” (catastrofale interpretatie) Aandacht naar binnen gekeerd Aandacht meer naar binnen gekeerd, speciaal op hart Zie je wel:

Alternatieve manieren om in stand houdende factoren in beeld te brengen VISGRAAT: Start moeheid moeheid nu allergie drukte slecht slapen minder sporten ruzies ontslag dreigt

De ster drukte werk ruzie thuis moeheid ontslag allergie minder sporten slecht slapen

Andere verklaringen - Filter staat te gevoelig afgesteld laat alle signalen ongehinderd door Sensitisatie en autonome dysregulatie: Door chronische overbelasting (ziekte, stress, herhaald verlies) is het herstelvermogen van het lichaam verstoord. Systeem begint ongericht en willekeurig te ‘piepen en kraken’ Draagkracht en draaglast niet met elkaar in evenwicht. EMGO Instituut - Common Mental Disorders

Mevrouw Dobber Uitleg over bevindingen anamnese, LO en eerder specialistische onderzoeken Moeheid: hollen of stilstaan werkt niet goed  activiteiten evenwichtiger spreiden en langzaam uitbreiden Maagdarmklachten: pantoprazol (geen indicatie!) kan maagdarmklachten veroorzaken  stoppen (cave rebound) Verspringende pijnen en tintelingen: piepen en kraken van het systeem dat jaren lang overbelast is geweest. EMGO Instituut - Common Mental Disorders

Beleid: milde SOLK Controles: - Voortgang plan monitoren en bij stagnerend herstel opnieuw klachtexploratie - Bij wijzigingen in de klachten opnieuw klachtexploratie en gericht lichamelijk en eventueel aanvullend onderzoek. 50

Beleid: matig-ernstige SOLK In samenwerking met andere (eerstelijns) hulpverleners (psychosomatisch) fysio- of oefentherapeut cognitief-gedragsmatig geschoolde ELP NB. VERWIJZEN NAAR BASIS GGZ ETC GGZ IN 2014 51 EMGO Instituut - Common Mental Disorders

Beleid: ernstige SOLK In samenwerking met tweedelijnshulpverleners  Multidisciplinaire teams/behandelcentra (www.nolk.info/sociale-kaart/) 52

Wat zijn effectieve interventies?

Effectieve interventies bij SOLK Wetenschappelijke onderzoeken heterogene populaties (verschillende inclusiecriteria)  methodologische tekortkomingen geen randomisatie geen blindering geen goede controle conditie  weinig relevante of lastig te interpreteren uitkomstmaten globale scores of samengestelde maten functioneren vaak slecht in kaart gebracht

Effectieve interventies bij SOLK Meta-analyses: matig effect van cognitieve gedragstherapie (CVS, FM, PDS) graded exercise (CVS, FM) hypnotherapie (PDS) Meta-analyses: klein effect van andere vormen van psychotherapie antidepressiva

Recente Cochrane review (november 2014) 21 onderzoeken *(RCTs) naar effect van psychologische behandeling i.h.a. enig effect van de behandeling: afname van lichamelijke klachten meest consistente effect: CGT N. Van Dessel et al. Non-pharmacological interventions for somatoform disorders and medically unexplained physical symptoms (MUPS) in adults.

Ongerustheid 58

Technieken bij hardnekkige ongerustheid Effectief geruststellen Stoppen met geruststellen Onderhandelen over‘final test’ Uitdagen meest alarmerende gedachte Exposure

Effectief geruststellen Laat merken de bezorgdheid te horen Doe goed onderzoek Geef conclusies in positieve termen weer ( = basis van geruststelling) Benoem uw deskundigheid