De Heikele H’s Virale SOA’S Joan Boeke & Rob Hermanussen

Heikele H’s HPV HSV HIV HBV HCV Heikele H’s en de Huisarts

Inhoud Capita selecta epidemiologie Genitale wratten Cervix carcinoom Joan Boeke Herpes genitalis HIV infecties Rob Hermanussen Hepatitis B en C

Incidentie soa’s n/1000 patiënten onderzoek episoa 2007/2008

Incidentie soa’s n/1000 patiënten

Incidentie symptomatische soa’s n/1000 patiënten

Virale soa’s Meest voorkomend Aanzienlijke ziektelast Weinig aandacht Besmettingsvraag Virus persisteert Damage control Vaccinatie Vroeg opsporing

Heikele H’s Humaan Papilloma virus Condylomata acuminata (type 6 en 11) Cervix ca (type 16,18,26,31,33,35 etc) Herpes simplex Herpes genitalis Humaan immuundeficiëntie virus Hepatitis B virus Hepatitis C virus

Soa virussen dagelijkse kost 1/10 ooit genitale wratten 80% ooit genitale HPV infectie 15% seroprevalentie HSV-2 Alle meiden 12 jr HPV vaccinatie aanbod Alle vrouwen BVO uitnodiging Zwangeren getest op HIV en HBV Pebody RG, Andrews N, Brown D, et al. (2004). "The seroepidemiology of herpes simplex virus type 1 and 2 in Europe". Sex Transm Infect 80 (3): 185–91. doi:10.1136/sti.2003.005850. PMC 1744847. PMID 15170000. Kjaer 2011 Holmes 2008

Lastige vraag Man 30 jr. Een maand 8 wratjes op penis. Virale soa’s: Genitale wratten Lastige vraag Man 30 jr. Een maand 8 wratjes op penis. Diagnose: condylomata acuminata Vraag patiënt: “Hoe ben ik besmet? Ik ben een jaar getrouwd en mijn vrouw heeft ze niet en ik heb geen ander contact gehad”. Wat is je antwoord?

Aandeel HPV-6 en aandeel HPV-11 in 351 patiënten met genitale wratten Virale soa’s: Genitale wratten Aandeel HPV-6 en aandeel HPV-11 in 351 patiënten met genitale wratten J Infect Dis. 2009 Mar 15;199(6):805-14. doi: 10.1086/597071. Natural history of genital warts: analysis of the placebo arm of 2 randomized phase III trials of a quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) vaccine. Garland SM1, Steben M, Sings HL, James M, Lu S, Railkar R, Barr E, Haupt RM, Joura EA.

Seroprevalentie HPV 6 en 11 Virale soa’s: Genitale wratten Seroprevalentie HPV 6 en 11 29%

Virale soa’s: Genitale wratten Cumulatieve incidentie van wratjes na incidente infectie met HPV 6 of 11

Nog meer lastige vragen Virale soa’s: Genitale wratten Nog meer lastige vragen Moet ik behandelen? Wat is doel van behandelen? Gaat ‘t vanzelf over? Overdracht te voorkomen?

Vraag aan de zaal: 50 % is genezen na: 0-3 maanden geel Virale soa’s: Genitale wratten Vraag aan de zaal: 50 % is genezen na: 0-3 maanden geel 4-6 maanden groen 7-12 maanden blauw Meer dan een jaar rood

Genezing van genitale wratten Virale soa’s: Genitale wratten Genezing van genitale wratten

Mediane tijd tot klaring Virale soa’s: Genitale wratten Klaring van het virus Mediane tijd tot klaring 90% geklaard HPV 6 6,1 12 HPV 11 6,2

Virale soa’s: Genitale wratten Behandelen om overdracht te voorkomen King K Holmes et al: STD ‘bible’ 4th edition Uit hoofdstuk in de SOA bijbel onder redactie van King K.Holmes 4th edition 2008

Condoom effect: maar matig Virale soa’s: Genitale wratten Condoom effect: maar matig

Natuurlijk beloop genitale wratten Virale soa’s: Genitale wratten Natuurlijk beloop genitale wratten Incubatie tijd: 3 weken – 2 jaar 30% krijgt wratjes bij infectie Mediane tijd van virus klaring: 6.1 maand Mediane tijd tot verdwijnen wrat: 4 maand Condoom: reductie maar niet waterdicht

Nieuw bevolkingsonderzoek cervixcarcinoom Nieuw BVO cervixcarcinoom Juli 2016 Nieuw bevolkingsonderzoek cervixcarcinoom

Wat wordt anders? Nieuw BVO cervixcarcinoom Primaire test wordt hrHPV-bepaling Cytologie bij HPV positief Zelf afnameset bij vrouwen die niet komen opdagen Uitnodiging met langere tussenpozen: 30-35-40 50-60 of 45-55-65 indien 5 jr eerder hrHPV Winst efficiency en effectiviteit Minder onderzoeken Meer opbrengst

Nu suboptimaal 30% doet niet mee. Nieuw BVO cervixcarcinoom Nu suboptimaal 30% doet niet mee. (jongere vrouwen, allochtonen, lagere sociaal economische klasse) 50% cases cervixca: geen uitstrijkje gehad

Toekomst BVO Kracht HPV-testen: Nieuw BVO cervixcarcinoom Toekomst BVO Kracht HPV-testen: Negatief voorspellende waarde zeer hoog Bij negatieve test: 10 jaar veilig

Discussie Bewijs van effect (clinical trials en system reviews) Nieuw BVO cervixcarcinoom Discussie Bewijs van effect (clinical trials en system reviews) Kosten-effectiviteit schatting gunstig Bij jonge vrouwen HPV test vaak positief -> onrust

Wat staat deze patiënte met primo-infectie te wachten? Virale soa’s: Herpes genitalis Herpes genitalis Wat staat deze patiënte met primo-infectie te wachten?

Hoe lang duurt episode? Virale soa’s: Herpes genitalis

Aandeel HSV 2 tov HSV 1 in Herpes genitalis in Europa Virale soa’s: Herpes genitalis Aandeel HSV 2 tov HSV 1 in Herpes genitalis in Europa 1970 1990 2015 80% 65% 50%

Beloop Herpes genitalis Virale soa’s: Herpes genitalis Beloop Herpes genitalis Het virus wordt latent na klinische symptomen Latent in sensibele ganglia sacrale gebied

Hoeveel recidieven per jaar krijgt mevrouw? Virale soa’s: Herpes genitalis Vraag aan de zaal: Hoeveel recidieven per jaar krijgt mevrouw? 0 - 1 geel 2 - 3 groen 4 -6 blauw > 6 rood

Recidief kans herpes genitalis Virale soa’s: Herpes genitalis Recidief kans herpes genitalis Mediane aantal recidieven per jaar mannen 5 vrouwen 4 Ann Intern Med. 1994 Dec 1;121(11):847-54. Recurrence rates in genital herpes after symptomatic first-episode infection. Benedetti J1, Corey L, Ashley R. Een prachtig onderzoek uit de jaren 90. In dat onderzoek was het aandeel van het virus type HSV2 hoog. Bekend is dat type HSV1 minder vaak recidieven geeft en iets minder heftig verloopt. De vraag is dus ook of deze cvijfers nog van toepassing zijn op onze patienten. Interessant om dat nog eens te onderzoeken. Het heeft invloed op wat wij zeggen tegen patienten.

Hoe behoed ik mijn man hiervoor? Virale soa’s: Herpes genitalis Hoe behoed ik mijn man hiervoor?

Herpes genitalis Heeft mijn partner het virus al? Virale soa’s: Herpes genitalis Herpes genitalis Heeft mijn partner het virus al? Heeft het zin condooms te gebruiken?

Herpes genitalis Patiënt meestal besmet door asymptomatische partner. Virale soa’s: Herpes genitalis Herpes genitalis Patiënt meestal besmet door asymptomatische partner. De partners van nieuwe cases: 1/3 heeft evidente herpes genitalis, 1/3 heeft waarschijnlijk HG en 1/3 heeft geen historie van HG

Herpes minder infectieus dan HPV Virale soa’s: Herpes genitalis Herpes minder infectieus dan HPV Transmissierate 3%-30% per jaar 50% besmet na 24 x contact Incubatietijd: 5 dagen - 2 weken

Virale soa’s: Herpes genitalis Dit plaatje liet ik tien jaar geleden nogal eens zien. Nu besef ik dat dit plaatje vooral voor herpes betekenis heeft. Want als we naar de volgende dia kijken: vooral de vrouw heeft er wat aan als ze nog niet besmet is. De man heeft er niets aan voor zichzelf. Immers zijn kans op oploen van een positieve vrouw wordt er niet door verminderd.

Condoom effectief? 75% reductie bij man naar vrouw Virale soa’s: Herpes genitalis Condoom effectief? 75% reductie bij man naar vrouw Geen reductie van vrouw naar man

H I V humaan immunodeficiëntie virus Rob Hermanussen Ik ga een en ander vertellen over hiv.

Met antiretrovirale behandeling Vrijwel normale levensverwachting haalbaar 96% kleinere kans op transmissie Hiv kan tegenwoordig succesvol behandeld worden.

Groot deel is onwetend van hiv infectie! Hoeveel procent heeft geen weet van zijn of haar hiv-infectie? Groen: minder dan 25% Rood: meer dan 25% Maar: een groot deel van de hiv-geinfecteerden in NL heeft geen weet van zijn of haar hiv infectie Hoeveel procent heeft geen weet van zijn of haar hiv-infectie? Groen: minder dan 25% Rood: meer dan 25% Met microfoon naar een stemmer

24 tot 34% heeft geen weet van zijn of haar HIV infectie Virale soa’s: HIV 24 tot 34% heeft geen weet van zijn of haar HIV infectie → Genereert 90% van de nieuwe infecties In Nederland heeft naar schatting 24 tot 34% van de hiv-geinfecteerden in geen weet van zijn of haar hiv-infectie. Dit deel veroorzaakt het overgrote deel van de nieuwe hiv infecties en is de motor achter de epidemie. Nederlands onderzoek liet bijvoorbeeld zien dat het kwart van de hiv-geinfecteerde mannen die seks hebben met mannen dat geen weet heeft van zijn infectie 90% van de nieuwe hiv-infecties genereert.

H I V humaan immunodeficiëntie virus Virale soa’s: HIV H I V humaan immunodeficiëntie virus 40% laat in zorg → Heeft 10 jaar kortere levensverwachting De mensen die geen weet hebben van hun infectie komen meestal laat in zorg en heeft daarmee een gemiddeld 10 jaar kortere levensverwachting. In Nederland komt de laatste jaren maar liefst 40% laat in zorg.

H I V humaan immunodeficiëntie virus Virale soa’s: HIV H I V humaan immunodeficiëntie virus Programma: Vroegopsporing Testen bij indicatoraandoeningen Screenen PEP en PrEP Interacties tussen cART en andere medicatie

Vroegopsporing 50 tot 70% ontwikkelt acute HIV infectie Virale soa’s: HIV Vroegopsporing 50 tot 70% ontwikkelt acute HIV infectie 60% daarvan gaat naar arts 2% daarvan HIV diagnostiek De eerste mogelijkheid mensen met hiv te vinden is vroegopsporing. 50–70% van de mensen die geinfecteerd raken met hiv ontwikkelen 3-6 weken na besmetting een acuut klinische beeld, een acute hiv infectie. Een groot deel van hen zoekt medische hulp. Bij slechts een klein deel wordt de diagnose acute hiv infectie gesteld. Naar schatting 60% van de mensen met een acute hiv infectie gaat naar de dokter, bij slechts 2% van hen wordt hiv diagnostiek verricht.

Acute HIV infectie: 80-90% Koorts 70-90% Moeheid Virale soa’s: HIV Acute HIV infectie: 80-90% Koorts 70-90% Moeheid 40-70% Lymfadenopathie 40-80% Huiduitslag Om acute hiv op te sporen moeten we het beeld kunnen herkennen. Een acute hiv infectie is een mononucleosis achtig ziektebeeld Dit beeld ontstaat als gevolg van een enorme vermenigvuldiging van hiv in het bloed en van de afweerreactie die hiervan het gevolg is. De symptomen van een acute hiv-infectie kunnen een tot meerdere weken aanhouden. De symptomen verdwijnen wanneer het lichaam een afweer tegen hiv heeft ontwikkeld, waarmee replicatie voor een groot deel onderdrukt wordt en de hiv-infectie een latente fase ingaat.. Meestal is er Koorts, vaak met nachtzweten Moeheid Hoofdpijn, keelpijn, pijn in spieren en gewrichten Lymfadenopathie Er kunnen maag-darm-klachten optreden, ulcera en soms opportunistische aandoeningen. Kenmerkend is de in 40 tot 80% van de gevallen optredende huiduitslag.

Virale soa’s: HIV De huiduitslag presenteert zich meestal als een niet-jeukend, niet-pijnlijk maculopapuleus exantheem, met plekjes van enkele milimeters doorsnede, meestal centraal gelokaliseerd.

1% van de mononucleosis-achtige beelden? Virale soa’s: HIV Acute HIV infectie: 1% van de mononucleosis-achtige beelden? meer in combinatie met huiduitslag meer bij risicogroepen: mannen die seks hebben met mannen afkomstig uit HIV-endemische gebieden Er zijn verschillende grote onderzoeken gedaan waarin werd gekeken hoevaak acute hiv infectie de oorzaak is van veel voorkomende klachten. Een Amerikaans onderzoek liet zien dat 1% van de mensen met virale klachten een acute hiv infectie bleek te hebben wanneer er ook 1 andere risicofactor bestaat Een procent of een half procent mag misschien laag klinken. Vergelijk deze getallen echter met de vindpercentages bij de bevolkingsonderzoeken op bijvoorbeeld cervixcarcinoom of coloncarcinoom en deze getallen komen weer in een ander licht te staan. Wanneer u in de spreekkamer een mononucleosis-achtig beeld ziet, zeker wanneer u ook een exantheem ziet, overweeg dan of uw patient risico op een hiv-infectie loopt,komt uw patient uit een bevolkingsgroep afkomstig uit een hiv-endemisch gebied, is het een man die seks heeft met mannen? Weet u dit van uw patient en vraag het zo nodig.

Bij een verdenking Acute HIV infectie: Virale soa’s: HIV Bij een verdenking Acute HIV infectie: → verwijs naar HIV-behandelaar of naar GGD Ga bij verdenking acute hiv-infectie niet zelf allerei tests doen maar verwijs hiervoor naar de hiv-behandelaar of naar de GGD De hiv-behandelaar of de GGD zal een viral load bepaling doen, ofwel een directe meting van hiv RNA in het bloed. Doe niet zelf een viral load bepaling, deze zijn vaak vals-positief, en ook negatieve testen geven aanleiding tot geprotocolleerd vervolgonderzoek.

Testen bij indicatoraandoeningen Virale soa’s: HIV Testen bij indicatoraandoeningen Eeen tweede mogelijkheid om hiv-infecties te vinden is door op hiv testen bij indicator aandoeningen Indicator aandoeningen zijn aandoeningen waarbij screening op hiv geïndiceerd is. Hiv komt bij deze aandoeningen relatief vaker voor. Bij indicatoraandoeningen dient een hiv test routinematig te worden aangeboden.

Indicatoraandoeningen Soa, hepatitis Cervix/anusdysplasie of –carcinoom Herpes zoster Onverklaarde chronische klachten gewichtsverlies, koorts, lymfadenopathie, chronische diarree, langer dan vier weken bestaande leuko-/trombocytopenie Aids-definiërende aandoeningen, TBC, recidiverende bacteriële huidinfectie, candidiasis

Biedt u wel eens pro-actief een HIV-test aan? Virale soa’s: HIV Screenen Biedt u wel eens pro-actief een HIV-test aan? JA groen NEE rood Eeen derde mogelijkheid om hiv-infecties te vinden is door mensen uit risicogroepen te screenen. Wie van u doet dit wel eens? Met microfoon naar een ja-stemmer! Bij wat voor een patient heeft u dit voor het laatst gedaan?

Screenen In 2014: 1076 nieuwe HIV-diagnoses: Virale soa’s: HIV 68% mannen die seks hebben met mannen 24% heteroseksueel contact, meestal afkomstig uit HIV-endemisch gebied 7% anders / onbekend Zoals al eerder gemeld is in Nederland de hiv epidemie een geconcentreerde epidemie. In 2014 1076 nieuwe hiv-diagnoses 68% van de nieuwe diagnoses werd gesteld bij mannen die seks hebben met mannen 24% van de diagnoses werd gesteld bij mensen met heteroseksuele contacten, meestal zijn deze mensen afkomstig uit hiv-endemisch gebied, zoals Afrika ten zuiden van de Sahara of het Caraibisch gebied. Bij 7% was er een andere of onbekende transmissieroute

Screenen Virale soa’s: HIV Mannen die seks hebben met mannen Mensen met veel wisselende contacten Prostituees Mensen afkomstig uit endemische gebieden Partners van mensen in deze groepen (In grootstedelijke gebieden?) De NHG Standaard het Soa consult uit 2013 adviseert om pro-actief op hiv te testen bij Mannen die seks hebben met mannen Mensen met veel wisselende contacten Prostitués en klanten van prostituees Partners van mensen in deze groepen Mensen afkomstig uit hiv-endemische gebieden Onderzoek in Engeland liet zien dat het ook kosteneffectief is om pro-actief te testen ook mensen in grootstedelijke gebieden ofwel in gebieden met een grotere achtergrondprevalentie.

PEP Post Exposure Profylaxe → cART binnen 72 uur Virale soa’s: HIV Bij PEP wordt na een hoog risico incident gedurende 1 maand combinatie anti-retrovirale therapie gegeven. Over het algemeen wordt PEP gegeven wanneer de kans op overdracht van hiv groter wordt geacht dan 1 op 1000. In praktijk is dit alleen bij receptief contact met iemand uit een groep waarin hiv endemisch is. PEP wordt gegeven op de eerste hulp of bij de GGD. De beslissing wel of niet met PEP te starten wordt mede genomen op grond van de viral load en behandelhistorie van de partner, stuur deze zo mogelijk mee naar eerste hulp of GGD. PEP lijkt zeer effectief, het lijkt de kans op daadwerkelijke infectie flink te verkleinen. Het is het meest effectief wanneer er snel mee wordt begonnen (in het uiterste geval 72 uur na het risicocontact) en de medicatie dagelijks op een vast tijdstip wordt ingenomen.

PrEP Pre-exposure profylaxe → Twee antiretrivirale middelen Virale soa’s: HIV PrEP Pre-exposure profylaxe → Twee antiretrivirale middelen (emtricitabine/tenofovir ofwel Truvada) Alleen in studie-verband, dagelijkse inname versus de disco-dosering PrEP staat voor pre-exposure profylax. PrEP wordt in NL alleen nog maar gegeven in studieverband als een secondbest preventie-strategie, dus naast het gebruik van condooms, aan mannen die seks hebben met mannen. Op dit moment wordt bestudeerd wat de meest effectieve vorm is van PrEP, dagelijkse inname of inname rondom hoog risico seks, ook wel de disco-dosering genoemd. PrE wordt in NL op dit moment gegeven als de combinatie emtricitabine met tenofovir (ook wel Truvada). Op dit moment kost dagelijkse inname van Truvada 600 Euro per maand, dit zou in principe door de gebruiker zelf betaald moeten worden. Toekomstige generieke medicatie zou vele malen goedkoper kunnen zijn, op dit moment kost het generieke equivalent van truvada in Afrika slechts 9 Euro per maand. Onderzoek liet zien dat PrEP het risico op overdracht van hiv met 92 tot 98 procent kan verlagen. Truvada geeft bij ongeveer 2% van de gebruikers bijwerkingen zoals misselijkheid, verder wordt vaak een verhoging van het creatinine gezien. Er is nog maar weinig bekend over de lange termijn bijwerkingen van PrEP. PrEP is niet bedoeld als vervanging voor condoomgebruik, maar als een aanvulling daarop. Voor mensen die een hoog risico lopen op hiv-infectie en moeite hebben om consequent en correct een condoom te gebruiken, biedt PrEP extra bescherming.

Interacties tussen cART en andere medicatie Virale soa’s: HIV Interacties tussen cART en andere medicatie Wie ziet wel eens mensen die HIV-medicatie gebruiken op zijn of haar spreekuur? JA groen NEE rood Tot slot wil ik het nog hebben over de interacties tussen antiretrovirale medicatie en andere medicijnen Wie heeft het afgelopen jaar medicatie voorgeschreven aan iemand die hiv-medicatie gebruikt? Groen: Ja Rood: Nee Met microfoon naar een ja-stemmer! Welk middel schreef u voor? Heeft u gecontroleerd of dit middel kon worden voorgeschreven? Hoe heeft u dit gedaan?

Interacties tussen cART en andere medicatie Virale soa’s: HIV Interacties tussen cART en andere medicatie Er zijn veel interacties beschrijven bij cART, bijvoorbeeld in combinatie met Statines Benzodiazepines SSRI's Er zijn veel interacties beschrijven bij cART, bijvoorbeeld in combinatie met Statines Benzodiazepines SSRI's

Interacties tussen cART en andere medicatie Virale soa’s: HIV Interacties tussen cART en andere medicatie In mijn ervaring zijn de interactie-waarschuwingen die vanuit het his worden gegeven bij gebruikers van hiv-medicatie niet altijd bruikbaar. Zelf maak ik veel gebruik van een website van de Universiteit van Liverpool. In deze site kan de hivmedicatie generiek of als specialitee worden ingevoerd, samen met het middel dat ik wil voorschrijven. De website komt vervolgens met een duidelijk advies: Wel of juist niet voorschrijven, en soms volgen er adviezen om de dosis aan te passen of om een spiegelbepaling te doen. Bij vragen kunt u ook altijd contact opnemen met de hiv-behandelaar van uw patient of vragen of uw apotheker wil uitzoeken of een middel voorgeschreven kan worden.

Dank u wel voor uw aandacht!