Darmletsels bij Gynaecologische Chirurgie wanneer een chirurg roepen? D’Hoore MD PhD, F. Penninckx MD PhD Abdominale Heelkunde UZ Gasthuisberg Leuven

Access - trauma open laparoscopie Laparoscopie Laparotomie re-laparotomy : start incisie buiten voorgaandelijk litteken open laparoscopie

modified Lloyd Davies positie beperkte interne rotatie

wondprotektor

dundarm letsels sero-musculair : dwars sluiten Vicryl 3-0 Monocryl 3-0 full-thickness : dwars sluiten (extramucosaal) cave: mesenteriele letsels Segmentaire Resectie

Cave : voldoende lengte van dundarm vrijmaken : adhesiolyse

Letsels in het kleine bekken recto-sigmoidaal Rectum = Sigmoid Darmvoorbereiding ? Sigmoid vaak diverticulair overweeg segmentaire resectie -Rectum : dwars overhechtbaar

omentoplastie gesteeld op -gastro epiploica dextra sinistra enkel bij naburige sutuurlijnen (vb. rectum en sigmoid)

Sigmoidresecte Adequate mobilisatie Anastomose op het rectum !!! Double stapled techniek

Discoid vs Segmental resection Size of the nodule Location of the lesion Rectum > Sigmoid Anterior Importance of radicality (debated)

Anterior rectal wall excision using circular stapler 30 patients nodule < 2 cm < 1/3 total circumference of the rectum Morbidity 14% - false lumen (1) - bleeding at staple line (1) - RV-fistula (1) - pelvic sepsis (1) Woods RJ et al. ANZ J Surg 2003; 73: 647-648

morbidity related to bowel resection 4 / 101 overall temporary stoma rate 4% - 2 surgical reinterventions - 1 Hartmann - 1 Laparoscopic drainage - 2 conservative treatment infected haematoma

Rectum resectie Vaak (altijd) mobilisatie milthoek noodzakelijk Type anastomose - double stapled - manueel Type reconstructie - Side to End - colon pouch Beschermend stoma ?

Intersphincteric Mucosal sleeve Low stapled Manual IAS

mobilization of the left colon for reconstruction

Colonic reservoir : Colon – J pouch Parc R. et al. Br J Surg 1986; 73: 139-141 Lazorthes F.et al. Br J Surg 1986: 73: 133-138

Role of diverting stoma

Wanneer zeker een beschermend stoma ‘last chance’ chirurgie ASA III patienten Concomitante ureter letsels Lage naden?

Anastomotic leak : a ‘silent’ killer “ doctors are just the same as lawyers; the only difference is that lawyers merely rob you, Whereas doctors rob you and kill you,too” Anton Checkov Vroegtijdige detectie is levensreddend

Treatment : general rules “The last man to see the necessity for re-operation is the man who performed the operation” Mark M. Ravitch Faecal peritonitis 1. fluid resuscitation 2. source control ~ mortality 3. planned/’on demand’ relook laparotomy 4. Velcro (avoid Intraabdominal Compartment S)

‘pre-clinical’ diagnosis : value of serial CRP measurements Day 2 3 4 Early and prolonged elevated CRP is a strong predictor Mathiessen P; et al. Colorectal Dis 2007

Radiologie bij vermoeden lek Contrast lavement CT met rectaal contrast

Conservative R/ Reoperative Surgery

Moeilijke situaties extensieve adhesies cave : laparoscopische adhesiolyse bestraalde dundarm

Anastomose lek Peritonitis :dringende relaparotomie - source controle : HARTMANN - cave abdominal copartment syndroom Abces : drainage (percutaan,..) Fistel : ‘afkoelen’

Turnbull-Cutait abdominoperineal pull-through Turnbull RB Jr, Cuthbertson A. Cleve Clin Q 1961 Cutait DE,et al. Dis Colon Rectum 1985 Remzi FH et al. Br J Surg 2009; 96: 424-429

delayed colo-anal

Samenwerken Voorbereiding (darm, positionering, access) Informed consent (darmresectie, tijdelijk stoma) Postoperatieve waakzaamheid Roep steeds een chirurg bij relaparotomie