Welke myomen verwijderen bij kinderwens? Steven Weyers°,&, Jan Bosteels*,&, Petra De Sutter° en Jan Gerris°§ °Vrouwenkliniek UZ Gent *Imelda ziekenhuis Bonheiden &VWAG, Bijzondere Interesse Groep Gynaecologische Endoscopie §VWRG

Achtergrond (Monoclonale) benigne tumoren van de uterus (0.1% sarcomateuze ontaarding) Worden klinisch vastgesteld bij 25% van alle vrouwen1 Uit histologische studies blijken ze echter bij 77% van de vrouwen voor te komen2 Komen vaker voor bij vrouwen met subfertiliteit Symptomatologie: bloedingsstoornissen, pelviene druk/pijn, reproductieve disfunctie Buttram VC Jr, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril 1981; 36: 433–45. 2. Cramer SF, Patel A. The frequency of uterine leiomyomas. Am J Clin Pathol 1990; 94: 435–38.

Doel presentatie I. Evidence geven rond de invloed van de aanwezigheid van myomen op de reproductieve functie II. Evidence geven rond de invloed van myomectomie op de reproductieve functie III. Richtlijnen formuleren rond het verwijderen van myomen bij Vrouwen met subfertiliteit Vrouwen met toekomstige kinderwens en toevallige vondst

Localisatie van myomen Stewart EA. Uterine Fibroids. The Lancet 2001; 357:293-298.

DD ovariumtumor

Multipele myomatose “knollentuin”” Parelwit hard myoomparenchym

Deel I. Invloed myomen op reproductieve functie: Verschillende hypotheses rond pathogenese, wellicht multicausaal: Invloed op sperma migratie, ovum transport en implantatie door1,2: Druk op / blokkering van tubaire ostia³ Chronische inflammatie van het endometrium² Abnormale vascularisatie van het endometrium/myometrium4 Toegenomen uteriene contractiliteit² Lokale endocriene en inflammatoire invloeden 1. Somigliania E et al. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence. Hum Reprod Update 2007;13:465-473 2. Richards PA, Richards PD, Tiltman AJ. The ultrastructure of fibromyomatous myometrium and its relationship to infertility. Hum Reprod Update 1998;4:520–525 3. Oliveira FG et al. Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 2004;81:582–587. 4. Ng EH, Ho PC. Doppler ultrasound examination of uterine arteries on the day of oocyte retrieval in patients with uterine fibroids undergoing IVF. Hum Reprod 2002;17:765–770.

Invloed myomen op reproductieve functie: alle locaties samen Verwacht: lagere zwangerschapskans, meer abortussen Evidence: Significant lagere Pregnancy Rate (PR), Implantation Rate (IR), Life Birth Rate (LBR) en hogere Abortion Rate (AR) Geen verschil in Preterm Delivery Rate (PDR) Pritts EA et al. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence.Fertil Steril 2009; 91:1215-1223.

Invloed myomen op reproductieve functie: intracavitaire distorsie Verwacht: meer uitgesproken invloed op PR, …. Evidence: Significant lagere PR, IR, LBR en hogere AR Geen studies over PDR Pritts EA et al. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence.Fertil Steril 2009; 91:1215-1223.

Invloed myomen op reproductieve functie: geen intracavitaire distorsie (IM én SS) Verwacht: geen/weinig negatieve invloed op PR, …. Evidence: Geen verschil in PR Toch significant lagere IR, LBR en hogere AR Geen verschil in PDR (2 studies) Pritts EA et al. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence.Fertil Steril 2009; 91:1215-1223.

Invloed myomen op reproductieve functie: SS Verwacht: geen/weinig effect op PR, …. Evidence: Geen enkel effect op PR, IR, LBR, AR en PDR! Pritts EA et al. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence.Fertil Steril 2009; 91:1215-1223.

Invloed myomen op reproductieve functie: IM zonder intracavitaire distorsie (alle studies) Verwacht: geen/weinig effect op PR, …. Evidence: Toch significant lagere PR, IR, LBR en hogere AR Geen verschil in PDR Pritts EA et al. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence.Fertil Steril 2009; 91:1215-1223.

Invloed myomen op reproductieve functie: IM zonder intracavitaire distorsie (prospectieve studies) Verwacht: weinig/geen invloed op PR, …. Evidence: Toch significant lagere IR, LBR en hogere AR Geen verschil in PR Geen studies over PDR Pritts EA et al. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence.Fertil Steril 2009; 91:1215-1223.

Invloed myomen op reproductieve functie: IM zonder intracavitaire distorsie (hysteroscopie gebeurd) Verwacht: weinig/geen invloed op PR, …. Evidence: Significant lagere IR Geen verschil in PR, LBR, AR en PDR Pritts EA et al. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence.Fertil Steril 2009; 91:1215-1223.

Deel II. Invloed myomectomie op reproduc-tieve functie: SM (controles: myoma in situ) Verwacht: betere resultaten na myomectomie Inderdaad significant hogere PR Geen verschil LBR en AR (beide slechts één studie, net gemiste significantie wat betreft LBR!) Geen studies over IR en PDR Pritts EA et al. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence.Fertil Steril 2009; 91:1215-1223.

Invloed myomectomie op reproductieve functie: SM (controles: geen myoma) Verwacht: evenwaardige resultaten na myomectomie Inderdaad even goede resultaten qua PR, IR, LBR én AR Geen studies over PDR Pritts EA et al. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence.Fertil Steril 2009; 91:1215-1223.

Invloed myomectomie op reproductieve functie: IM (controles: myoma in situ) Verwacht: ? (afhankelijk van al dan niet distorsie bij hysteroscopie) Geen verschil in PR, LBR en AR (wel pos trends) Geen studies over IR en PDR Pritts EA et al. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence.Fertil Steril 2009; 91:1215-1223.

Deel III. Richtlijnen aangaande verwijderen myomen bij vrouwen met subfertiliteit (1) Subserosale myomen: enkel verwijderen indien symptomatisch Submucosale (=intracavitaire) myomen (graad 0 en 1): ≤4 cm: hysteroscopische resectie (eventueel in meerdere tijden!) >4 cm: eventueel voorbehandelen GnRH-analogen en vervolgens hysteroscopische resectie (cave klievingsvlak) Quid embolisatie? Mi niet gebruiken bij pte met subfertiliteit

Richtlijnen aangaande verwijderen myomen bij vrouwen met subfertiliteit (2) Intramurale myomen: voer hysteroscopie (en/of hydrosonografie) uit bij de minste twijfel omtrent submucosale component en/of distorsie caviteit Indien aanwezig: overweeg myomectomie, zeker indien myoom > 3 cm pte reeds gefaalde pogingen Techniek myomectomie: indien belangrijke intracavitaire component (20<50%) en myoom <3 cm: hysteroscopisch (eventueel in twee tijden, indien tot subserosaal laatste stuk stomp uitpellen) Indien beperkte/geen intracavitaire component: open/laparoscopisch Indien afwezig: geen myomectomie

Richtlijnen aangaande verwijderen myomen bij toevallige vondst en toekomstige kinderwens Subserosale myomen: enkel verwijderen indien symptomatisch Intramurale myomen zonder evidente (op echo) intracavitaire component: idem Submucosale (=intracavitaire) myomen (graad 0 en 1): ≤4 cm: hysteroscopische resectie (eventueel in meerdere tijden) >4 cm: eventueel voorbehandelen GnRH-analogen en vervolgens hysteroscopische resectie (cave klievingsvlak) Quid embolisatie? Mi niet gebruiken bij pte met onvervulde kinderwens